Os autores informam não haver conflito de interesse.
SIMULATION AND CONCEALMENT IN EXPERT EVALUATION
Fabio Tadeu Panza (1)
Lattes: http://lattes.cnpq.br/5528930004210470 – ORCID: 0000-0001-7841-7461
Viviam Paula Lucianelli Spina (1)
Lattes: http://lattes.cnpq.br/8042791240784011 – ORCID: 0000-0001-9196-3061
Lucas Pedroso Fernandes Ferreira Leal (1)
Lattes: http://lattes.cnpq.br/4910203611295452 – ORCID: 0000-0001-6489-2931
(1) Instituto de Medicina Social e de Criminologia do Estado de São Paulo (IMESC), Brasil (autor principal).
e-mail: fabio.panza@hc.fm.usp.br
RESUMO
O perito deve estar atendo na prática pericial a simulação e dissimulação, entidades previstas, já que o periciado aufere ganhos, sejam eles previdenciários, isenções fiscais ou mesmo pecuniários. Diferente da área assistencial, em que o paciente compartilha uma relação de confiança com o médico, informando de forma fidedigna os seus sintomas e colaborando com o exame clínico. Na perícia médica não há essa relação de confiança e nem a ampla colaboração. A simulação e dissimulação tem características distintas, como expressar ou ocultar determinada enfermidade. Deve então, o perito utilizar-se de todo conhecimento técnico da fisiopatologia e aplicando ferramentas específicas da propedêutica pericial, para assim identificar a real condição da saúde do indivíduo periciado, e assim melhor informar a autoridade requisitante.
Palavras-chave: simulação, dissimulação, perícia médica
ABSTRACT
The expert must stay alert to the possibility of malingering, a well recognized difficulty, as there’s often secondary gains, whether they are social security, tax exemptions or even monetary benefits. Legal examination differs from the general practice, in which the patient shares a trusting relationship with his physician, reliably informing his symptoms and collaborating with the clinical examination. In medical expertise, there is no such relationship of trust or broad collaboration. Malingering has distinct characteristics, such as expressing or hiding a certain disease. The expert must then make use of all the technical knowledge of the pathophysiology and apply specific tools of the expert testimony in order to identify the real health condition of the individual, and thus better inform the requesting authority.
Keywords: simulation, concealment, medical expertise
1. INTRODUÇÃO
“Mentira tem perna curta, é fácil de pegar”
Ditado Popular
Na avaliação assistencial o paciente tem relação de confiança com seu médico, informando de forma fidedigna seus sintomas, colaborando com o exame clínico, auxiliando no diagnóstico. Diferente do que ocorre na perícia médica, o periciando tem interesse pessoal, profissional, pecuniário, na opinião que o médico perito formará sobre seus relatos e exame físico. Ele está ali compelido por ato judicial ou administrativo, e o relato da perícia será apresentado a terceiros, sem a obrigação de sigilo. A perícia frequentemente é realizada na presença de representantes de desafetos, os assistentes técnicos das partes opostas do processo. A ninguém deve espantar que o periciado ativamente suprima, exagere, modifique seus relatos. Estranho seria se não o fizesse.
Para facilitar a discussão, é necessário definirmos alguns termos:
Simular é fazer parecer. Simula aquele que relata sintomas que não tem, conta fatos que não ocorreram ou lhes altera elementos.
Dissimular é esconder, ocultar, disfarçar. O dissimulado mente habilidades que já não tem mais, falseia suas incapacidades.
Metassimular é ampliar a intensidade de algo que já ocorre ou afetar a permanência de sintomas que já cessaram. Dos simuladores, é o de mais difícil detecção, pois tem conhecimento de primeira mão dos sinais que o perito busca.
Subjetivo é referente ao indivíduo, portanto, varia com ele. Uma informação subjetiva não é vaga, ou incerta. Pode ser rigorosamente definida, mas mudará com a mudança do narrador. O melhor exemplo: dor. Embora absolutamente real e clara, nunca poderá ser traduzida do periciado para o perito. Objetivo então é aquilo que se referente ao objeto, portanto não varia com o indivíduo. A litíase biliar então será a mesma em quem quer que a tenha.
Absoluta é uma informação completa em si mesma, não precisando de dados adicionais para ser avaliada, enquanto é relativa aquela informação que precisa de um contexto para ser apreciada.
