Os autores informam não haver conflito de interesse.
CONSOLIDATION OF FRACTURES IN MEDICAL EXPERT PRACTICE
Jonas Aparecido Borracini (1)
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1531-5235
Viviam Paula Lucianelli Spina (1)
Lattes: http://lattes.cnpq.br/8042791240784011 – ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9196-3061
Lucas Pedroso Fernandes Ferreira Leal (1)
Lattes: http://lattes.cnpq.br/4910203611295452 – ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8500-9180
Elcio Rodrigues da Silva (1)
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1847-1009
Fabio Tadeu Panza (1)
Lattes: http://lattes.cnpq.br/5528930004210470 – ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7841-7461
(1) Instituto de Medicina Social e Criminologia do Estado de São Paulo (IMESC). (Autor Principal)
E-mail: j.borracini@me.com
RESUMO
Considerando que em todas áreas da prática pericial médica, seja ela indenizatória, previdenciária, securitária, administrativa, penal ou trabalhista, em muitos casos há dano corporal traumático com fratura no indivíduo periciado. Nessa ótica, é de grande interesse médico-legal que todo perito deva conhecer os tipos de consolidação óssea, tratamentos empregados, fatores que influenciam na consolidação e suas complicações. Nesse estudo, realizamos um levantamento bibliográfico sobre o tema para habilitar o perito não especialista em Ortopedia nesses conceitos. Discorremos sobre os tipos de consolidação óssea – podendo esta ser primária ou secundária -, os métodos de estabilização da fratura – relativa ou absoluta -, os fatores que interferem na consolidação óssea e uma das principais complicações, a pseudoartrose. O objetivo deste artigo é permitir que o médico perito consiga identificar o momento da consolidação da fratura ou a ausência desta, a fim de melhor auxiliar a justiça dentro do seu ofício pericial.
Palavras-chaves: consolidação óssea, fratura, perícia médica, pseudoartrose.
ABSTRACT
Considering that in all areas of medical expert practice, be it indemnification, social security, security, administrative, criminal or labor, in many cases evaluated subjects present traumatic body injury with fracture. From this perspective it is of great medical-legal interest that every expert should know the types of bone consolidation, treatments employed, factors that influence the consolidation and its complications. In this study, we carried out a literature survey on the subject to introduce non-expert in Orthopedics to these concepts. We discuss the types of bone healing, which may be primary or secondary, methods of fracture stabilization- relative or absolute-, factors that interfere in bone consolidation and one of the main complications, pseudoarthrosis. The goal of this study is to enable experts to identify the moment of consolidation of the fracture or the absence of it, in order to better assist justice within its expert practice.
Keywords: bone consolidation, fracture, medical expertise, pseudoarthrosis
1. INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, a especialidade de Ortopedia e Traumatologia fez grandes avanços em materia médica, principalmente na maior compreensão dos mecanismos envolvidos nas lesões ortopédicas, e, com isso, a comunidade científica buscou desenvolver técnicas e materiais de síntese que pudessem trazer maior benefício aos pacientes. No meio pericial, as lesões de natureza ortopédica são muito comuns em demandas securitárias, indenizatórias, previdenciárias, penais, administrativas e trabalhistas. Portanto, o perito médico não especialista em Ortopedia deve dispor de conhecimentos fundamentais, no que tange a consolidação das fraturas e suas complicações, para que assim possa melhor definir a data da cura ou da consolidação médico-legal, avaliar possíveis complicações e também melhor apurar os diversos parâmetros do dano corporal pós-traumático, sejam eles temporários ou permanentes.
2. MATERIAL E MÉTODOS
Realizada pesquisa nas bases de dados PUBMED (National Center for Biotechnology Information, National Library of Medicine, National Institutes of Health) e SCIELO (Scientific Eletronic Library Online), através dos endereços eletrônicos da internet: http://www.pubmed.org ehttp://www.scielo.br, de forma não sistemática, e consulta de livros-texto de Ortopedia e Traumatologia, Medicina Legal e de Avaliação da Dano Corporal Pós-Traumático. Com ênfase no estudo da consolidação óssea, seus tipos, técnicas de tratamento envolvidas e possíveis complicações, com destaque pericial.
