Artigo de Revisão

AVALIAÇÃO PERICIAL NOS DANOS ASSOCIADOS AOS CUIDADOS DE SAÚDE: “ERRO MÉDICO”

Como citar: Spina VPL, Silva ER, Leal LPFF, Borracini JA, Panza FT. Avaliação pericial nos danos associados aos cuidados de saúde: erro médico. Legal Pericia Med. 2019; 4(3).

https://dx.doi.org/10.47005/040303

Recebido em 21/08/2019
Aceito em 26/08/2019

Os autores informam não haver conflito de interesse.

EXPERT EVALUATION IN HEALTH CARE DAMAGES: “MEDICAL ERROR”

Viviam Paula Lucianelli Spina (1,2)

Lattes: http://lattes.cnpq.br/8042791240784011 – ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9196-3061

Élcio Rodrigues da Silva (1,2)

Lucas Pedroso Fernandes Ferreira Leal (2)

Lattes: http://lattes.cnpq.br/4910203611295452 – ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6489-2931

Jonas Aparecido Borracini (1,2)

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1531-5235

Fabio Tadeu Panza (2)

Lattes: http://lattes.cnpq.br/5528930004210470 – ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7841-7461

(1) Juizado Especial Federal de São Paulo (JEF-SP), São Paulo-SP. (Autor Principal)

(2) Instituto de Medicina Social e de Criminologia do Estado de São Paulo (IMESC), São Paulo-SP. (Autor Principal)

e-mail: viviamspina@hotmail.com

RESUMO

Os danos associados aos cuidados de saúde, comumente conhecidos como “erro médico”, são objeto de preocupação e estudo na esfera mundial, sendo identificados desde o aumento da permanência hospitalar, a ocorrência de danos temporários ou permanentes, podendo até chegar ao desfecho fatal do paciente. Incrementam os custos relacionados à assistência e motivam apurações administrativas, ético-disciplinares e demandas judiciais por responsabilidade civil e penal. A presente análise tem como objetivos uniformizar os conceitos  e método utilizados na avaliação pericial, definindo parâmetros de apreciação, em uma perspectiva multiprofissional e sistêmica. Fez-se uma pesquisa, não sistemática, de artigos científicos em banco de dados da PubMed, de 2000 a 2019, livros-textos de medicina, diretrizes internacionais e normativas legais nacionais referente à segurança do paciente e aos danos relacionados à assistência em saúde. Verificou-se consenso técnico-científico internacional em adotar o termo danos associados aos cuidados de saúde e não erro médico; os parâmetros de análise pericial elencados foram a avaliação da assistência dentro da perspectiva técnica da doutrina e dos protocolos assistenciais, os fatores ambientais de infraestrutura e organizacional da instituição prestadora de serviços, o fator humano na atuação do profissional de saúde, as características individuais (biológicas) e os fatores externos.

Palavras-chave: danos associados aos cuidados de saúde, erro médico, segurança do paciente, qualidade em saúde, evento adverso.

ABSTRACT

Damages associated with health care commonly known as “medical error” are the object of concern and study worldwide, being identified by an increase in hospital stay, the occurrence of temporary or permanent damage, and may even lead to death of the patient. They increase the costs related to assistance and motivate administrative, ethical and disciplinary investigations and judicial demands for civil and criminal liability. The present analysis aims to standardize the concepts and method used in the expert assessment, defining parameters of appreciation, in a multiprofessional and systemic perspective. Non-systematic research was conducted on scientific articles in a PubMed database from 2000 to 2019, medicine textbooks, international guidelines, and national legal regulations regarding patient safety and health care-related harm. There is international technical-scientific consensus on adopting the term health-related harm rather than medical error. The parameters of expert analysis listed were the evaluation of care within the technical perspective of the doctrine and the care protocols, the environmental factors of infrastructure and organizational service provider, the human factor in the performance of the health professional, the individual (biological) characteristics, and the external factors. Keywords: health care-related harm, medical error, patient safety, health quality, adverse event.

Keywords: health care damages, medical error, patient safety, health care quality.

1. INTRODUÇÃO

O dano relacionado à assistência de saúde é uma preocupação antiga. Hipócrates (460 a 370 a.C.), pai da medicina, postulou: “Aplicar os tratamentos para ajudar os doentes conforme minha habilidade e minha capacidade, e jamais usá-los para causar dano ou malefício” (1).

