Os autores informam não haver conflito de interesse.
AVOIDABLE DEATHS: A SYSTEMATIC REVIEW ON CLINICAL DIAGNOSTIC DISAGREEMENTS AND AFTER AUTOPSY
Yuri Franco Trunckle (1)
Lattes: http://lattes.cnpq.br/2180059850861759 – ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9133-9653
Carmen Silvia Molleis Galego Miziara (2)
Lattes: http://lattes.cnpq.br/6916238042273197 -ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4266-0117
Daniel Romero Muñoz (1)
Lattes: http://lattes.cnpq.br/3863004771570436 -ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4042-3070
Ivan Dieb Miziara (1)
Lattes: http://lattes.cnpq.br/3120760745952876 – ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7180-8873
Ingryd Maturo Andreazzi (1)
Lattes: http://lattes.cnpq.br/8921241226597473 -ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1478-7572
(1) Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). (Autor Principal)
(2) Faculdade de Medicina do ABC e da Universidade Nove de Julho. (Autor Principal)
E-mail: yuriftrunckle@gmail.com
RESUMO
Introdução: mortes evitáveis são aquelas passíveis de prevenção total ou parcialmente pelo serviço de saúde. Apesar dos avanços tecnológicos envolvendo a saúde, os estudos têm demonstrado que há divergências diagnósticas clínicas e post mortem. Este estudo visa correlacionar os diagnósticos clínico e anatomopatológico obtidos por meio da análise de estudos já realizados na literatura, a fim de determinar a frequência com que a necropsia revela diagnósticos inesperados. Método: revisão sistematizada da literatura por meio de busca na base de dados MEDLINE utilizando a estratégia de busca “cause of death” [Mesh]) AND “medical errors” [Mesh]) AND “autopsy” [Mesh]. Resultados: foram incluídos 27 artigos de estudos retrospectivos e revisões sistemáticas que atendem aos critérios de inclusão, havendo uma variação de 6% a 82,3% de discordâncias diagnósticas encontradas. Conclusão: apesar de os índices variarem, pode-se inferir que há discordâncias diagnósticas encontradas nos estudos retrospectivos e revisões sistemáticas realizadas até então, necessitando maior correlação com os efeitos de litigância quanto à má prática médica.
Palavras-chave: autópsia, erro de diagnóstico apresentado, causas de morte.
ABSTRACT
Introduction: avoidable deaths are those totally or partially preventable by the health service. Despite technological advances in health, studies have shown that there are clinical and post-mortem diagnostic divergences. This study aims to correlate the clinical and pathological diagnoses obtained through the analysis of studies already carried out in the literature, in order to determine the frequency with which the necropsy reveals unexpected diagnoses. Method: Systematic review of the literature by searching the MEDLINE database using the search strategy “Cause of Death” [Mesh]) AND “Medical Errors” [Mesh]) AND “Autopsy” [Mesh]. Results: Twenty-seven articles of retrospective studies and systematic reviews that met the inclusion criteria were included, with a variation from 6% to 82.3% of the diagnostic disagreements found. Conclusion: Although the indices vary, it can be inferred that there are diagnostic disagreements found in the retrospective studies and systematic reviews carried out until then, requiring a greater correlation with the litigation effects of poor medical practice.
Keywords: autopsy, diagnostic error displayed, causes of death.
1. INTRODUÇÃO
Sabe-se que a definição de mortes evitáveis compreende aquelas que são preveníveis, total ou parcialmente, por ações efetivas dos serviços de saúde (1). Essas causas devem ser atualizadas conforme a evolução do conhecimento médico e do surgimento de novas tecnologias para o tratamento das moléstias (1). Portanto, esta revisão sistemática da literatura visa comparar os resultados encontrados por estudos retrospectivos e revisões sistemáticas já realizadas sobre o tema.
Por ser uma área que faz a sobreposição entre a Medicina e o Direito, o campo de atuação da Medicina Legal e Perícia Médica abrange as perícias médicas, sejam elas judiciais ou extrajudiciais (2) e a alegação de erro médico corresponde a uma das maiores demandas das perícias cíveis realizadas (3).
O pressuposto da responsabilidade civil subjetiva do médico deve obedecer a quatro princípios: ato ilícito; culpa; nexo causal; e dano (4). A culpa seria, em sentido estrito, a vontade de praticar a conduta, mas não o resultado obtido, sendo assim muito associada ao descumprimento do dever de diligência ou cuidado e aos elementos que configuram a culpa: conduta voluntária e resultado involuntário; previsão ou previsibilidade; falta de cautela, cuidado, diligência.