3. DISCUSSÃO
A partir de um evento traumático que determinou lesões corporais num indivíduo, tem-se a evolução, decorrido o período de danos temporários, para a cura ou para a consolidação médico-legal. Na cura, admite-se restitutio ad integrum, ou seja, há o restabelecimento do estado anterior da pessoa ao trauma. Na consolidação médico-legal, as lesões evoluíram para um quadro sequelar, caracterizando dano permanente (1).
É preciso que se diferenciem os termos Consolidação Óssea de Consolidação Médico-Legal, vez que os conceitos são distintos. A Consolidação Médico-Legal é o momento em que a lesão se encontra estabilizada, representando um prejuízo definitivo, uma vez finalizado o tratamento, não apresentando melhora apreciável após qualquer intervenção e esgotadas as opções terapêuticas dentro da doutrina médica (1). Por sua vez, a Consolidação Óssea trata, exclusivamente, do momento em que o processo fisiológico de restauração óssea se completou (1), não implicando na existência de sequela.
3.1 CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA
O tempo de consolidação das fraturas consiste no período em que a estrutura óssea leva para formação do calo duro, estando envolvidos processos biológicos que levarão à reparação óssea. Apresenta as seguintes fases: hematoma, fase inflamatória, calo mole (fibrosa), calo duro (ossificação) e remodelação óssea (2). A consolidação óssea pode ser primária/endocondral ou secundária/ intermembranosa (2,3).
3.1.1 Tipos de consolidação óssea
3.1.1.1 Consolidação Primária:
Também chamada de Endocondral, ocorre no osso tipo esponjoso, peculiar a alguns ossos ou na região metafisária dos ossos longos. Neste tipo de consolidação, não há formação de calo ósseo. Para que ocorra no osso do tipo cortical, necessita que o método utilizado para estabilização óssea não permita mobilidade no foco de fratura (estabilidade absoluta) (2,3).
3.1.1.2 Consolidação Secundária:
Recebe também a denominação de Intermembranosa, acontece, exclusivamente, no osso cortical. Neste tipo de consolidação sempre há formação de calo ósseo. Necessita que o método utilizado para estabilização óssea permita mobilidade no foco de fratura (estabilidade relativa) (2,3).
3.2 FATORES QUE INTERFEREM NO TEMPO DE CONSOLIDAÇÃO DAS FRATURAS
3.2.1 Estabilidade do foco da fratura
A estabilidade do foco fraturário é de fundamental importância na consolidação óssea, haja vista que as fases da consolidação não permitem deformação acima de valores aceitáveis para cada fase. É o principal dos fatores que interferem no tempo da consolidação óssea. A mobilidade no foco de fratura determinará, dependendo do osso envolvido, o tipo de consolidação óssea. Existem dois tipos de estabilização óssea, absoluta e relativa (4,5).
A estabilização absoluta é obrigatoriamente cirúrgica, não permite mobilidade no foco de fratura, portanto não haverá formação de calo ósseo (4,5).
Figura 1. Fratura Transtrocanteriana com componente subtrocantérico.
Figura 2. Osteossíntese com placa longa utilizando estabilização absoluta.
Fonte: Hu, 2012 (6).
Nas figuras 1 e 2 acima, após 16 meses a fratura encontra-se consolidada clinicamente, e não é possível visualizar calo ósseo, pois o método empregado não permite mobilidade no foco de fratura (estabilidade absoluta).
Figura 3. Fratura do fêmur distal com parafusos utilizando estabilização absoluta.
Fonte: Gomes, 2012 (7).v
Na figura 3 também não é possível visualizar calo ósseo, devido à fratura estar na região metafisária, e ainda por ter sido utilizado fixação da fratura com conceitos de estabilização absoluta.
Na estabilização relativa, quer seja no tratamento conservador ou no cirúrgico, permite-se certo grau de mobilidade no foco de fratura, e logo haverá formação de calo ósseo (4,5).
Figura 4. Fratura diafisária do fêmur com haste intramedular flexível utilizando estabilização relativa.
Fonte: Reckers (8).
Na figura 4 o método utilizado de síntese permite mobilidade no foco de fratura, portanto houve formação de calo ósseo.