A doutrina médica segue os princípios da beneficência e não-maleficência. O atual código de ética médica, de 2018, em seu capítulo I – Princípios Fundamentais normatiza (2):

O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. (…) O médico guardará absoluto respeito pelo ser humano e atuará sempre em seu benefício, mesmo depois da morte. Jamais utilizará seus conhecimentos para causar sofrimento físico ou moral, para o extermínio do ser humano ou para permitir e acobertar tentativas contra sua dignidade e integridade.

Receber assistência à saúde de qualidade é um direito do indivíduo, em que os serviços de saúde devem oferecer atenção efetiva, eficiente, segura e com satisfação do paciente em todo o processo. O Instituto de Medicina (IOM), dos Estados Unidos define a qualidade na assistência como o grau em que os serviços de saúde aumentam a probabilidade de obter os resultados desejados com o nível de conhecimento científico atual (3).

Os constantes avanços tecnológicos na linha de cuidado do paciente propiciaram a possibilidade de tratamento de muitas enfermidades que antes não havia terapêutica específica, melhorando a qualidade e aumentado a expectativa de vida da população. No entanto, os processos se tornaram cada vez mais complexos, com elevação nos riscos de danos associados aos cuidados de saúde, sendo caracterizados pelo aumento no tempo de permanência hospitalar, nas incapacidades temporárias ou permanentes e até com óbito de seus pacientes. Além de subir os custos relacionados à assistência (3), motivam também denúncias com apurações administrativas, ético-disciplinares nos órgãos de classe profissional e demandas judiciais por responsabilidade civil e penal (4).

Em 1999, o Instituto de Medicina dos Estados Unidos publicou o relatório  To err is Human: building a safer health system (Errar é humano: construindo um sistema de saúde mais seguro), que anunciou a ocorrência de eventos fatais em hospitais todos anos de pelo menos 44 mil, podendo chegar até 98 mil, devido a falhas evitáveis durante a assistência (5).

Após essa publicação, um movimento mundial se direciona à segurança do paciente. A Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2004, criou a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente com propostas educativas e preventivas (6).

Em relação aos riscos de eventos letais comparando a assistência à saúde com outras atividades econômicas, considera-se muito seguro, com risco de 1 para 1.000.000, indústrias nucleares e voos comerciais; no outro extremo, atividades muito inseguras são escalar o Himalaia com risco de 1 para 100 e voos em pequenas aeronaves ou helicópteros. O risco médio da assistência à saúde se encontra de 1 para 10.000, podendo caminhar para os extremos a partir de situações específicas, como na cirurgia cardíaca em paciente ASA3-5 considerado inseguro, e na anestesia em paciente ASA 1, seguro (7).

Dados estatísticos no Brasil da Anvisa

Entre março de 2014 a janeiro de 2019, foram notificados 281.613 incidentes, como falhas durante a assistência à saúde; úlcera por pressão; queda do paciente; falha na identificação do paciente; falhas na administração de dietas; falha na documentação; falhas nas atividades administrativas; acidentes do paciente; falhas ocorridas em laboratórios clínicos ou de patologia; falhas durante procedimento cirúrgico; queimaduras; falhas na administração de oxigênio ou gases medicinais; falhas no cuidado / proteção do paciente; falha no procedimento de transplante ou enxerto; falhas na assistência radiológica, entre outros (8).

No item de estudo de falha durante a assistência, de um total de 34.353 incidentes, foram classificadas como tratamento incompleto, tratamento errado, não efetuado quando indicado, indisponível e paciente errado (8).

Os principais setores da unidade hospitalar onde ocorreram os incidentes foram na internação, UTI, pronto-socorro e centro cirúrgico. Em relação à classificação da gravidade dos danos foi leve em 147.796, moderado em 35.706, grave em 7.106 e óbito em 1.458 casos (8).

2.MÉTODO

Foi realizada pesquisa, não sistemática, de artigos científicos em banco de dados da PubMed, de 2000 a 2019, livros-textos de medicina, diretrizes internacionais e normativas legais nacionais referente à segurança do paciente e aos danos associados aos cuidados de saúde.

3.DISCUSSÃO

3.1 NOMENCLATURA E CONCEITOS

O “erro médico” também chamado de “má prática médica”, é uma denominação dada pelos leigos e reforçada pela mídia. São termos antiquados e inadequados, não consensuais dentro do meio técnico-científico. Considerando que a assistência é realizada por equipe multiprofissional, e não só pelo médico, com a participação do enfermeiro, técnico de enfermagem, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, farmacêutico, assistente social, psicólogo, odontólogo, técnico de laboratório, entre outros profissionais. E, ainda, os danos relacionados à assistência, por vezes, não tem associação nenhuma com o ato médico em si.

