Os autores informam que não há conflito de interesse.
THE CONTRIBUTION OF SPECIALISTS IN FORENSIC MEDICINE AND MEDICAL EXPERTISE IN HEALTH SERVICE
Yuri Franco Trunckle (1)
https://orcid.org/0000-0002-9133-9653
Duarte Nuno Pessoa Vieira (2)
https://orcid.org/0000-0002-7366-6765
(1) Médico Residente em Medicina Legal e Perícia Médica do Departamento de Medicina Legal, Ética Médica, Medicina Social e do Trabalho da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
(2) Professor Catedrático de Medicina Legal, Ciências Forenses, Ética e Direito Médico da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (Portugal)
E-mail: yuriftrunckle@gmail.com
RESUMO
Introdução: Com a crescente demanda por perícias médicas judiciais em decorrência de litigâncias envolvendo alegação de Danos Associados aos Cuidados de Saúde e o sabido desconhecimento de questões previdenciárias por parte das equipes de saúde, este trabalho tem como intuito discutir a utilidade do especialista em Medicina Legal e Perícias Médicas nos serviços de saúde como consultor nestas questões. Material e método: revisão literária não sistematizada acerca dos temas “erro médico”, perícia médica previdenciária, direito médico e medicina legal e perícias médicas. Resultados: nãoforam encontrados trabalhos discutindo acerca da utilidade do especialista em questão atuando em serviços de saúde, tendo sido encontrado trabalhos relacionados ao tema e algumas repercussões da litigância envolvendo a saúde. Conclusão: o especialista em Medicina Legal e Perícias Médicas por ser o elo entre conhecimentos médicos e do direito possui competência técnica para atuar de forma interdisciplinar nos serviços de saúde no que tange às questões éticas e jurídicas nestes serviços.
Palavras-chave: erros médicos; consultores; medicina legal;
ABSTRACT
Introduction: With the growing demand for judicial medical expertise due to litigations involving allegations of damages associated with health care and the known ignorance of social security issues by health teams, this paper aims to discuss the usefulness of the specialist in Legal Medicine and Medical Expertise in health services as a consultant on these issues. Material and method: non-systematic literary review on the themes of “medical error”, social security medical expertise, medical law and legal medicine and medical expertise. Results: no studies were found discussing the usefulness of the specialist in question working in health services, having found studies related to the theme and some repercussions of litigation involving health. Conclusion: the specialist in Forensic Medicine and Medical Expertise for being the link between medical knowledge and the law has technical competence to act in an interdisciplinary way in health services with regard to ethical and legal issues in these services.
Keyword: medical errors; consultants; forensic medicine;
1. INTRODUÇÃO
A Medicina Legal e Perícia Médica no Brasil é uma das 54 especialidades médicas oficialmente reconhecidas pelo Decreto 8516 de 10/09/2015 da Presidência da República brasileira. Possui ampla área de atuação, podendo ser tanto na esfera administrativa como judicial ou mesmo nos Conselhos Regionais de Medicina e no Conselho Federal.
Trata-se de uma especialidade médica independente, assim como Psiquiatria, Cirurgia Geral, Pediatria e entre outras. Se enquadra dentro da chamada Medicina Normativa (1), ou seja, aplicação e elaboração dos conhecimentos da medicina frente às normas. Este especialista tem como objetivo o esclarecimento do conhecimento técnico e científico da medicina para os profissionais leigos – especialmente os operadores do Direito.
As competências técnicas e conhecimentos deste especialista envolvem conceitos jurídicos em cada área do Direito em que se atua, bem como filosofia pericial (2), metodologia específica de avaliação e traduzir aos operadores do Direito de forma clara e objetiva, atendendo aos seus questionamentos e respeitando os preceitos éticos da profissão.
Cabe destacar que tal competência se alia à formação médica generalista desta especialidade, uma vez que constantemente são exigidos conhecimentos de outras áreas do conhecimento médico, sendo uma característica única deste profissional.
Tal função tem extrema relevância e se diferencia e muito das demais especialidades médicas por diversos fatores, inclusive o conhecimento básico de Direito que é inerente à esta especialidade. Na atualidade, tais conhecimentos se tornam cada vez mais necessários tendo em vista o aumento da litigância envolvendo a saúde de uma forma geral.
O aumento na quantidade de processos contra médicos vem se elevando nos últimos anos. O Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP) avaliou, entre os anos de 2000 e 2004, as denúncias aos médicos paulistas realizadas no Poder Judiciário. Mesmo com a complexidade do sistema jurídico no País, evidenciaram-se 353 decisões na esfera cível e 23 na esfera criminal. Desse total, cerca de 46% das decisões foram favoráveis ao paciente, sendo a indenização por danos morais a maior espécie de condenação aplicada aos médicos denunciados, ou seja, o ato praticado por esses profissionais infligir dor ou sofrimento à vítima (3,4).
Sabe-se que dentre os diversos fatores que levam a esse tipo de litigância, o relacionamento médico paciente mal estabelecido é uma das principais causas (5). A falta de conhecimento no que se refere às questões que envolvem o Direito por parte dos demais médicos tem se mostrado como fator importante para que processos judiciais contra estes e os serviços de saúde em si tenham sua incidência aumentada.