Figura 5. Localização da fratura e tipos de estabilização.v
Na figura 5 constam tipos diferentes de fratura quanto a sua localização e estabilização:
a: Fratura na região metafisária do osso, portanto não fará calo ósseo; utilizada estabilidade absoluta, osteossíntese com parafuso, não haverá formação de calo ósseo, tendo-se consolidação primária.
b: Fratura na região diafisária do osso; utilizada estabilidade absoluta, osteossíntese com placa e parafuso, também não permitirá formação de calo ósseo e haverá consolidação primária.
c: Fratura na região diafisária do osso, utilizada estabilidade relativa, uso de haste intramedular, que permite certa mobilidade no foco de fratura; haverá formação de calo ósseo e haverá consolidação secundária.
O tratamento conservador, através de aparelhos gessado ou algum tipo de órtese, é considerado estabilização relativa com consequente formação de calo ósseo (9). Vale dizer que, nos casos que não há calo ósseo, a consolidação deve ser avaliada clinicamente.
A indicação do tratamento cirúrgico é determinada pela peculiaridade de cada osso e por aspectos da fratura como a sua localização, epifisária / metafisária / diafisária, intra-articular / extra-articular, tipo, simples / complexa, fechada / aberta, com ou sem desvio, entre outros parâmetros. Visa evitar complicações como consolidação viciosa, infecção e artrose precoce. Temos como exemplo a indicação do tratamento cirúrgico na fratura exposta, para se evitar complicações infecciosas; nas fraturas não redutíveis, para prevenir a consolidação viciosa; nas fraturas múltiplas, para controle de danos (damage control), e nas fraturas articulares, para se evitar a artrose precoce.
O tipo de tratamento, seja ele conservador ou cirúrgico, não interfere no tempo de consolidação das fraturas, pois o processo biológico acontece na mesma velocidade em ambas as situações.
Na tabela 1, consta resumidamente os tipos de consolidação óssea, conforme o tipo de osso, localização da fratura, tratamento empregado com tipo de estabilidade e a presença ou ausência de calo ósseo.v
Tabela 1. Resumo Consolidação óssea.
| Tipo de Osso | Localização | Tipo de Estabilidade | Calo ósseo | |
| Consolidação Primária | Ossos Esponjoso | Metafisária | Independe | Ausente |
| Consolidação Primária | Osso Cortical | Diafisária | Absoluta Obrigatória | Ausente |
| Consolidação Secundária | Osso Cortical | Diafisária | Relativa | Presente |
3.2.2 Vascularização
Fatores intrínsecos e extrínsecos, que de certa forma possam alterar a vascularização sistêmica ou local, podem alterar significativamente a viabilidade e consequentemente o tempo de consolidação óssea (3, 9).
Os casos de fraturas expostas, em que há grande comprometimento de partes moles, são exemplos bastante claros da diminuição da vascularização local, com propensão a retardo na consolidação (3). Nas crianças, onde o periósteo é bastante vascularizado, este tempo é reduzido, inclusive com formação de calo ósseo precoce e exuberante.
3.2.3 Idade
A idade é um fator que interfere, quer seja de maneira positiva ou negativa, na consolidação óssea. Nos casos dos idosos, muitas vezes há uma lentificação do metabolismo, bem como déficit de algumas substâncias essenciais e menor solicitação mecânica, aumentando assim o tempo para a consolidação da fratura. Já nos casos das crianças, o inverso é verdadeiro, espera-se um tempo de consolidação menor do que o estimado para os adultos (3).
3.2.4 Qualidade óssea
A qualidade do osso é um fator que também tem influência na consolidação óssea. Algumas doenças como osteoporose, osteodistrofia renal, entre outras; o uso de medicações, bisfosfonados, calcitonina, corticóides; hábitos como o tabagismo ou o sedentarismo, podem agir alterando o tempo de consolidação, favorecendo-o ou dificultando-o (3).
Tabela 2. Tempo de consolidação das fraturas comuns de coluna vertebral e de extremidades.