Devido à vasta nomenclatura, o uso de termos não padronizados, e por entendimentos diversos relacionados ao tema, foi adotada a taxonomia proposta pela Organização Mundial de Saúde (OMS), a Classificação Internacional para a Segurança do Paciente  (ICPS,)  com a designação internacional  e consensual no meio técnico-científico de Danos associados ao cuidado de saúde (Healthcare-associated harm), que também define outros conceitos descritos a seguir (9):

Paciente: pessoa que recebe cuidados de saúde, para promover, manter, monitorar ou restaurar a saúde. Também chamado de clientes, usuários ou consumidores.

Serviços de saúde: estabelecimento destinado ao desenvolvimento de ações relacionadas à promoção, proteção, manutenção e recuperação da saúde.

Tecnologias em saúde: conjunto de equipamentos, medicamentos, insumos e procedimentos utilizados na atenção à saúde, bem como os processos de trabalho, a infraestrutura e a organização do serviço de saúde.

Segurança do Paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde. Um mínimo aceitável refere-se às noções coletivas de conhecimento atual dado, recursos disponíveis e o contexto no qual os cuidados foram prestados, ponderados ​​contra o risco de não tratamento ou de outro tratamento.

Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e / ou qualquer efeito deletério decorrente. O dano inclui doença, lesão, sofrimento, incapacidade e morte.

Evento adverso: evento ou circunstância que resultou em dano desnecessário ao paciente (incidente com dano).

Os incidentes podem ser classificados pelo tipo, como processos e procedimentos clínicos, documentação, infecção relacionada à assistência à saúde, infusões intravenosas e medicações, sangue e hemoderivados, nutrição, oxigenioterapia e outros gases, equipamentos e produtos para a saúde, atitudes e comportamentos, acidentes do paciente, infraestrutura e área física, gerenciamento organizacional (3).

3.2         NORMATIVAS NACIONAIS DE SEGURANÇA DO PACIENTE

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), signatária da OMS, promoveu as campanhas globais, em 2005, “Uma Assistência Limpa é uma Assistência Mais Segura” e, em 2008, “Cirurgia Segura Salva Vidas” (3,10).

Em 2011, a primeira resolução da diretoria colegiada da Anvisa foi a RDC nº 63, que dispõe sobre os Requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços de Saúde (11).

Posteriormente, em 2013, o Ministério da Saúde Pública publicou a Portaria nº 529, que institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), cujo objetivo geral era contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional (12).

A seguir, a Resolução – RDC nº 36, ainda em 2013, do Ministério da Saúde, instituiu ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências (13).

(…) Do Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde

Art. 8º O Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde (PSP), elaborado pelo NSP, deve estabelecer estratégias e ações de gestão de risco, conforme as atividades desenvolvidas pelo serviço de saúde para:

I – identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos riscos no serviço de saúde, de forma sistemática;

II – integrar os diferentes processos de gestão de risco desenvolvidos nos serviços de saúde;

III – implementação de protocolos estabelecidos pelo Ministério da Saude;

IV – identificação do paciente;

V – higiene das mãos;

VI – segurança cirúrgica;

VII – segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos;

VIII – segurança na prescrição, uso e administração de sangue e hemocomponentes;

IX – segurança no uso de equipamentos e materiais;

X – manter registro adequado do uso de órteses e próteses quando este procedimento for realizado;

XI – prevenção de quedas dos pacientes;

XII – prevenção de úlceras por pressão;

XIII – prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde, incluindo as infecções relacionadas à assistência à saúde;

XIV – segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral;

XV – comunicação efetiva entre profissionais do serviço de saúde e entre serviços de saúde;

XVI – estimular a participação do paciente e dos familiares na assistência prestada.

XVII – promoção do ambiente seguro.

Ainda em 2013, houve a aprovação dos seis Protocolos básicos de segurança do paciente, na Portaria nº 1.377 (14) e na Portaria nº 2.095, do Ministério da Saúde (15), sendo eles: Protocolo cirurgia segura; Protocolo higiene das mãos; Protocolo identificação do paciente; Protocolo prevenção de quedas; Protocolo segurança medicamentosa e Protocolo úlcera por pressão.

E, por fim, em 2017, houve a aprovação das Notas Técnicas da Anvisa, sobre Práticas seguras para prevenção de Lesão por Pressão em serviços de saúde (16), e sobre Práticas seguras para prevenção de retenção não intencional de objetos após realização de procedimento cirúrgico em serviços de saúde (17).

3.3 ASSISTÊNCIA À SAÚDE

O grupo das ciências da saúde, a medicina, bem como a odontologia, a enfermagem, a fisioterapia, a fonoaudiologia, entre outras, é dedicado à assistências relacionadas à prevenção e ao tratamento das enfermidades do ser humano.