Certas situações devem alertar o médico para um alto nível de suspeita clínica, situações em que a possibilidade de simulação é maior:
- a) Presença da doença gera ganhos materiais, emocionais ou sociais. Aqui é importante lembrar uma diferença de objetivos entre os simuladores. b) Histórico de tratamento, consultas com diversos profissionais médicos, inclusive de localização geográfica distinta, sem relação com o seu domicílio, baixa adesão ou interrupção a tratamentos. Incongruência na continuidade e na ascensão de complexidade do tratamento versus a gravidade da enfermidade.
- c) Grande disparidade entre o alegado e o observado. Marcador maior da simulação, não deve, entretanto, ser supervalorizado pois é da natureza humana a supressão ou o reforço de certos comportamentos quando estamos sendo observados, fenômeno chamado Efeito Hawthorne([1]). O perito atento deverá se ater ao registro de suas observações sem se deixar levar pela passionalidade tão comum nos relatos destes periciandos.
- d) Resistência ao exame físico, seja por oposição muscular à movimentação passiva de um membro, defesa e oposição ao exame abdominal ou mesmo respostas vagas num exame neurológico são ferramentas frequentemente usadas pelo simulador. Aqui novamente cabe cuidado: Em certas situações o periciando com peritonite frequentemente usará as mãos para se “proteger” de um exame abdominal, outro, com uma articulação que facilmente luxa, vai sempre impedir o amplo exame pericial contraindo a musculatura assessoria. Outro comportamento especialmente desabonador é a oposição ao contato com familiares ou com colegas de trabalho. O periciando tenta ativamente controlar a narrativa de seu caso, tanto na apresentação de exames quanto nos depoimentos de terceiros.
Durante a avaliação pericial alguns comportamentos estão presentes e são característicos da simulação. O simulador ocasionalmente terá sido orientado sobre seus sintomas, ou terá buscado informações em textos técnicos. Isso produz uma descrição estereotipada dos sintomas, rica em termos acadêmicos ausentes do resto do discurso do periciado. Por outro lado, quando questionado sobre pontos específicos da queixa ele responderá em termos vagos e evasivos, evitando se comprometer com um relato. Já os aspectos subjetivos estarão exacerbados, as descrições dos eventos dramáticas, nenhum dos tratamentos bem-sucedido. Aqui se torna óbvia a tentativa de controlar a narrativa, com resistência à confirmação dos fatos narrados. Entendido como um todo, o discurso é focado no ganho desejado, não na boa resolução do problema. Se percebe descrença no perito, ou se é confrontado com alguma inconsistência factual, o periciando vai se tornando cada vez mais veemente, podendo chegar à agressividade.
Devemos tomar especial cuidado com os diagnósticos diferenciais, doenças onde estão presentes o desencontro entre os achados e as queixas, as histórias desencontradas, a supervalorização do resultado ou o desinteresse com o diagnóstico. Apesar disso, são doenças com clara definição clínica e proposta terapêutica.
Transtorno Conversivo é definido pelo DSM-IV como conjunto de sintomas que afetam a função sensorial ou motora provocada por distúrbios psíquicos e não por doença neurológica. A incongruência entre as queixas e o exame neurológico é patente e suficiente para o diagnóstico em ambiente terapêutico, mas em juízo pode ser erroneamente interpretada como simulação. As manifestações mais comuns são paralisias ou coreias ([2]), perda da força, alterações da fala ou deglutição, vertigens e cegueira ([3]). Chama muito à atenção a dissociação cognitiva que o paciente tipicamente apresenta, absolutamente tranquilo mesmo após ficar subitamente cego ou paraplégico.
Hipocondria se apresenta como medo desmensurado de ser portador de uma doença séria, produto da interpretação errônea de sintomas ou sensações físicas. A história desencontrada, com múltiplos diagnósticos sem relação uns com os outros e a veemência da narrativa acompanhada do enfado dos familiares pode sugerir simulação ao perito. Pode-se, no entanto, notar a ausência de preocupação com ganhos materiais. O hipocondríaco está completamente focado em seu medo de estar doente, chegando ao ponto de ser visto por alguns autores como um obsessivo-compulsivo ([4]).
Transtorno Somatoforme manifesta-se de modo semelhante ao conversivo com severas queixas sem base anatômica ou fisiológica, que se intensificam em momentos de tensão ou conflito. As funções afetadas, entretanto, são neurovegetativas: taquicardia, dispneia, vertigens.
2. DESENVOLVIMENTO
2.1 Propedêutica pericial
A propedêutica pericial deve ser uniforme perante todos os periciados, sem distinções. Os casos corriqueiros recebendo o mesmo rigor de escrutínio que os casos onde há alta suspeição de simulação ou fraude. Os falsos, assim, se revelarão por suas fragilidades internas e não por atos extraordinários do perito.
