Os autores informam não haver conflito de interesse.

PATTERN OF ORAL–MAXILLOFACIAL INJURIES STEMMING FROM INTERPERSONAL PHYSICAL NON-FATAL VIOLENCE: DIFFERENCE BETWEEN SEXES

Michelle Gomes dos Santos (1)

Lattes: http://lattes.cnpq.br/3574262858415165 – ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9390-3222

Arthur de Almeida Rescigno (1)

Lattes: http://lattes.cnpq.br/7116860805437994 – ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4765-2888

Luan Salguero de Aguiar (1)

Lattes: http://lattes.cnpq.br/4780070112183042 – ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2676-8494

Carmen Silvia Molleis Galego Miziara (1)

Lattes: http://lattes.cnpq.br/6916238042273197 – ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4266-0117

Daniela Mieko Abe (1)

Lattes: http://lattes.cnpq.br/9049604324657784 – ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0508-3098

Ivan Dieb Miziara (1)

Lattes: http://lattes.cnpq.br/3120760745952876 – ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7180-8873

(1) Faculdade de Medicina do ABC, Santo André-SP, Brasil. (Autor Principal)

E-mail: santos.gomes.michelle@gmail.com

RESUMO

Introdução: Violência interpessoal é problema recorrente que assume amplas proporções em nível epidêmico em todo o planeta. As mulheres são vítimas de violência por parceiro íntimo, os homens por conflitos na comunidade e provocada por desconhecido. A região facial, devido às suas peculiaridades anatômicas, é alvo de lesões. Objetivo: analisar as principais lesões oromaxilofaciais de homens e mulheres vítimas de violência física interpessoal. Métodos: Este estudo analisou os laudos odontolegais de vítimas de ambos os sexos atendidas no Núcleo de Odontologia Legal do IML da cidade de São Paulo. Resultados: Foram analisados 148 laudos, 71 mulheres como grupo de estudo e 77 homens como grupo controle. Não houve diferença entre: os grupos quanto a idade, escolaridade, empregabilidade e cor da pele autodeclarada. As mulheres foram vítimas de agressões de repetição causadas pelos parceiros íntimos, configurando a violência doméstica, enquanto nos homens a agressão se deu em via pública por desconhecido (p<0,001). Os elementos dentários (fratura e avulsão dentária) foram os mais acometidos em ambos os grupos, sem diferenças entre eles, seguido de ferimentos contusos labiais. Os instrumentos mais comumente utilizados pelos agressores foram os naturais. A maioria das lesões foi considerada leve, de acordo com o Código Penal, embora lesões graves também estiveram presentes. Conclusão: Dentre as estruturas bucomaxilofaciais, os dentes (fraturas e avulsões) foram os mais lesados, não havendo diferença entre os sexos.

Palavras-chave: violência contra a mulher, violência doméstica, violência por parceiro íntimo, traumatismos faciais, traumatismos maxilofaciais.

ABSTRACT

Introduction: Interpersonal violence is a global health problem of epidemic proportions. Intimate partner violence is one of the most common forms of violence against women, while men are victims of violence outside the home environment, most of them, caused by unknown person. The facial region due to its anatomical peculiarities is a frequent target of lesions in the interpersonal violence. Objective: Showing the main bucomaxillofacial injuries due to interpersonal physical violence and to compare the results between the sexes. Methods: This study analyzed the odontolegial reports of victims of both sexes attended at the Legal Dentistry Center of IML in the city of São Paulo. Results: 148 reports were analyzed, 71 women (study group) and 77 men (control group). There was no difference between the groups: age; educational level; employability; and self-reported skin color. However, the women were victims of repeated aggressions caused by intimate partners (domestic violence), while men aggression occurred outside domestic environment by unknown person (p <0.001). The dental elements (fractured and avulsed teeth) were the most affected in both groups, with no differences between them (p=0,463); second in frequency were the labial contusion injuries. The instruments most commonly used by the aggressors were the natural ones and most of the injuries were considered mild, according to the Penal Code, although serious injuries were also present. Conclusion: Among the bucomaxillofacial structures, the teeth (fractures and avulsions) were the most damaged, with no difference between sexes.

Keywords: violence against women, domestic violence, intimate partner violence, maxillofacial injuries.

1.INTRODUÇÃO

No mundo, a violência mata 1,3 milhão de pessoas anualmente, representando 2,5% de todas as mortes (1), sendo ela considerada problema de saúde pública de natureza epidêmica (2) que pode ser visível ou invisível, com consequências físicas e ou psíquicas que causam sofrimento e morte. Por definição, violência é:

O uso intencional de força física ou poder, real ou como ameaça contra si próprio, outra pessoa, um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tem grande probabilidade de resultar em ferimentos, morte, danos psicológicos, desenvolvimento prejudicado ou privação (3).