A Medicina, ciência biológica, não exata, baseada em estudos observacionais de casuística, com resultados em percentuais de probabilidade, (18) tem perfil dinâmico, com constante mudança no decurso temporal, em que todos os dias se agregam novos conhecimentos relacionados à fisiopatologia, métodos diagnósticos e terapêuticos.

O, médico a partir de seu conhecimento doutrinário de formação técnica, ao avaliar o quadro clínico do paciente, composto por sintomas relatados e sinais evidenciados na propedêutica médica, infere várias hipóteses diagnósticas, considerando que inúmeras doenças ou lesões compartilham de quadro sindrômico semelhante, podendo ainda utilizar exames complementares para chegar ao diagnóstico definitivo (18).

Determina o plano terapêutico do paciente com base na hipótese diagnóstica, considerando as boas práticas baseadas em evidência, contudo sempre limitado ao conhecimento contemporâneo (19), devendo o tratamento indicado ser adequado à enfermidade, aplicado em momento oportuno e de forma completa.

Faço ressalva que nenhum procedimento diagnóstico ou terapêutico é inócuo, todos apresentam percentual de riscos de complicação e até desfecho fatal. No plano terapêutico, é essencial o esclarecimento e a participação do paciente e de seus familiares (19).

A ocorrência de falha técnica na propedêutica clínica, na formulação diagnóstica, na indicação da terapêutica ou na execução de procedimentos, pode determinar eventos adversos aos pacientes.

Contudo, devemos diferenciar três conceitos distintos, que por vezes podem ser confundidos:

Reação adversa: dano inesperado resultante de uma ação justificada em que o processo correto foi seguido para o contexto no qual o evento ocorreu (3).

Efeito colateral: um efeito conhecido, diferente do pretendido, relacionado às propriedades farmacológicas de um medicamento (3).

Evento adverso: evento ou circunstância que resultou em dano desnecessário ao paciente (3).

3.4 EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

Como já dito anteriormente, na linha de cuidado de um paciente, atuam diversos atores, uma equipe multiprofissional e interdisciplinar; cada profissional tem uma atribuição técnica específica, entretanto, com uma relação dinâmica de interdependência.

Apenas para exemplificar, no envolvimento dessa equipe, destaca-se a importância de cada profissional na assistência de saúde, sem querer, mas abreviando o vasto leque de atribuições de cada classe profissional.

Num caso hipotético, mas corriqueiro de assistência hospitalar com internação, no momento da admissão nosocomial de um paciente, o auxiliar administrativo da recepção faz a abertura da ficha de atendimento com a identificação do paciente; a enfermagem mensura os sinais vitais e executa a classificação de risco do quadro sindrômico, priorizando ou não o atendimento, encaminha para o atendimento médico, que faz o diagnóstico nosológico da enfermidade e determina o plano terapêutico com prescrição medicamentosa e solicita exames complementares laboratoriais séricos; o farmacêutico confere, separa e dispensa a medicação solicitada; o técnico de enfermagem administra a medicação prescrita, colhe os exames séricos e encaminha para a análise do técnico de laboratório, o fisioterapeuta faz a ventilação não invasiva; o fonoaudiólogo avalia as condições clínicas para o recebimento de dieta oral e o nutricionista verifica o tipo de alimentação adequada às enfermidades do paciente. O médico recebe os resultados dos exames complementares e muda a conduta frente aos resultados, e assim continuamente, até a alta hospitalar.

Qualquer equívoco nesse sistema dinâmico, multidisciplinar e sistêmico pode determinar eventos adversos ao paciente, como falha na identificação do paciente, na classificação de risco, no plano terapêutico, na separação da medicação, na administração desta, na execução da ventilação não invasiva, na avaliação da capacidade recebimento de dieta oral, e do tipo de dieta oferecida, e no processamento dos exames laboratoriais.

3.5  FATORES RELACIONADOS AOS EVENTOS ADVERSOS

Uma visão superficial e simplista atribui a falha humana do profissional de saúde como a causa única dos eventos adversos relacionados à assistência. Dada a complexidade da linha de cuidado, vários outros fatores podem atuar de forma individual, concorrente ou superveniente na gênese do evento. 