Assim sendo, a discussão acerca de Danos Associados aos Cuidados em Saúde – termo mais adequado e instituído pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para o chamado “erro médico” – envolve diversos fatores, dentre eles a assistência à saúde como um todo e, portanto, não envolvendo apenas a figura do médico, apesar de ser o principal alvo nestas demandas judiciais.
Os eventuais danos causados a pacientes devem ser analisados de forma pormenorizada pelo médico perito, para não se confundir com eventos imprevisíveis e inevitáveis, ou seja, que não dependem da capacidade técnica do profissional da saúde e sim da evolução natural da doença em análise (6,7).
Associado a esta questão, o desconhecimento acerca de questões previdenciárias pelo médico assistente é reconhecido, principalmente pela negligência de seu ensino na graduação médica no Brasil e por outro lado a exigência de tais conhecimentos por parte das equipes de saúde é frequente, tendo em vista as implicações de certas doenças com afastamentos do trabalho (8). Ambas situações são áreas do conhecimento da Medicina Legal e Perícia Médica.
O intuito deste trabalho é discutir acerca da importância deste médico nos serviços de saúde, visando trazer diminuição de processos com alegação de Danos Associados aos Cuidados de Saúde e orientação sobre questões éticas e previdenciárias através da aplicação de conhecimentos que são de competência do médico especialista em Medicina Legal e Perícia Médica, atuando como Consultor Médico-Legal.
2. MATERIAL E MÉTODO
Trata-se de revisão literária não sistematizada realizada nas bases de dados Scielo, MEDLINE e Google Acadêmico utilizando descritores “compliance” e “forensic medicine” incluindo teses e dissertações acerca dos temas “erro médico” e ensino médico-legal. Foram também utilizados livros referentes à Medicina Legal e Perícia Médica, Direito Médico e ao tema de segurança do paciente e legislação brasileira vigente.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram encontrados artigos e teses discutindo acerca de Danos Associados aos Cuidados de Saúde e suas repercussões jurídicas e psicológicas nos profissionais e pacientes. Na busca utilizando os descritores “compliance” e “forensic medicine”, com o objetivo de encontrar artigos que discutam acerca da utilização de conhecimentos da Medicina Legal e Perícia Médica na área da saúde, não foram encontrados artigos relacionados.
A Medicina Legal e Perícia Médica é a intersecção entre a ciência médica e jurídica, o que torna este profissional extremamente relevante e competente para esclarecer, educar e orientar os profissionais da saúde no que diz respeito a estes assuntos.
Dessa forma, o especialista em Medicina Legal e Perícia Médica é o mais apto para realização de consultorias relativas a questões que envolvam saúde e normas. Dentro da rotina em serviços de saúde, muitos são os questionamentos referentes a essa seara sobre como proceder frente a conflitos com pacientes ou familiares quanto a condutas médicas realizadas ou complicações inerentes ao tratamento, bem como questões referentes ao prontuário médico e outros documentos.
Em situações que necessitam de interconsultas com outras especialidades assistenciais para condução de casos, o médico perito pode auxiliar da mesma forma, compondo o corpo clínico do serviço de saúde e contribuindo com seu conhecimento interdisciplinar entre a saúde e o Direito.
Além disso, a promoção de conhecimentos inerentes a esta especialidade médica pode ser de grande valia para a educação continuada em qualquer serviço de saúde, especialmente nos de grande porte, haja vista que a mudança nas normas que dizem respeito direta ou indiretamente à prática em saúde de forma geral acontece com certa frequência.
O especialista em Medicina Legal e Perícia Médica pode auxiliar a mediar conflitos e aconselhar condutas referentes à ética médica, bem como questões referentes à responsabilidade civil e penal do médico, ainda no ambiente do serviço de saúde, promovendo de fato uma consultoria aos moldes de outras especialidades médicas assistenciais, orientando sobre como proceder em situações potenciais de conflitos que podem gerar processos administrativos ou judiciais e explicando como funciona a litigância destes casos (9), de modo que a quantidade de processos judiciais ou mesmo inquéritos policiais envolvendo estes profissionais podem ter redução significativa.
A existência de um médico especialista em Medicina Legal e Perícia Médica em serviços de saúde pode ser benéfico na diminuição desta injúria envolvendo o sistema judiciário, além das consequências psicológicas para o profissional de saúde e o paciente que se sentiu lesado por uma conduta ou omissão.
Tais consequências de saúde são consideráveis, tanto para os pacientes como para os profissionais da saúde envolvidos em processos, causando ansiedade e depressão por até dois anos após o litígio (10).
A alegação de Danos Associados aos Cuidados de Saúde corresponde a uma das maiores demandas das perícias cíveis realizadas (11) e a baixa instrução acerca deste universo jurídico tem forte relação com a pouca orientação acerca dos temas, como o de pressuposto da responsabilidade civil subjetiva do médico que deve obedecer a quatro princípios: ato ilícito; culpa; nexo causal; e dano (12).
