Artigo de Revisão

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA SOBRE A SÍFILIS CONGÊNITA

Como citar: Ferla BW, Paula CBCO, Barros FC, Caselli VM, Polubriaginof C. Revisão bibliográfica sobre a sífilis congênita. Persp Med Legal Pericias Med. 2022; 7: e220306

https://dx.doi.org/10.47005/220306

Recebido em 13/06/2021
Aceito em 02/03/2022

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Os autores informam que não há conflito de interesse.

BIBLIOGRAPHIC REVIEW ON CONGENITAL SYPHILIS

Brenno Wakim Ferla (1)

http://lattes.cnpq.br/5342479416221794https://orcid.org/0000-0002-6849-281X

Caico Bruno Curcio Oliva de Paula (1)

 http://lattes.cnpq.br/0424077023925371 https://orcid.org/0000-0003-0654-3594

Fernanda Carolina Barros (1)

http://lattes.cnpq.br/1627028420586018https://orcid.org/0000-0002-3087-0686

Victória Marsura Caselli (1)

http://lattes.cnpq.br/5303068266553943https://orcid.org/0000-0003-0940-5015

Cláudia Polubriaginof (2)

 http://lattes.cnpq.br/9468256620734006https://orcid.org/0000-0001-6632-0865

(1) Faculdade de Medicina da Universidade Santo Amaro, São Paulo – SP, Brasil. (autor principal)

(2) Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo – SP, Brasil (orientador)

E-mail para correspondência: vick_caselli@hotmail.com

RESUMO

Introdução: As infecções sexualmente transmissíveis são um problema de saúde pública que gera consequências em outros âmbitos da sociedade, como a sífilis congênita, que é causada pela transmissão do agente Treponema pallidum ao feto via placentária e tem elevada taxa de óbito. Apesar da gravidade, o diagnóstico pode ser realizado no pré-natal, reforçando a importância deste cuidado. Objetivo: Identificação e aprofundamento do conhecimento sobre sífilis congênita, ressaltando a atenção básica de saúde para prevenção, diagnóstico e tratamento. Materiais e métodos: Revisão integrativa da literatura sobre sífilis congênita baseada em artigos científicos das bases Pubmed, Scielo e Órgãos de Saúde Pública. Foram utilizados os seguintes descritores: “IST”, “sífilis”, “sífilis congênita”, “gestação”, “recém-nascidos”, “consequências”, “tratamento” e “penicilina”. Resultados: A sífilis congênita é causada pela transmissão vertical da bactéria na gravidez ou pelo contato do recém-nascido com as lesões maternas e tem a patogenicidade dependente da nutrição, ambiente e resposta imunológica do hospedeiro. Seu diagnóstico é feito ainda na gestação por testes treponêmicos e não treponêmicos e o tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível, na gestante, no parceiro e futuramente no recém-nascido, interrompendo a cadeira de transmissão e prevenindo novos casos. Conclusão: Muitos são os desafios para o controle ideal da sífilis congênita, ainda existindo um número alto de mortes infantis e abortamentos.

Palavras-chave: Sífilis; Sífilis Congênita; Recém-nascidos; IST.

ABSTRACT

Introduction: Sexually transmitted infections are a public health problem that has consequences in other areas of society. An example is congenital syphilis, where the agent Treponema pallidum is transmitted to the fetus via placenta, with a high death rate. Despite this, the diagnosis can be made during prenatal care, reinforcing its importance. Objective: To identify and deepen knowledge about congenital syphilis, emphasizing primary health care for prevention, diagnosis, and treatment. Materials and methods: Literature review on congenital syphilis based on scientific articles included in PubMed, Scielo and Public Health Articles. The following descriptors were used: “STI”, “syphilis”, “congenital syphilis”, “pregnancy”, “newborns”, “consequences”, “treatment” and “penicillin”. Results: Congenital syphilis is caused by the vertical transmission of bacterium during pregnancy or by the newborn’s contact with maternal lesions. Its pathogenicity depends on the host’s nutrition, environment, and immune response. Its diagnosis is made during pregnancy by treponemic and non-treponemic tests and treatment should be started as soon as possible, in the pregnant woman, in the partner and in the future newborn, interrupting the transmission chain and preventing new cases. Conclusion: There are many challenges for the ideal control of congenital syphilis, still with a high number of infant deaths and abortion.

Keywords: Syphilis; Congenital Syphilis; Newborns; STI.

1. INTRODUÇÃO

As infecções sexualmente transmissíveis (IST) são um sério problema de saúde pública que promove danos sociais, econômicos e sanitários de grande importância, especialmente entre mulheres e crianças (1). Entre as IST’s, a sífilis merece uma certa atenção. Ela é transmitida por contato sexual sem proteção ou mesmo por contato com as úlceras, além de ser uma doença infecciosa e sistêmica, de abrangência mundial e evolução crônica, tem o homem como único hospedeiro, transmissor e reservatório (2,3).