Fatores ambientais

As características peculiares de cada unidade prestadora de serviços de saúde, como infraestrutura, vão desde aspectos básicos, como a presença de pias para a lavagem de mãos, iluminação adequada, fluxo laminar de ventilação, número de leitos de internação, enfermaria, isolamento e UTI, sala de cirurgia; recursos humanos, número de médicos e de equipe enfermagem por número de atendimentos e leitos; recursos materiais de tecnologia diagnóstica disponíveis, como aparelho de raio-X, ultrassonografia, tomografia computadorizada, exames laboratoriais séricos, entre outros; recursos de terapêutica, como insumos, medicamentos, material para procedimentos não invasivos e invasivos;  fatores organizacionais, como protocolos institucionais, checklist, rotinas, fluxos de trabalho e práticas de segurança do paciente (3).

Fator humano

No âmbito técnico, os profissionais de saúde devem atuar conforme a doutrina técnica de sua área, ater-se às boas práticas baseadas em evidências científicas e aderir aos protocolos institucionais (3).

A falha técnica é definida pela ICPS como erro ao executar um plano de ação pretendido ou a aplicação de um plano incorreto que são por definição não intencionais (9).

Reconhece-se a falibilidade humana – característica inerente à espécie –, no exercício de qualquer atividade econômica. Há ainda a presença de perdas transitórias e fugazes de atenção, memória ou raciocínio, favorecidas por excesso de demanda, trabalho noturno, jornadas prolongadas, fadiga e exaustão (burnout) (3).

Nem todos os erros culminam em eventos adversos e nem todos os eventos adversos são resultantes de erros. Essa distinção se faz necessária, em especial de eventos adversos consequentes de erros, que, por serem passíveis de prevenção, são eventos adversos evitáveis (3). 

Características individuais do paciente

Fatores constitucionais, biológicos do paciente – como idade (criança / idoso), sexo, raça, morbidades prévias (ex. diabetes mellitus, hipertensão arterial, etc.), situações especiais (ex. gravidez, puerpério), gravidade do quadro clínico na admissão (ex. traumatismo craniano grave), adesão e resposta individual ao tratamento (ex. não cumprimento de repouso e cuidados de ferida operatória após alta), evolução natural da doença (ex. esclerose múltipla), prognóstico da enfermidade (ex. neoplasia maligna metastática), podem ser os fatores primordiais, independentemente da assistência prestada, na evolução desfavorável do caso (3).

Já as violações, definidas pela ICPS, são atos intencionais, embora raramente maliciosas, que podem se tornar rotineiras e automáticas em certos contextos (ex. não adesão à higiene das mãos) (9).

Fatores externos

Não estão relacionados à assistência direta prestada, como quando são necessários os serviços de assistência à saúde de qualquer natureza, mas que não estão disponíveis na situação específica, como o cuidado de nível secundário ou terciário, em que se aguarda vaga e transferência para outra unidade de serviços de saúde (3).

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Considerando o objetivo da avaliação pericial dos danos associados aos cuidados de saúde, em determinar de forma conclusiva e inequívoca a presença de nexo de causalidade entre os danos e a assistência prestada, em um contexto sistêmico e multiprofissional, são critérios de apuração médico pericial para serem analisados pelo perito: 

Assistência prestada

Sopesando o conhecimento técnico científico à época dos fatos, determinar se o plano terapêutico executado foi adequado (correto) à hipótese diagnóstica (sindrômica ou etiológica); se o tratamento estava disponível, se foi aplicado em momento oportuno e de forma completa. 

Fatores ambientais do serviço de saúde

  1. Protocolos institucionais seguindo as diretrizes da ANVISA e do Ministério da Saúde de Segurança do paciente.
  2. Recursos humanos e materiais de diagnóstico e para tratamento. 

Características individuais

  1. Idade, sexo, situações especiais (gravidez, puerpério), morbidades prévias.
  2. Condições na admissão, gravidade e prognóstico da lesão/doença.
  3. Evolução, esperada e real, e resposta ao tratamento.
  4. Adesão do paciente/familiares ao tratamento. 

Fator humano

  1. Caracterizar os profissionais de saúde que prestaram assistência, e determinar se atenderam conforme as boas práticas e normas técnicas.
  2. Identificar a ocorrência de erros ou violações. 

Fatores externos

Serviços externos necessários e não disponíveis. 

Nexo de causalidade

  1. Caracterizar ou não se o evento adverso era previsível e evitável.

Os danos associados aos cuidados de saúde, tema de alta relevância e complexidade no âmbito da justiça, merecem toda a diligência do perito na aplicação da Lex artis, dentro dos princípios éticos e das diretrizes da Medicina Legal, atentando-se ao visum et repertum, percipiendi e deducendi, utilizando conceitos técnico-científicos universais e empregando método descritivo e analítico pericial, para que possa esclarecer as questões técnicas, que serão apreciadas e ponderadas pelos magistrados.

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