A tipologia da violência é composta por três grandes grupos: autodirecionada (comportamento suicida ou autoabuso); interpessoal (núcleo familiar ou comunidade); e coletiva (social, política ou econômica). A violência interpessoal familiar (doméstica) tem como vítimas as crianças, as pessoas idosas e os parceiros íntimos. Por sua vez, a violência que ocorre no núcleo da comunidade pode ser impetrada por pessoa conhecida ou não. Independentemente da tipologia, a natureza da violência pode ser física, sexual, psicológica, de privação ou negligência, impetrada de forma isolada ou reiterada, simples ou complexa (4).

Dados da Organização Mundial da Saúde mostram que, de 2000 a 2014, cerca de seis milhões de pessoas morreram em todo o mundo em decorrência de atos de violência interpessoal, cifra que supera o somatório de todas as mortes ocorridas em todas as guerras ao longo do mesmo período. A violência interpessoal não fatal é mais comum que o homicídio, e traz consequências sociais e de saúde, graves e permanentes (1). Estudo do Crime Survey for England and Wales (CSEW) estima que 8,2% das mulheres (1,3 milhão) e 4% (600 mil) dos homens sofreram algum tipo de abuso doméstico em 2015 (“abuso não sexual de parceiro/ex-parceiro, abuso familiar não sexual e agressão sexual ou perseguição realizada por um parceiro atual ou antigo ou outro membro da família”) (5).

A violência interpessoal incidente no núcleo familiar, que se desenvolve em ambiente de parentesco ou de afetividade, tende a ser mais silenciosa e com maior risco de recorrência. A violência que ocorre na comunidade está ligada ao alto nível de mobilidade social, a grandes grupos populacionais com ampla diversidade e ao reduzido estabelecimento de vínculos, mas também está ligada ao uso de substâncias que alteram o estado psíquico basal das pessoas e ao estresse do desemprego.

A agressão contra a mulher, que é histórica, assume diferentes aspectos que ultrapassam as barreiras geográficas, sociais, econômicas e educacionais (6) com consequências imediatas e em longo prazo afetando a saúde psíquica, física e reprodutiva das vítimas (7). Na mulher, 69% de todas as lesões provocadas por atos violentos interpessoais acometem o segmento craniofacial (áreas anterior e posterior do crânio e da face), mas outras regiões também são acometidas com relativa frequência, dentre elas o pescoço, o dorso das mãos, a região anterior do tórax e a face anterior do braço. Nos homens, o segmento cefálico também é o mais agredido, predominantemente a região anterior (face), seguido em frequência pelo dorso das mãos (8).

O mecanismo do trauma que predominou em ambos os sexos foi o contuso, resultantes de socos e chutes, entretanto, as cabeçadas e os ferimentos provocados por objetos cortantes (vidros quebrados) costumam acometer mais frequentemente os homens; nas mulheres, as lesões por tentativa de esganadura ou estrangulamento e empurrões, com consequentes quedas contra o solo ou paredes, também são comuns (8). Estudo mostra que os traumas contusos incidem em 31,1% das vítimas do sexo feminino (9) em situação de violência por parceiro íntimo (VPI), resultando em quatro categorias: abrasão; contusão; laceração e fraturas (10). As fraturas nasais e as dentárias são as mais comumente vistas em vítimas de violência física, sendo os golpes com o punho os responsáveis por 53,7% delas (8). A face é alvo frequente nas agressões interpessoais devido à sua fácil acessibilidade (11) com consequentes lesões contusas ou laceradas. A concussão dentária e a fratura mandibular são outras lesões comumente vistas em consequência da violência urbana e doméstica, sendo esta última mais prevalente em mulheres (69%) (12,13). Os traumas bucomaxilofaciais decorrentes de violência interpessoal estão associados à perda funcional do sistema mastigatório e às lesões estéticas significativas, temporárias ou definitivas (14), que podem resultar em problemas emocionais diante da possibilidade de desfiguramento facial.

Este estudo assume grande importância, pois aborda as lesões orofaciais mais frequentemente descritas em laudos odontolegais comparando os resultados entre os sexos, tema pouco discutido na literatura médica que, na maioria, se limita a descrever as lesões sem as distintas comparações entre os sexos. Além do fato de que o conhecimento das principais lesões do complexo bucomaxilofacial pode identificar pessoas submetidas à violência. Desde 1996 a American Dental Association orienta os profissionais da saúde a identificarem abusos, pois os traumas orais são encontrados em 13,4% de todos os casos de violência interpessoal, especialmente as violências por parceiro íntimo (VPI) (15).