Como sempre, a melhor ferramenta diagnóstica é o profundo conhecimento da doença alegada, de seus sintomas e suas peculiaridades. Detecta-se a falsidade na doença, não na pessoa do periciado. O simulador, sendo leigo, descreverá sintomas grosseiramente equivocados ou rigorosamente idênticos aos textos a que tenha tido acesso. Essa descrição estereotipada apresenta então a descrição mais típica e geral do caso, sem as nuances que individualizam cada caso. Ela é rasa de incertezas, inconsistências e dúvidas, irrealmente perfeita. Faz o contraponto do simulador que descreve suas dores irradiando para além da linha média, plegias anatomicamente impossíveis, associações de sintomas tomadas do folclore popular. Entre os extremos da descrição perfeitamente correta e da grosseiramente errada, a verdade está no meio (Dhammacakkappavattana Sutta, séc. 5 a.C).
Perante o simulador a anamnese frequentemente será mais valiosa que o próprio exame físico. A mais básica ferramenta a ser usada neste momento é o próprio questionário dirigido, as perguntas que visam definir o problema questionando seus limites. O simulador, sem os sintomas reais para guiar suas respostas, se perde com facilidade, se contradiz, começa a inventar ou usar as perguntas do examinador como guia. No exemplo clássico, o periciado com hipoacusia unilateral é solicitado a cobrir o ouvido doente e relata melhora da audição contralateral. Muito cuidado deve ser tomado para não induzir o erro e a falsidade, falta grave tanto na prática assistencial quanto na perícia médica.
Outra técnica eficaz muito utilizada pela polícia é o interrogatório prolongado. Mentir é muito cansativo, demanda um constante registro mental do que já foi dito. Sem o fato real em memória, o simulador precisa manter em mente suas respostas. Os interrogadores policiais irão inclusive se revezar, confrontando sempre um investigador descansado com um interrogado cada vez mais sobrecarregado com suas respostas. Outra técnica, mais afeita à pratica pericial, é solicitar o retorno do periciado em outra data, quando a história será novamente levantada e confrontada com o registro escrito feito pelo perito. As inconsistências são sempre significativas.
O exame físico, por sua vez, permite novamente explorar o conhecimento imperfeito que o simulador tem de sua condição. As sutilezas dos exames articulares serão valiosas para o perito bem preparado. O exame cinesiológico envolve sempre a movimentação de várias articulações em conjunto e a observação, por exemplo, do comportamento do ombro durante a propedêutica do cotovelo é rica de resultados. O acúmulo de experiência permitirá que cada perito tenha suas preferências nesta técnica que consiste basicamente de continuar a observação da queixa enquanto outro aspecto do exame físico é estudado. São associações de exames, onde o comportamento de uma articulação é observado durante a pesquisa de sensibilidade cutânea, a resposta auditiva durante a propedêutica ocular. Aqui também entra a observação do paciente antes do exame propriamente dito, o confronto de sua incapacidade ao chegar e ao sair do consultório, ou seu comportamento quando não se sente observado ou está concentrado em tarefas cotidianas (despir-se, apresentar documentos e exames, deslocar-se à mesa de exames). Vale lembrar que estas atividades sequer precisam ter ocorrido na presença do examinador pois podem deixar rastros, como objetos no bolso direito de periciado alegando paralisia daquele lado:
Na mesma nota, o trabalho pericial inclui sempre certa atenção detetivesca. É necessária uma explicação adequada para a CNH recentemente revalidada de um periciado alegando severas incapacidades motoras, visuais, auditivas. Bem como a falta de familiaridade no uso de órteses, próteses, muletas e cadeiras de rodas de uso constante, ou o desgaste das solas de sapato do paciente restrito à cadeira de rodas. Como se mantém financeiramente o periciado que alega absoluta incapacidade laboral? É talvez mantido por familiares? Podemos contata-los para esse questionamento?
2.2 Testes Psicométricos
A preocupação com a simulação nas avaliações médicas tem recebido extensa atenção acadêmica e cientifica, que deu forma a variadas ferramentas para avaliação de sintomas. Em especial, os testes psicométricos de personalidade incluem eixos validação, para acomodar a possibilidade de falseamento nas respostas. Os mais difundidos:
- MMPI – Inventário Multifásico de Personalidade de Minnesota.