Quanto à previsibilidade, é a condição em que há a probabilidade de algo acontecer, podendo ser objetiva ou subjetiva. Na primeira, é considerada a atitude de “homem médio” (aquele entre o com grau de conhecimento elevado, para além daqueles com quem convivem, e os desprovidos de instrução ínfima) e, na segunda, a situação em que o agente causador do dano estava no momento da ação ou omissão causadora do dano (5).
O Código de Defesa do Consumidor estabelece a relação entre o médico e o paciente sendo a atividade médica ser, indiretamente, considerada “serviço” e o paciente passa a ser entendido na sua vulnerabilidade técnica como “consumidor”. (Lei nº 8.078, de 11/9/1990. DOU Brasília, 12 de setembro de 1990).
O dano ao paciente pode ser provocado por negligência, imprudência e imperícia. Entende-se por imperícia a falta de habilidade ou experiência reputada necessária para a realização de certas atividades e cuja ausência, por parte do agente, o faz responsável pelos danos ou ilícitos penais advenientes (6). Imprudência é a falta de atenção, imprevidência, descuido. Resulta da imprevisão do agente ou da pessoa, em relação das consequências de seu ato ou ação, quando devia e podia prevê-las (6). E a negligência é desprezar, desatender e não cuidar. Exprime a desatenção, a falta de cuidado ou de precaução com que se executam certos atos (6).
Pode-se classificar as mortes evitáveis em quatro grupos, segundo medidas de intervenção: prevenção primária, atenção médica definida por óbitos evitáveis por diagnóstico e tratamento precoce, saneamento ambiental e medidas mistas que compreendem os óbitos evitáveis por meio da aplicação de medidas mais complexas, combinando serviços médicos e ações socioeconômicas (7).
As causas de óbito mal definidas no Brasil são preocupantes devido à alta taxa de incidência que vem apresentando, pois indicam problemas de acesso e qualidade da assistência médica recebida pela população, além de comprometerem a fidedignidade das estatísticas de mortalidade por causas (8-10). Esses óbitos correspondiam a 14,3% do total em 2000, com grande variabilidade entre municípios e mesmo regiões, com proporções variando de 28,4% no Nordeste a 6,3% no Sul (11).
Na clínica médica, a conduta diante de quadros graves, como infarto agudo do miocárdio, faz toda diferença para o prognóstico do paciente (12-14), assim como o tratamento adequado e as medidas preventivas relacionadas à infecção (15).
Na clínica cirúrgica, a abordagem deve abranger tanto os casos de cirurgias eletivas e suas complicações, como as cirurgias de urgência e os fatores que influenciam no mau prognóstico dos pacientes (16-18).
O perfil dos médicos no atendimento hospitalar varia de acordo com o setor, ano de formação, idade, qualificação profissional, tempo em serviço, tempo de privação de sono, entre outros (19). São fatores que contribuem para a variação da estatística com relação à concordância dos diagnósticos clínico e anatomopatológico.
O avanço da medicina e da tecnologia diagnóstica complementar fazem com que o valor do exame necroscópico venha sendo questionado, levando ao declínio do procedimento (20). Mesmo assim, a discordância entre os diagnósticos clínico e anatomopatológico post mortem tem sido amplamente discutida (21-23).
O método utilizado por Goldman et al para avaliar a concordância entre os diagnósticos clínicos e os achados anatomopatológicos é composta por cinco classes (24):
- Classe 1: diagnóstico principal discordante, com potencial impacto na sobrevida do paciente;
- Classe 2: diagnóstico principal discordante, sem e/ou com questionável impacto na sobrevida do paciente;
- Classe 3: diagnósticos secundários não formulados, mas que contribuíram para o óbito do paciente;
- Classe 4: diagnósticos secundários não formulados, mas que não contribuíram para o óbito do paciente;
- Classe 5: concordância completa entre as hipóteses de diagnóstico clínico e os achados anatomopatológicos.
Portanto, este estudo visa correlacionar os diagnósticos clínico e anatomopatológico obtido por meio da análise de estudos já realizados na literatura, a fim de determinar a frequência com que a necropsia revela diagnósticos inesperados.