Fonte: Clohisy, 2009 (10).
| Sítio da fratura | Adulto (em semanas) | Crianças (em semanas) |
| Fêmur | ||
| Intracapsular | 24 | 16 |
| Transtrocantérica | 10 a 12 | 6 |
| Diafisária | 18 | 8 a 10 |
| Supracondilar | 12 a 15 | 6 a 8 |
| Tíbia | ||
| Proximal | 8 a 10 | 6 |
| Diafisária | 14 a 20 | 8 a 10 |
| Maléolo | 6 | 6 |
| Calcâneo | 12 a 16 | 10 |
| Metatarso | 6 | 6 |
| Falange | 3 a 5 | 3 |
| Úmero | ||
| Supracondilar | 8 | 6 |
| Médio-diafisária | 8 a 12 | 6 |
| Proximal (impactado) | 3 | 3 |
| Proximal (deslocado) | 6 a 8 | 6 |
| Rádio e Ulna | 10 a 12 | 6 a 8 |
| Escafóide | 10 ou mais | raro |
| Carpo | 6 | raro |
| Metacarpo | 6 | 6 |
| Clavícula | 6 a 10 | 4 |
| Pelve | 6 | 4 |
| Vértebra | 16 | 16v |
Na tabela 2 consta o tempo médio de consolidação das principais fraturas, podendo variar em situações especiais, que o perito deve considerar. Note-se que a tabela não faz referência ao tratamento adotado, se cirúrgico ou conservador, haja vista como explanado anteriormente, o tipo de tratamento, seja ele conservador ou cirúrgico, não interfere no tempo final de consolidação.
3.3 COMPLICAÇÕES NA CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA
São complicações de maior interesse no âmbito pericial o retardo de consolidação e a pseudoartrose.
O retardo de consolidação é definido como um atraso no tempo médio de consolidação óssea, porém existe uma evolução do processo de consolidação em radiografias seriadas. Apresenta evolução benigna, cursando, normalmente, com consolidação óssea, podendo evoluir para cura ou sequela (11).
A pseudoartrose é definida como a ausência de consolidação óssea no tempo médio estimado para consolidação. Nesta situação, não se observa evolução do processo de consolidação em radiografias seriadas, bem como existem sinais clínicos e radiográficos típicos (11).
3.3.1 Pseudoartrose
São sinais clínicos de pseudoartrose a ausência de dor (difícil mensuração nos casos periciais) e a mobilidade no foco de fratura. São sinais radiográficos a ausência de formação de calo ósseo ou calo ósseo exuberante (pseudoartrose hipertrófica), bordas dos fragmentos arredondadas e perda óssea.
As pseudoartroses podem ser didaticamente dividas em dois grupos quanto à sua etiologia: vascular e avascular.
Figura 6. Classificação de Weber para pseudoartrose
A. Hipertrófica (pata de elefante). B. Normotrófica (pata de cavalo). C. Hipotrófica. D. Cunha de torçao. E. Multifragmentada. F. Falha óssea. G. Atrófica.
Fonte: Ruedi, 2002 (5).
3.3.1.1 Pseudoartrose Vascular
No caso das pseudoartroses vasculares, a etiologia, de modo geral, guarda relação com a falta da estabilidade mecânica no foco de fratura, e não com deficiência de suprimento sanguíneo (10). Neste caso, sempre há formação de calo ósseo, em maior ou menor grau. Podem ainda ser subdivididas em: hipertrófica (Pata de Elefante), normotrófica (Pata de Cavalo) e hipotrófica (10,11).
Figura 7. Pseudoartrose hipertrófica.
Figura 8. Pseudoartrose hipotrófica.
Fonte: Cristante, 2015 (13).
Figura 9: Pseudoartrose em fratura da tíbia com estabilidade relativa (fixador externo).
Figura 10: Pseudoartrose em fratura da tíbia com estabilidade relativa (haste Intramedular).
Fonte: Keating, 1997 (14).
3.3.1.2 Pseudoartrose Avascular
Nos casos das pseudoartrose avasculares, tem-se o oposto das vasculares, ou seja, não há relação com a falta da estabilidade mecânica do foco fraturário, mas sim com aspectos biológicos (10,11,12). Não há formação de calo ósseo. Podem ser subdivididas em cunha de torção, multifragmentada, falha óssea e atrófica.
Nas figuras 9 e 10, mostram-se casos de pseudoartrose atrófica, com ausência de união dos fragmentos e calo ósseo.
4. CONCLUSÃO
O conhecimento de conceitos de consolidação óssea, de técnicas empregadas para fixação e de uma de suas principais complicações (a pseudoartrose), possibilita que o perito médico tenha o embasamento técnico necessário para determinar se o periciado se encontra em decurso de tratamento ou apresenta uma complicação, bem como permite que se definam a data de consolidação da fratura e o momento da cura ou da consolidação médico-legal, o que, em última análise, facilita o entendimento da matéria técnica discutida pela autoridade requisitante.
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