Criado em 1943([5]) e revisto em várias ocasiões até a forma atual, descrita em 2008, consiste de uma grande quantidade de questões que descrevem comportamentos. O avaliado responde concordo/não concordo:
- Trabalho melhor quando tenho um prazo definido
- Muitas vezes guardo coisas que provavelmente nunca irei usar
O inventário demanda avaliação especializada das respostas e é de aplicação demorada. Há ainda a necessidade de adequação cultural, racial e para faixa etária. O inventário inclui questões que, tomadas em conjunto, permitem a detecção de várias formas de simulação:
| Falso bom | Falso ruim |
| Evasividade/Negação | Responde tudo SIM ou tudo NÃO |
| Honestidade (sem falso bom/falso ruim) | Excessivamente bem |
| Sintoma com frequência anormal | Sintomas somáticos em excesso |
| Respostas diferentes para questões equivalentes |
- PAI – Inventário de Avaliação de Personalidade
Diferente do MMPI, que cresceu do estudo cumulativo das respostas, o PAI foi estruturado sobre o raciocínio dedutivo de qual seriam as respostas.
Apesar de mais novo e de uma estrutura diferente, com 344 questões que permitem uma resposta mais variada – de (1. discordo completamente) a (4. concordo completamente) o PAI tem uma boa convergência de resultados com o MMPI. Sua abordagem estatística facilita a interpretação, que descreve o paciente em 22 escalas não superponíveis:
- Validação: Inconsistência, infrequência, autodescrições negativas e positivas
- Clínica: Esquizofrenia, borderline, depressão…
- Complicações: agressão, oposição, rejeição ao tratamento, stress…
- Interpessoal: Dominante ou caloroso
- REY 15
De simples e rápida aplicação, oferece uma ferramenta útil para registrar a simulação de déficit cognitivo. Consiste da apresentação por 10 segundos de um cartão com símbolos variados e a instrução prévia de que o periciado deverá depois descreve-los:
Faz parte de uma série de teste que são “falsamente difíceis”. As sequências são de fácil memorização e uma pessoa que tenha reais dificuldades de repeti-la teria tal déficit cognitivo que não seria capaz de funcionar sozinho. Em suma, a disparidade entre a capacidade operacional e a incapacidade de repetir os 15 símbolos pode ser interpretada como simulação, descontadas as agnosias, afasias de expressão, etc…
Perante o simulador descoberto (porque haverá muitos não percebidos), é mais importante ter em mente o que não fazer. Confrontar o periciado, ou seu assistente técnico, embora compreensível do ponto de vista humano, é quase sempre má estratégia pericial. Alguns destes pacientes ficam progressivamente agitados conforme vão tendo a impressão que sua história não está sendo acreditada, podendo chegar à violência física em casos extremos. Além disso, o ambiente tenso piora muito a captação de informações, verbais e não-verbais. A perda do distanciamento clínico com comentários depreciativos sobre a história também constrange desnecessariamente o periciado e deve ser rigorosamente evitada. Uma outra situação que pode envolver mesmo os peritos mais experientes é a barganha com o periciado, diminuindo o distanciamento e colocando médico e periciado num mesmo patamar, negociando com vistas à “confissão” de seus reais sintomas.
Durante o exame físico deve haver extremo cuidado na aplicação de testes “não ortodoxos” que visam, no mais das vezes, compungir o periciado a fazer algo que afirma não ser capaz. Violência e abuso, além de serem falhas éticas e crime, geram provas inadmissíveis ([6]).
No laudo pericial é necessário ressaltar a divergência entre o alegado e o visto e as dificuldades ou mesmo incapacidade de registrar o alegado. Atenção deve ser dada para não entrar em questões de juízo, o perito irá sempre descrever e concluir, sem julgamento. A documentação adulterada, por outro lado, deve ser explicitamente denunciada no laudo, do contrário passará despercebida.
2.3 Avaliação nos transtornos psiquiátricos
O simulador apresenta dificuldades especiais nas perícias psiquiátricas, onde o comentário irreal ou falso pode consistir de sintoma verdadeiro. Algumas características especificas do simulador podem ajudar. A primeira, mais importante, é de que o simulador está conscientemente mentindo, tende a supervalorizar delírios e alucinações como sintomas e tem muita dificuldade de simular déficit cognitivo, embotamento afetivo, rigidez nos discursos e os prejuízos nos relacionamentos interpessoais. Acham também que amnésia e desorientação são sintomas psicóticos.