2. MATERIAL E MÉTODO
2.1. DESENHO DE ESTUDO
O desenho de estudo desta pesquisa foi uma revisão de estudos retrospectivos e de revisões sistemáticas da literatura disponíveis no que dizem respeito a discrepâncias diagnósticas clínicas e necroscópicas.
Foram definidas como mortes evitáveis aquelas que ocorrem por discrepância entre os diagnósticos clínico e necroscópico.
2.2. ESTRATÉGIA DE BUSCA
A pesquisa foi realizada pelos autores, com restrição de linguagem para idiomas: português, inglês e espanhol.
A base primária de dados utilizada foi o MEDLINE, sendo feita a busca por publicações até novembro de 2018. Somente foram adicionadas pesquisas publicadas em jornais científicos.
Os descritores MESH de pesquisa utilizados foram: “Cause of death”, “Medical errors” e “Autopsy”. Todos os descritores foram utilizados junto com o operador booleano “AND” (“Cause of Death” [Mesh]) AND “Medical Errors” [Mesh]) AND “Autopsy” [Mesh]).
2.3. SELEÇÃO DE ARTIGOS
Os critérios de inclusão dos artigos resgatados em busca no MEDLINE incluem:
- Primariamente, estudos com títulos compatíveis à questão;
- Secundariamente, avaliação dos resumos disponíveis;
- Estudos com acesso gratuito e na íntegra;
- Estudos apenas em seres humanos.
Os critérios de exclusão foram:
- Séries de casos, relatos de caso e cartas editoriais;
- Estudos que não são gratuitos;
- Artigos que não dispunham de resumo.
3. RESULTADOS
Foram encontrados por meio da estratégia de busca 230 artigos dos quais 24 foram selecionados por atenderem aos critérios de inclusão, por meio de busca realizada na base de dados MEDLINE. Os artigos abrangem o período de 1993 a 2018. Foram analisados estudos retrospectivos e revisões sistemáticas. A grande maioria deles usou a classificação de Goldman para dividir discrepâncias diagnósticas encontradas.
Houve um padrão detectado de discrepâncias diagnósticas envolvendo doenças infectocontagiosas como principal causa (22, 25-30). Destes, Mort et al e Sarode et al destacam como causas principais as infecções fúngicas não diagnosticadas, assim como endocardites bacterianas.
Em outros estudos, houve como maior causa de discordâncias diagnósticas as doenças cardiovasculares, principalmente infarto agudo do miocárdio e tromboembolismo pulmonar (21, 23, 31-36).
Dois estudos fizeram a comparação entre diagnósticos clínicos e após a autópsia em pacientes transplantados, sendo que um deles detectou que os pacientes transplantados tendem a ter maiores discrepâncias diagnósticas (37), o que entra em concordância com Seftel et al, sendo este mais específico para transplantes de medula óssea.
Von Dessauer et al analisaram especificamente na população pediátrica as discrepâncias diagnósticas encontradas após autópsias, tendo 16% de discordâncias (classes I e II de Goldman) (38). Carlotti et al analisaram crianças especificamente cirúrgicas, tendo encontrado em 22,8% erros classe I e II envolvendo principalmente erros de técnica cirúrgica e doenças infecciosas, respectivamente (39).
Dois estudos em específico avaliaram pacientes do setor de emergência, dos quais ambos observaram erros classe I e II (22, 33). Entretanto, O’Connor et al constataram que, apesar dos desafios da prática médica no setor de emergência, a quantidade de erros classe I foi mínima.
Foram incluídas duas revisões sistemáticas da literatura sendo elas concordantes com a necessidade de autópsias como padrão ouro nos diagnósticos de morte (21, 40), visto que Shojania et al constataram a média de 23,5% de discordâncias, dos quais 9% foram classe I de Goldman, indo em confluência com os achados de Roulson et al, que encontrou 10-13% de mortes potencialmente evitáveis.
Coradazzi et al encontraram resultados de 168 iatrogenias em sua amostra de 252 autópsias em decorrência do uso de sondas nasogástricas, nasoenterais, vesicais e cateteres venosos, correspondendo a 2,4% de causas diretas destas mortes (41).