A sífilis é uma IST antiga, conhecida há mais de 500 anos. Seu agente etiológico, a espiroqueta Treponema pallidum ou T. pallidum, foi descoberta em 1905. Após a década de 1940, pensou-se que a penicilina levaria ao desaparecimento dessa IST, entretanto, embora o T. pallidum continue sensível à penicilina, a sífilis continua atingindo milhões de pessoas no mundo inteiro, permanecendo como uma causa importante de doença venérea, com possíveis implicações na morbilidade e mortalidade neonatal (4).

A sífilis congênita, por sua vez, é consequente à infecção do feto pelo Treponema pallidum, por via placentária, em qualquer momento da gestação e com taxa de óbito (aborto, natimorto, óbito neonatal precoce) elevada, estimada em 25% a 45% dos casos, aproximadamente (5). É uma das IST’s cujo diagnóstico pode ser evidenciado durante o pré-natal, se realizado de maneira adequada, e tem como a melhor forma de prevenção o seu diagnóstico precoce. Neste contexto, a atenção primária à saúde pode fazer toda a diferença, realçando a importância de se fazer o teste para detectar a sífilis durante o pré-natal e, quando o resultado for positivo, tratar corretamente a mulher e seu parceiro. Dessa forma, é possível evitar a transmissão vertical da infecção que pode se manifestar logo após o nascimento, durante ou após os primeiros dois anos de vida da criança (6). Todavia, demonstrou-se que a sífilis congênita não tratada ou tratada inadequadamente pode ocasionar complicações tanto precoces quanto tardias. Além disso, é responsável por uma taxa de mais de 50% de morte intrauterina sob a forma de aborto, natimorto e óbito neonatal (7).

No Brasil, estima-se que a prevalência da sífilis nas gestantes seja de 3 a 4% e o Ministério da Saúde, desde 1993 vem incentivando programas e atividades na tentativa de eliminar a sífilis congênita com condutas mais rígidas para controle da infecção, tendo como meta uma incidência menor ou igual a um caso a cada 1000 nascidos vivos (8,9). O Ministério da Saúde preconiza a realização de três exames VDRL, dois durante o pré-natal e um no momento do parto (10). Porém, desde 2010, percebeu-se um aumento significativo dos casos de sífilis em gestantes.

O objetivo deste trabalho é identificar e aprofundar o conhecimento sobre a Sífilis Congênita, assim como ressaltar a importância da atenção básica de saúde na sua prevenção, diagnóstico e tratamento.

2. MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura sobre a Sífilis Congênita. Foram revisados artigos na língua portuguesa e inglesa, tendo como bases científicas: PubMed, Scielo e Órgãos de Saúde Pública. Além disso, foram usados os seguintes descritores: “IST”, “sífilis”, “sífilis congênita”, “gestação”, “recém-nascidos”, “consequências” e “tratamento”.

3. RESULTADOS

A sífilis congênita é causada pelo Treponema pallidum, uma bactéria gram negativa e microaerófila do tipo espiroqueta. Ela é transmitida por via transplacentária em qualquer momento durante a gravidez ou no parto após o contato do recém-nascido com lesões maternas, porém, vale ressaltar que a sífilis congênita não pode ser transmitida pelo leite materno. A transmissão via placentária ocorre em qualquer fase da gestação, mas principalmente, no terceiro trimestre, quando o fluxo placentário está mais desenvolvido (1).

O risco de transmissão vertical é alto, chegando em torno de 70 a 100% na sífilis primária, 40% na sífilis latente precoce e 10% na sífilis latente tardia (3).

A resposta imune, celular e humoral que se desenvolve, não impede a implantação do agente no local de inoculação nem previne sua disseminação, com o consequente aparecimento de manifestações determinadas pela reação do hospedeiro à presença de antígenos treponêmicos nos tecidos corporais. A susceptibilidade à infecção é universal e infecções anteriores não determinam imunidade frente a novas exposições ao treponema (11).

Embora a sífilis congênita seja uma doença de notificação compulsória no Brasil desde 1989 (Portaria 542, de 22/12/86 – Ministério da Saúde), foram notificados no Sinan, no período de 1998 a junho de 2019, 214.891 casos de sífilis congênita em menores de um ano de idade, dos quais 95.343 (44,4%) eram residentes na Região Sudeste, 64.991 (30,2%) no Nordeste, 24.343 (11,3%) no Sul, 18.119 (8,5%) no Norte e 11.979 (5,6%) no Centro-Oeste. Isso mostra a elevada magnitude do problema apesar da grande subnotificação desse agravo (12,13).