Vale ressaltar que a culpa não deve ser contemplada pela análise do perito, uma vez que foge de sua competência técnica e isso é de grande valia para instrução das equipes de saúde. O entendimento da função deste especialista auxilia na compreensão da sua importância neste contexto e consequentemente na conscientização sobre o tema.
Para tanto, como medida preventiva de processos judiciais envolvendo tais questões, o especialista em questão pode ser útil na orientação das equipes de saúde relativo a informações de documentação médica e responsabilidade civil do médico e até mesmo intermediando conflitos com pacientes que demonstram insatisfação com resultados e geram conflitos com as equipes – servindo de suporte e elo entre os departamentos jurídicos e de atenção à saúde.
A tradução e implicação destes conceitos para a saúde são fundamentais visto que são o cerne das demandas judiciais e avaliações periciais que certamente serão solicitadas em eventuais processos envolvendo estes profissionais.
É certo que tais conhecimentos devem ser melhor aplicados durante a graduação médica, visto que no Brasil muitas das escolas nem mesmo possuem disciplina de Medicina Legal e Perícia Médica e, quando o possuem, focam seu ensino nos conhecimentos referentes à área criminal. Entretanto, é natural que existam situações que fujam do conhecimento básico que possa ser ensinado durante os cursos de graduação médica e o auxílio do especialista na área em questão se torna fundamental, como em qualquer outra especialidade médica, justificando as chamadas interconsultas e sendo, portanto, um Consultor Médico-Legal.
Sendo um elo entre os departamentos jurídicos e de saúde em si, este médico tem a competência técnica de conciliar ambos conhecimentos de forma prática e assim chegando a resultados favoráveis e melhorias nas rotinas dos serviços de saúde no que tange o conhecimento associado entre a medicina e o direito. Tal característica única do médico perito torna possível uma linguagem clara entre o Direito e a Medicina, tendo em vista que é o único especialista com este treinamento.
Indo de encontro ao desafio referente à processos envolvendo assistência à saúde, os conhecimentos acerca de direito previdenciário e trabalhista são escassos na prática assistencial apesar de serem constantemente exigidos e terem implicações importantes na sociedade. Um relatório médico mal realizado pelo médico assistente certamente resultará em uma avaliação difícil por parte do perito, podendo implicar em uma concessão ou não de um benefício por incapacidade laborativa injustamente, por exemplo – situação rotineira na prática assistencial.
O especialista em questão pode ser de grande valia na orientação de elaboração de relatórios médicos e no ensino das equipes sobre a questão, tornando de forma prática e acessível tais conhecimentos jurídicos para os profissionais da saúde.
No ano de 2013, foram gastos o equivalente a R$ 19.418.782.208,42 com o benefício de auxílio-doença e R$ 36.109.178.936,38 com a aposentadoria por invalidez que certamente foram utilizadas como base relatórios médicos assistenciais. Uma vez mal elaborados, as consequências sociais e financeiras são de grande monta como podemos ver por estes dados, reforçando a importância da necessidade destes temas serem discutidos com as equipes e vale ressaltar que tais documentos têm grande peso direta ou indiretamente na conclusão pericial (7), uma vez que se trata de elementos objetivos para embasamento.
Tal orientação e conscientização diminui um evento descrito como fraude não intencional, que tem implicações diretas sobre os casos previdenciários (13). O médico, por meio de um senso de justiça social equivocado durante a assistência, pode fornecer um atestado atribuindo causalidade a uma condição laborativa quando na realidade não há (14-20), ainda que esta não seja sua função e sim do médico perito, uma vez que este tem a competência técnica para analisar a função do indivíduo na atividade laborativa que exerce e as implicações de sua condição de saúde nisso.
Isso expõe outro aspecto de desconhecimento por parte das equipes de saúde, que muitas vezes descrevem nos relatórios e atestados médicos que “há incapacidade laborativa”, configurando infração ética pelo artigo IX da Resolução do Conselho Federal de Medicina número 2.183/2018 vigente no Brasil. Temos portanto um exemplo de desconhecimento acerca da elaboração de um documento com grandes implicações jurídicas e sociais.
Se por um lado há a disponibilidade de conhecimento e normas para a correta utilização do profissional da saúde, por outro temos uma carência de conscientização de sua importância na sociedade. Um especialista na área sendo responsável por essa orientação pode resultar em uma mudança de cultura sobre o tema e contribuir para mais segurança nas condutas das equipes de saúde bem como menor litigância, seja em processos judiciais, seja em processos administrativos.
4. CONCLUSÃO
O médico especialista em Medicina Legal e Perícia Médica é o único profissional com competências interdisciplinares entre o direito e a medicina, podendo ser útil em serviços de saúde como orientador e Consultor Médico-Legal das situações que envolvem tais conhecimentos, sendo um elo entre os departamentos jurídicos e de saúde – realizando interconsultas como em qualquer outra especialidade médica. Tal atuação pode direta ou indiretamente reduzir conflitos que levam a processos éticos, administrativos ou mesmo judiciais tornando mais fácil a aplicação prática e teórica dos conhecimentos envolvidos.
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