2.MATERIAL E MÉTODO

Um estudo transversal descritivo foi realizado no Instituto Médico Legal do Estado de São Paulo (Central – Núcleo de Odontologia Legal) por meio de revisão de relatórios odontolegais emitidos entre 1º de janeiro de 2014 e 31 de dezembro de 2016. Fez-se busca no Livro de Registros de casos atendidos no setor de Odontologia Legal. Os critérios de inclusão foram: laudos cujos registros eram terminados em número par; vítimas com idade superior ou igual a 18 anos; laudos com os respectivos boletins de ocorrência policial, cuja causa da lesão foi atribuída à agressão interpessoal. Foram excluídos do estudo os laudos de vítimas cuja lesão foi provocada por acidente de trânsito, os casos em que o boletim de ocorrência não explicitava a circunstância da violência interpessoal e relatórios odontolegais que não constavam presença de danos físicos em região do complexo bucomaxilofacial. O grupo de estudo foi composto por mulheres e o grupo controle por homens, sendo que ambos sofreram lesões devidas à violência interpessoal com consequente comprometimento do complexo bucomaxilofacial.

Foram analisados os seguintes dados: características sociodemográficas da vítima (cor da pele autodeclarada, idade, escolaridade, estado civil, ocupação); intervalo entre agressão e o exame odontolegal; área/região corporal afetada; gravidade da lesão; histórico de agressões anteriores; local onde o evento ocorreu; relação afetiva entre a vítima e o agressor); o instrumento utilizado pelo agressor e a motivação da agressão.

As informações obtidas foram submetidas ao programa Stata 11.0, sendo os dados categóricos nominais analisados pelo teste do qui-quadrado (ou teste binominal) e os categóricos ordinais pelo teste de Mann-Whitney ou Kruskal-Wallis. Os dados foram transferidos para planilhas do Microsoft Excel® e Microsoft Word®, resultando, por fim, na análise e discussão dos resultados.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina do ABC, sob o parecer número 2.022.621.

Os autores negam a existência de conflito de interesse.

3.RESULTADO

Foram selecionados, após as aplicações dos critérios de inclusão e exclusão, 148 laudos, sendo 71 de vítimas do sexo feminino (grupo feminino – GF) e 77 do masculino (grupo masculino – GM). Não houve diferença entre os grupos quanto à idade das vítimas (p=0,737), à cor da pele autodeclarada, ao estado civil (p=0,271), à escolaridade (p=0,165) e à empregabilidade (p=0,194). A Tab. 1 mostra com detalhes o perfil sociodemográfico dos dois grupos estudados.

Quando analisamos a recorrência de agressões, 70,4% das vítimas do GF alegaram que nunca haviam sido agredidas, enquanto no GM essa taxa foi de 97,4%, com diferença estatística entre os grupos (p<0,001). De acordo com o local de ocorrência da agressão, 57,7% das mulheres alegaram que o ato violento ocorreu no próprio domicílio, enquanto no GM a agressão aconteceu em via pública em 59,7% dos casos, com diferença entre os grupos (p<0,001). Em 47,9% das vítimas femininas e 1,3% masculina, a violência foi classificada como doméstica, com diferença significativa entre eles (p<0,001). O agressor era pessoa com quem a vítima do GF mantinha vínculo afetivo (parceiro íntimo) em 55% dos casos; no GM, o agressor desconhecido foi o mais presente, com diferença entre os grupos significantemente (p<0,001) (Tab. 2).

A motivação da agressão foi fator de diferença (p<0,001) entre os grupos. Os conflitos familiares foi a razão da brutalidade contra as mulheres. Por sua vez, no GM, foram os desentendimentos com pessoas desconhecidas, portanto, sem vínculo afetivo. As agressões nuas, isto é, a aplicação de objetos/instrumentos contundentes naturais (mãos, pés e dentes) foram as mais habituais, fato esse observado nos dois grupos sem diferença entre eles (p=0,353) (Tab. 2).

A região anatômica mais acometida pela agressão foi a cavidade oral (dentes e lábios), sem diferença estatística entre os grupos. As fraturas ósseas não foram comuns. A Tab. 3 detalha as principais regiões faciais e orais lesadas pela ação do agressor de acordo com o sexo da vítima e o grau de significância.