No que se refere às características maternas, 74% se encontram na faixa etária de 20 a 39 anos; mais de 40% dos casos têm de 1 a 3 anos de escolaridade informada; em torno de 70% dos casos notificados fizeram pré-natal e cerca de 50% realizaram 4 ou mais consultas e tiveram o diagnóstico de sífilis durante a gravidez. Os dados do Sinan mostram que mais de 54% dos parceiros não foram tratados e as crianças apresentaram-se assintomáticas ao nascimento em 75% das notificações (14).

Casos de sífilis congênita estiveram associados à menor escolaridade materna, cor da pele preta e maior proporção de fatores de risco para prematuridade, bem como ao início mais tardio do pré-natal, menor número de consultas e menor realização de exames sorológicos.

Entre os anos de 2010 e 2018 observa-se a evolução das taxas de sífilis. Nesse período, verifica-se que a taxa de incidência de sífilis congênita aumentou 3,8 vezes, passando de 2,4 para 9,0 casos por mil nascidos vivos, e a taxa de detecção de sífilis em gestantes aumentou 6,1 vezes, passando de 3,5 para 21,4 casos por mil nascidos vivos, conforme mostra a figura 1 (12).

Figura 1 – Taxa de detecção de sífilis adquirida (por 100.000 habitantes), taxa de detecção de sífilis em gestantes e taxa de incidência de sífilis congênita (por 1.000 nascidos vivos), segundo ano de diagnóstico. Brasil, 2010 a 2018.

Entre 2008 e 2018, as regiões Sudeste (9,7 casos/1.000 nascidos vivos) e Nordeste (9,6 casos/1.000 nascidos vivos) apresentaram as maiores taxas de sífilis congênita, ambas acima da taxa nacional. A taxa da região Sul apresentou-se quase igual à do país (8,9 casos/1.000 nascidos vivos), enquanto as regiões Norte (7,1 casos/1.000 nascidos vivos) e Centro-Oeste (6,0 casos/1.000 nascidos vivos) mostraram taxas de sífilis congênita abaixo da taxa do país, conforme mostra a figura 2 (12).

Figura 2 – Taxa de incidência de sífilis congênita em menores de 1 ano de idade (por 1.000 nascidos vivos) por região de residência e ano de diagnóstico. Brasil, 2008 a 2018.

O coeficiente de mortalidade infantil por sífilis, entre 2008 e 2018, passou 1,9/100.000 nascidos vivos em 2008 para 8,2/100.000 nascidos vivos em 2018.

Apesar dos gráficos configurarem a sífilis congênita entre os nascidos vivos, ela pode não ter quadro clínico até o 2º ano, dividindo assim entre precoce e tardia. A síndrome precoce surge até o 2º ano de vida e seu diagnóstico é complexo, pois muitas crianças são assintomáticas ao nascimento ou possuem sintomas discretos e pouco específicos, sendo necessária a associação de critérios epidemiológicos, clínicos e laboratoriais para fazer o diagnóstico. Além da prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais características dessa síndrome são: hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, lesões cutâneas (pênfigo plano-plantar, condiloma plano), periostite, osteíte ou osteocondrite, pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratório com ou sem pneumonia, rinite serosanguinolenta, icterícia, linfadenopatia generalizada. Entre as alterações laboratoriais incluem-se: anemia, trombocitopenia, leucocitose ou leucopenia (15,16).

Já a sífilis congênita tardia surge após o 2º ano de vida. Assim como na síndrome precoce, o diagnóstico deve associar critérios epidemiológicos, clínicos e laboratoriais, além de investigar a possibilidade de exposição ao T. pallidum por exposição sexual. As principais características dessa síndrome incluem: tíbia em “lâmina de sabre”, articulações de Clutton, fronte olímpica, nariz em sela, dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson), dentes molares em amora, rigidez perioral, mandíbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez neurológica e dificuldade no aprendizado (15,16).

O diagnóstico pode ser feito pelo VDRL, que é um teste não treponêmico que utiliza a cardiolipina que está elevada na sífilis e se torna positivo duas semanas após o aparecimento do cancro. A sorologia deve ser feita no primeiro trimestre de gestação, na 28ª semana e no momento do parto. Caso for positiva, deve-se realizar teste para HIV e detecção de hepatites. Além disso realiza a confirmação por exame treponêmico chamado FTA-ABS, auxiliando a precisão do diagnóstico (6). Realiza-se também, sorologia no líquido cefalorraquidiano para verificação de neurossífilis em todo recém0nascido cuja mãe for positiva para sífilis (8).

O tratamento da gestante positivada consiste em: dose única de penicilina benzatina 2.400.000UL na sífilis primária; penicilina benzatina 2.400.000UL repetida por duas semanas, totalizando 4.800.000UL na sífilis recente e penicilina benzatina 2.400.000UL em três aplicações com intervalo de uma semana, tendo dose total de 7.200.000UL, na sífilis tardia. Além disso, deve sempre tratar o parceiro.