Importante destacar os achados de Casali et al, estudo italiano que, apesar de ter como escopo a litigância envolvida em casos de má prática médica na Itália, também fez análises de autópsias comparando resultados clínicos e necroscópicos. Das 81 autópsias realizadas por suspeitas de má prática médica, 49 (69%) esclareceram o diagnóstico. Destas, apenas oito confirmaram danos associados aos cuidados à saúde, concluindo que, na maioria dos casos, a necropsia revelou ausência de má prática médica (42).
Entretanto, He et al, que também fizeram a comparação entre casos de má prática médica e erros diagnósticos constatados em necropsias, observaram que a correlação entre má prática médica efetiva e discrepâncias diagnósticas estão sempre associadas (43).
Importante destacar o estudo suíço que detectou diminuição na ocorrência de discordâncias tipo I e II nos anos 2000, reduzindo de 30% para 7% com significância estatística (p<0.001) (44). Os alemães encontraram resultados semelhantes, com redução de 15,1% para discrepâncias tipo I no período de 1988 a 2008 (45).
Analisando numericamente as porcentagens de discordâncias obtidas nos estudos analisados, tem-se uma variação ampla de 6-82,3% com destaque para Seftel et al, que analisaram pacientes transplantados, e Tavora et al, nos pacientes exclusivamente cirúrgicos com 64% e 50%, respectivamente. Por outro lado, Carvalho et al e Silfvast et al encontraram 64% e 94% de concordâncias, respectivamente. A Tab. 1 presente no anexo discrimina as discordâncias e populações estudadas.
4. DISCUSSÃO
As discordâncias diagnósticas encontradas nos estudos selecionados sistematicamente apresentam grande variação em ocorrência e se deve levar em conta particularidades de cada um, logo que dois deles avaliaram especificamente a população pediátrica (38, 39) o que muda o espectro de doenças acometidas, além de pacientes transplantados que apresentam maiores complicações infecciosas (26, 37), especialmente as fúngicas e as de caráter autoimune, no que diz respeito a rejeições.
As complicações infecciosas são as mais comumente encontradas nas autópsias, indicando maior dificuldade no diagnóstico clínico tendo em visto a ampla forma de apresentação dessas enfermidades, seguidas de doenças cardiovasculares, como o infarto agudo do miocárdio e o tromboembolismo pulmonar. A dificuldade diagnóstica dessas doenças provavelmente se deve às suas causas multifatoriais, bem como as suas letalidades.
Selfvast et al destaca que os pacientes foram tratados com medicamentos vasoativos, podendo ser a causa ou estarem associados a outros fatores que levaram aos infartos agudos do miocárdio. Esse aspecto ilustra a complexidade desses casos em que houve discordância diagnóstica, pois são de difícil detecção e controle, mesmo com as tecnologias atuais.
Da mesma forma, temos as altas taxas de infecções não diagnosticadas clinicamente, como as fúngicas e as endocardites bacterianas (25, 30), as quais sabidamente são desafiadoras e de potencial evolutivo insatisfatório quando não diagnosticadas rapidamente. Ademais, ambas são de apresentações atípicas e tidas como de diagnóstico de exclusão, tendo em vista sua menor incidência na população em geral, valendo ressaltar que, casos de infecções fúngicas, detectadas nas autópsias de indivíduos imunocomprometidos, como nos estudos de Tai et al e Seftel et al sobre pacientes transplantados, figuram epidemiologicamente como mais prevalentes nessa população.
Entretanto, vale ressaltar os achados de Liu et al e O’Connor et al, os quais confrontaram a possibilidade de pacientes do setor de emergência, pelas limitações diagnósticas clínicas e muitas vezes terapêuticas, não havendo grande quantidade de erros tipo I de Goldman nesses casos. Isso pode ser em decorrência da estrutura do serviço estudado, o que não é padrão geral, posto que se trata de uma população restrita, tornando-a um viés e necessitando de outros estudos específicos no setor, apesar de se mostrar um resultado positivo no que tange ao sucesso diagnóstico.
As duas revisões sistemáticas analisadas neste estudo chegaram a conclusões semelhantes no que diz respeito a mortes potencialmente evitáveis, visto que houve variação de discordâncias tipo I entre 10-23,5%, destacando para Roulson et al, que realizaram metanálise e, portanto, maior confiabilidade estatística nos resultados encontrados nos estudos por eles analisados. Apesar de serem números em porcentagem de menor monta, há de se destacar os resultados uma vez, pois, por se tratar de mortes evitáveis, a estatística deve ser a mais baixa possível.