O psicoterapeuta, formalmente treinado e experiente em lidar com estas situações, tem um desempenho melhor que outros profissionais no perceber a mentira, mas também padece de resultados aquém do ideal. Aamodt, em 2006, recrutou psicólogos e equivalentes profissionais de outras áreas, para a tarefa de detectar os mentirosos em um grupo de voluntários ([7]). Os participantes sem treinamento psicoterápico formal tiveram um resultado pouco melhor que a sorte pura, percebendo apenas 54% dos mentirosos. Os psicólogos, embora se saindo bem melhor, ficaram muito aquém do ideal ao perceberem 62% dos mentirosos.
2.4 Avaliação da dor
A dor apresenta outro problema espinhoso para o perito. Dor é personalíssima, não se nega uma dor informada, também não é possível comparar a dor de um com a de outrem. Adicionalmente há a dificuldade de descreve-la, presente mesmo entre profissionais de saúde e muito maior no periciado leigo. Há na língua portuguesa 78 descritores tecnicamente aceitos para a dor ([8]), criando um espectro de vocabulário impossível de navegar em juízo. Escalas visuais de dor não tornam sua descrição objetiva, são apenas um auxílio de visualização de um fenômeno que será sempre subjetivo.
Perante o simulador, poucas ferramentas restam ao perito. As descrições não anatômicas da dor, a absoluta falta de resposta aos analgésicos e outras inconsistências na história são as principais. Ao exame físico, resta ficar atento ao distinguir a profundidade da dor, seja ela cutânea, muscular ou visceral e lembrar que não há vias periféricas que atravessem a linha média do corpo ou pulem dermátomos.
2.5 Análise dos documentos médico-legais
Juntados ao processo, os exames tornam-se documento médico-legais e sua adulteração é crime ([9]). O perito deve permanecer atento a essa crescente prática, mas sempre cauteloso de que a falsa comunicação de crime também é crime ([10]). As partes do processo frequentemente tentarão submeter enormes quantidades de material não relacionado juntamente com os documentos relevantes demandando um trabalho cansativo que já se tornou norma na prática pericial contemporânea. Perante as adulterações é especialmente importante a atenção à cronologia dos fatos, dado que a mais comum e grosseira das adulterações é a omissão de datas e identificação dos exames. Quanto às falsificações mais sofisticadas, a única ferramenta de detecção é o contexto. A atual capacidade de alteração, ou mesmo criação a partir do nada, de imagens, vídeo e áudio torna impossível a detecção de falsidade pelo puro escrutínio do documento apresentado. Como exemplo, o leitor é convidado a assistir ao vídeo em:
Ciente que tudo: imagem, gestos e som, foram coletados de pessoas diferentes, somados para criar uma pessoa que não existe e coloca-la para falar e acenar. O vídeo foi feito com tecnologia de 2011.
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O perito é isento e imparcial, não deve pressupor a simulação ou dissimulação em todo ato pericial. Contudo, deve conhecer e identificar os sinais de tais entidades, utilizando-se do amplo conhecimento da doutrina técnica médica, e usando ferramentas específicas da propedêutica pericial, para assim apurar a real condição de saúde do avaliado, cumprindo seu mister no auxílio da justiça.
Referências bibliográficas
[1] McCarney R, Warner J, Iliffe S, van Haselen R, Griffin M, Fisher p. The Hawthorne Effect: a randomized, controlled trial. BMC Medical Research Methodology. 2007; 7:p30
[2] Reich SG. Psychogenic movement disorders. Semin Neurol. 2006; 26(3): p289-96
[3] Stone J, Carson A, Sharpe M. Functional symptoms and signs in neurology: assessment and diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 Mar; 76 Suppl 1:pi2-12
[4] Neto MRL, Elkis H. Psiquiatria Básica. São Paulo: Editora Artmed, 2007.
[5] Schiele BC, Baker AB, Hathaway SR. The Minnesota multiphasic personality inventory. Journal-Lancet. 1943; 63: p292–297
[6] BRASIL. Lei 11.690, de 9 de junho de 2008. Código de Processo Penal
[7] Aamodt M, Custer H. Who Can Best Catch a Liar?: A Meta-Analysis of Individual Differences in Detecting Deception. Forensic Examiner. 2006; 15 (1): p 6-11
[8] Pimenta CAM, Teixeira MJ. Questionário de dor McGill: proposta de adaptação para a língua portuguesa. Rev Esc Enf USP. 1996; 30 (3): p. 473-83.
[9] BRASIL. Código Penal, Artigo 297.
[10] BRASIL. Código Penal, Artigo 340.
Leituras sugeridas
Código dos Homens Honestos, Balzac H. – 1825
O Pequeno Tratado das Grandes Virtudes, Comte-Sponville A. – 1995
Le Tragique de la Décision Médicale, Devictor D. – 2008