Quanto à gravidade do dano, de acordo com o artigo 129 do Código Penal, nota-se que a lesões leves predominaram nos dois grupos sem que tenha havido diferença entre eles (p=0,312) (Tab. 4).

4.DISCUSSÃO

Em 2016, no Brasil, foram notificados 83.403 casos de lesões não fatais, dos quais 13.029 envolviam mulheres e 70.374 homens (16). No mundo, em 2010, 8,5 milhões de pessoas perderam a vida em decorrência de traumas físicos dos quais 50% foram cranianos ou facial (17). A violência interpessoal ocorre tanto no ambiente público quanto no doméstico, envolvendo pessoas jovens de ambos os sexos. Nos dois grupos analisados do estudo, a idade das vítimas não mostrou diferença significante, sendo que a vasta maioria tinha menos de 34 anos, predominando as faixas etárias abaixo de 29 anos, fato esse também observado em literatura médica (17,18)

No GF, a violência doméstica foi a mais incidente, enquanto a pública foi mais associada ao GM, igual aos achados de Schneider, Turshen (19). Outros diferenciais observados entre os grupos analisados foram quanto à recorrência, à motivação da agressão e à relação entre a vítima e o perpetrador. No GF, houve maior referência de recorrências de eventos violentos, o perpetrador era a pessoa com quem ela se relacionava afetivamente, configurando a VPI, e o motivo foi o conflito familiar. Esses achados também estiveram presentes no estudo desenvolvido por Ferreira et al. (13). Por sua vez, no GM, a maioria dos episódios violentos foi isolado, ocorreu em ambiente público e por pessoa desconhecida.

As lesões dentárias e ósseas mandibulares são as mais rotineiramente observadas em agressão interpessoal. A lesão maxilofacial provocada pela ofensiva interpessoal é frequente, pois é uma região facilmente alcançada pelo agressor, anatomicamente vulnerável e representa uma maneira de “ferir” a autoestima da vítima (13,20,21), assim como as várias proeminências das estruturas faciais que interceptam os golpes, facilitando a ocorrência das lesões (22). Nos dois grupos, as lesões dentárias superaram em frequência as ósseas e as das estruturas moles.

Dentre as lesões dentárias, temos as fraturas (coroa, raiz, esmalte, etc.), a concussão, a luxação ou até perda do elemento dentário (avulsão) (18). As lesões ósseas, embora em pequena frequência, tiveram a região mandibular a mais afetada nos dois grupos analisados, achado que está em desacordo com a literatura que refere a fratura complexa do osso zigomático como a mais lesada na violência interpessoal (17). Os ferimentos contusos nas partes moles acometeram predominantemente os lábios nos dois grupos sem diferença entre eles.

Analisando as lesões e o impacto legal, de acordo com o artigo 129 do Código Penal de 1940, a maioria das lesões foi considerada leve, embora em mais de 33% dos homens e mais de 22% das mulheres as lesões foram graves, mas sem diferenças entre os grupos.

O conhecimento das principais lesões decorrentes de violência interpessoal pode orientar os profissionais que atuam nas áreas assistenciais a identificarem o fator causador dos danos e atuarem prontamente orientando as vítimas dos direitos legais vigentes no país, dessa forma, as recorrências de agressões podem ser coibidas.

 5.CONCLUSÃO

As mulheres jovens e solteiras são agredidas majoritariamente na própria residência, sendo o perpetrador o parceiro íntimo. As lesões dentárias, como a fratura e a avulsão, são frequentes. Portanto, a avaliação funcional da mastigação deve fazer parte da avaliação pericial e não se restringir apenas à análise anatômica.