Já o tratamento do recém-nascido pode ser feito com: penicilina G cristalina, penicilina G procaína ou ainda penicilina G benzatina.

Quando a sífilis é detectada, o tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível. Os parceiros também precisam fazer o teste e o tratamento adequado para evitar nova infecção da mulher. No caso das gestantes, é muito importante que o tratamento seja feito com a penicilina, pois é o único medicamento capaz de tratar a mãe e o bebê (10).

Segundo as publicações avaliadas, demonstrou-se que a sífilis congênita não tratada ou tratada inadequadamente pode ocasionar complicações tanto precoce quanto tardias, além disso, são responsáveis por mais de 50% de morte intrauterina sob a forma de aborto, natimorto e óbito neonatal. A possibilidade de transmissão vertical está entre 30% e 100% dos casos, dependendo do estado da sífilis gestacional. Em virtude, as complicações constatadas foram a prematuridade, baixo peso, danos neurológicos, comprometimento auditivo, oftalmológico, neurológico e déficit no desenvolvimento neuropsicomotor (7,8).

4. DISCUSSÃO

O objetivo no controle da sífilis é interromper a cadeia de transmissão e consequentemente prevenir novos casos, para que então deixa de ser um desafio à Saúde Pública do país. Para evitar a transmissão, é necessário a detecção e tratamento precoce, de forma adequada, tanto do paciente quanto dos parceiros.

A medida mais efetiva consiste em oferecer a toda gestante uma assistência pré-natal adequada com captação precoce da gestante para início do pré-natal; realização de, no mínimo, seis consultas com atenção integral e qualificada; realização do VDRL no primeiro trimestre da gestação e do segundo teste em torno da 28ª semana; instituição do tratamento e seguimento adequado da gestante e de seu parceiro, abordado os casos de forma clínico-epidemiológica; e documentar os resultados da sorologia.

Para isso, é necessário a realização da capacitação de todos os profissionais de saúde para que realizem o acompanhamento de pré-natal para atender as gestantes com sífilis, devendo reconhecer, caso o agravo for diagnosticado, a fase da infecção, o tratamento adequado e recomendar o acompanhamento simultâneo do parceiro. Nesses, deve ter intervenção imediata para que se reduza ao máximo a possibilidade de transmissão vertical.

Além disso, deve-se fornecer apoio para mães jovens e conhecimento para mães com baixo nível de escolaridade sobre a gravidade e seriedade do assunto em projetos educacionais sobre a infecção. Também devem ser passados ensinamentos em educação em saúde e sobre o tratamento durante consultas, realizações de exames e em todas as oportunidades que a gestante comparecer ao atendimento, assim os profissionais de saúde passam a ter atuação pedagógica e garantem que os cuidados sejam efetivados, principalmente em áreas de maior vulnerabilidade.

5. CONCLUSÃO

Por meio deste estudo, foi possível perceber que são muitos os deságios para que se alcance o controle ideal da sífilis e da sífilis congênita no Brasil. Apesar de todo o esforço, ainda existe muita falha no diagnóstico e tratamento de pacientes com essa IST no país, levando a um número alto de mortes infantis e abortamento. Remetendo-nos assim à reflexão sobre a importância de ações estratégicas efetivas no combate à sífilis congênita e suas consequências.

Questões referentes à oferta dos serviços de saúde, como pré-natal, triagem sorológica, acesso rápido e eficiente ao tratamento, busca ativa de parceiros e acompanhamento pós parto, necessitam ser revistas e implementadas por parte dos gestores e profissionais de saúde, o que pode ser alcançado por meio da atualização qualificada e continuada das equipes de saúde sobre o assunto, além de constantes ações de vigilância e sensibilização dos profissionais atuantes, para que esteja atento nas solicitações de exames para detecção e tratamento da sífilis.

Sabe-se que existem vários pontos que precisam de intervenção e solução a curto e médio prazo, para viabilizar a redução efetiva e satisfatória dos casos de sífilis congênita no país. Um processo de avaliação permanente por ações educativas, capacitações e atualizações dos profissionais que desenvolvem ações de acompanhamento de pré-natal e envolvimento de gestores no processo, são estratégias de intervenção positivas que podem vir a minimizar um problema de saúde pública de impacto tão grave como é a sífilis congênita.

Outro ponto a ser levado em consideração é a educação, a qual possui uma função estratégica na construção de uma proposta de política pública de saúde, com estratégias conjuntas para construção de medidas que promovam educação em saúde nas escolas, com discussão e reflexão sobre vulnerabilidade individual e social, sexualidade, informações sobre transmissão e prevenção. Além disso, tais temas devem ser abordados pelos profissionais de saúde em consultas com adolescentes e mulheres em idade fértil e em palestras educacionais do Núcleo de Apoio à Saúde da Família.


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