Nesse aspecto, os dois estudos que encontraram redução nos erros tipo I no novo milênio podem indicar auxílio diagnóstico importante das tecnologias introduzidas nos últimos anos, as quais auxiliam no esclarecimento das causas de morte (44, 45).
As discordâncias diagnósticas remetem a questões de litigância de má prática médica, figurando dano ao paciente, elementos objetivos que carecem de dados no meio científico. Indo ao encontro a esta questão, Casali et al encontraram números interessantes: 69% dos casos analisados foram por suspeita de danos associados aos cuidados de saúde, entretanto, não houve discordância com os resultados da autópsia, indicando baixa incidência na amostra do estudo de má prática efetiva, confrontando com os resultados do estudo chinês que encontrou forte associação (43).
Esse resultado pode servir como contraponto às crescentes questões judiciais envolvendo médicos e os danos associados aos cuidados de saúde, uma vez que discordâncias diagnósticas podem ocorrer, mas nem todos os casos são em decorrência de má prática médica.
É importante ressaltar que esta revisão apresenta limitações, uma vez que populações heterogêneas foram estudadas e com amostragens diferentes, resultando em prováveis vieses. Além disso, estudos em outros idiomas, que não o inglês, português e espanhol, não foram incluídos.
Apesar dessas limitações, este estudo esclarece aspectos importantes que envolvem as discordâncias diagnósticas clínicas e necroscópicas, ressaltando a necessidade de mais estudos sobre o tema e podendo confrontar com casos de litigância contra serviços de saúde, promovendo dados estatísticos mais confiáveis.
5. CONCLUSÃO
Tendo em vista os achados encontrados neste estudo, pode-se inferir que há discordâncias diagnósticas encontradas nos estudos retrospectivos e de revisão sistemática sobre o tema até então, com destaque para doenças infectocontagiosas e cardiovasculares. Por sua vez, trata-se de estatísticas relativamente baixas e que necessitam maior confrontação com análises de litigância sobre danos associados aos cuidados de saúde de modo a esclarecer se há ou não, nessas discordâncias encontradas, de fato, má prática médica, uma vez que os dois artigos analisando esse aspecto, incluídos neste estudo, apresentaram resultados divergentes.
6. ANEXO
| Referência | Período | População | Discordâncias |
| Roulson et al | 1972-2002 | Adultos, geriátricos e pediátricos | 15-41% |
| Liu et al | 2001-2015 | Setor de emergências | 60,7% |
| Issa et al | 2000-2005 | Insuficiência cardíaca | 82,3% |
| Sarode et al | 1983-1988 | Adultos | 52% |
| Seftel et al | 1990-2004 | Transplantados | 64% |
| Marshall et al | 2009-2014 | Adultos | 19,5% |
| Pastores et al | 1999-2005 | Neoplásicos | 26% |
| Silfvast et al | 1996-2000 | Adultos-UTI | 6% |
| Mort et al | 1989-1998 | Adultos, geriátricos e pediátricos | 41% |
| Tavora et al | 1999-2005 e 2002-2006 | Adultos | 50% |
| Spiliopoulou et al | 1999-2003 | Adultos | 19% |
| O’Connor et al | 1999-2001 | Setor de emergências | 7% |
| Perkins et al | 1998-2001 | Adultos | 26% |
| Carvalho et al | 2000-2001 | Adultos | 36% |
| Ornelas-Aguirre et al | 1986-1992 | Adultos-UTI | 41% |
| Tai et al | 1994-1995 | Transplantados | 19,8% |
| von Dessauer et al | 2000-2005 | Pediátricos-UTI | 16% |
| Carlotti et al | 2011-2015 | Pediátricos-UTI | 22,8% |
| Shojania et al | 1966-2002 | Adultos, geriátricos e pediátricos | 32,5% |
| Coradazzi et al | 1975-1982 e 1992-1996 | Adultos | 6-11% |
| Casali et al | 1996-2009 | Adultos, geriátricos e pediátricos | 12,7%
|
| He et al | 2004-2013 | Adultos, geriátricos e pediátricos | 35,7% |
| Schwanda-Burger et al | 2002 | Adultos-UTI | 7% |
| Wittschieber et al | 1988, 1993, 1998, 2003 e 2008 | Adultos | 27,1%
|
Tab. 1
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