---

Referências bibliográficas

1. Organização Mundial da Saúde. Relatório mundial sobre a prevenção da violência 2014. Núcleo de estudos da violência da Universidade de São Paulo 2015. Violência interpessoal – um desafio universal [citado em 12 jun. 2019]. Disponível em: file:///C:/Users/computador/Downloads/9789241564793_por%20(1).pdf
2. Organização Mundial da Saúde. Prevenção da violência sexual e da violência pelo parceiro íntimo contra a mulher: ação e produção de evidência. Washington: OMS; 2010 [citado em 16 jun 2019]. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44350/3/9789275716359_por.pdf
3. Global Consultation on Violence and Health. Violence: a public health priority. Geneva, World Health Organization, 2002 (document WHO/EHA/ SPI.POA.2).
4. Dahlberg LL, Krug EG. Violência: um problema global de saúde pública. Cien Saude 2007;11 (Suppl.): p1163-1178. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232006000500007
5. Office for national statistics. Institute of the UK. Intimate personal violence and partner abuse [cited 2019 May 23]. Available from: https://www.ons.gov.uk
6. Oliveira AF, Schraiber LB, França-Junior I, Ludermir AB, Portella AP, Diniz CS et al. Fatores associados à violência por parceiro íntimo em mulheres brasileiras. Rev Saúde Púb. 2009; 43(2): p299-311. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102009005000013
7. Barros ÉN, Silva MA, Falbo Neto GH, Lucena SG, Ponzo L, Pimentel AP et al. Prevalência da violência contra a mulher por parceiro íntimo em regiões do Brasil. Cien Saúde Colet. 2016; 21(2): p591-598. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102007000500014
8. Brink O, Vesterby A, Jensen J. Injury. 1998; 29 (9): p705-709. https://doi.org/10.1016/S0020-1383(98)00176-4
9. Celbis O, Gökdoğan MR, Kaya M, Günes G. Review of forensic assessments of female referrals to the branch of legal medicine, Malatya region, Turkey–1996-2000. J Clin Forensic 2006; 13: p21-25. 10.1016/j.jcfm.2005.08.003
10. Sheridan DJ, Nash KR. Acute injury patterns of intimate partner violence victims. Trauma Abuse. 2007; 8(3): p281-289. https://doi.org/10.1177/1524838007303504
11. Chrcanovic BR. Factors influencing the incidence of maxillofacial fractures. Oral Maxillofac Surg. 2011; 16(1): p3-17. http://dx.doi.org/10.1007/s10006-011-0280-y
12. Lee KH. Interpersonal Violence and Facial Fractures. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(9): p1878-1883. 1016/j.joms.2009.04.117
13. Ferreira MC, Batista AM, Ferreira FO, Ramos-Jorge ML, Marques LS. Pattern of oral-maxillofacial trauma stemming from interpersonal physical violence and determinant factors. Dent Traumatol. 2014; 30: p.15-21. https://doi.org/10.1111/edt.12047
14. Kieser J, Stephenson S, Liston PN, Tong DC, Langley JD. Serious facial fractures in New Zealand from 1979 to 1998. Int J Oral Maxillofac Surg. 2002;31: p206-209. https://doi.org/10.1054/ijom.2002.0208
15. Caldas IM, Grams AC, Afonso A, Magalhães T. Oral injuries in victims involving intimate partner Forensic Sci Int. 2012; 221: p102-105. https://doi.org/10.1016/j.forsciint.2012.04.010
16. Ministério da Saúde. Sistema de Informações de agravos e notificações (Sinan). Violência doméstica, sexual e/ou outras violências – Brasil [citado em 12 jun. 2019]. Disponível em: http://portalsinan.saude.gov.br/violencia-interpessoal-autoprovocada/57-doencas-e-agravos
17. Silva JJL, Lima AAAS, Melo IFS, Maia RCL, Filho TRCP. Trauma facial: análise de 194 casos. Rev Bras Cir Plast. 2011;26: p37-41. http://dx.doi.org/10.1590/S1983-51752011000100009
18. Yamamoto K, Matsusue Y, Horita S, Murakami K, Sugiura T, Kirita T. MaxillofacialFractures Associated with Interpersonal Violence. J Craniofac Surg. 2019;30(4): e312-e315. 1097/SCS.0000000000005306
19. Schneider D, Turshen Political and Social Violence: Health Effects. Reference Module in Earth Systems and Environmental Sciences. 2014. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-409548-9.09048-5
20. Leporace AAF, Junior WP, Rapoport A, Denardin OVP. Epidemiologic study of mandible fractures in a public hospital of São Paulo. Rev Col Bras Cir. 2009;36: p472-477. https://doi.org/10.1590/S0100-69912009000600002
21. Boffano P, Roccia F, Zavattero E, Dediol E, Uglešić V, Kovačič Ž, et al. Assault-related maxillofacial injuries: the results from the European Maxillofacial Trauma (EURMAT) multicenter and prospective collaboration. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2015;119: p385-391. https://doi.org/10.1016/j.oooo.2014.12.004
22. Saukko P, Knight Bernard. Knight’s forensic pathology. Chapter 5. Head and spinal injuries. Great Britain London; 2004.

Tags: Domestic violence intimate partner violence maxillofacial injuries Traumatismos Faciais traumatismos maxilofaciais. Violence Against Women Violência contra a Mulher VIOLENCIA DOMESTICA violência por parceiro íntimo