Este artigo é derivado do trabalho de conclusão do curso de Pós-graduação em Perícias Médicas/ Medicina Legal, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, que fora apresentado como Pôster Digital no V Congresso Brasileiro de Medicina Legal e Perícias Médicas. Os autores informam não haver conflito de interesse.
TOTAL HIP ARTHROPLASTY: TOTAL AND PERMANENT INCAPACITY FOR WORK IN WHICH ACTIVIES?
Gabriel Sato Ikuhara Cavalcanti Picos (1)
http://lattes.cnpq.br/6676615351278665 – https://orcid.org/0000-0002-1392-6721
Marcos de Azevedo (2)
http://lattes.cnpq.br/7900462216651566 – https://orcid.org/0000-0003-4671-479X
Daniele Muñoz Gianvecchio (3)
http://lattes.cnpq.br/3804734858598400 – https://orcid.org/0000-0001-6188-6130
Victor A. P. Gianvecchio (4)
http://lattes.cnpq.br/3884908558329312 – https://orcid.org/0000-0002-7549-1815
Valéria M. S. Framil (5)
http://lattes.cnpq.br/7732985938207855 – https://orcid.org/0000-0002-8747-1926
Daniel Romero Muñoz (6)
http://lattes.cnpq.br/3863004771570436
(1) Perito Judicial Médico Ortopedista e Traumatologista. Mestrando em Direito da Saúde pela Universidade Santa Cecília – UNISANTA. Pós-Graduado em Perícias Médicas/ Medicina Legal, pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Assis – SP, Brasil.(autor principal)
(2) Médico Ortopedista e Traumatologista Pós-Graduado em Perícias Médicas/ Medicina Legal, pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,
São Paulo-SP, Brasil.(autor secundário)
(3) Médica Legista Professora da Pós-Graduação em Perícias Médicas/ Medicina Legal da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,
São Paulo-SP, Brasil.(revisão)
(4) Médico Legista Professor da Pós-Graduação em Perícias Médicas/ Medicina Legal da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,
São Paulo-SP, Brasil.(revisão)
(5) Professora Colaboradora da Pós-Graduação em Perícias Médicas/ Medicina Legal da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,
São Paulo-SP, Brasil.(orientadora)
(6) Professor Titular do Departamento de Medicina Legal, Ética Médica e Medicina Social e do Trabalho da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,
São Paulo-SP, Brasil.(coordenador)
ortopicos@gmail.com
RESUMO
Introdução: A artroplastia total de quadril tem alto índice de melhora na dor, função e qualidade de vida dos indivíduos submetidos a esse procedimento. Porém, a prótese de quadril tem um período de duração, ou “vida útil”, que sofre influência das atividades realizadas pelo seu portador, o qual, terá limitações por período indefinido. Objetivos: Os objetivos foram descrever a incapacidade laborativa total e por período indefinido, para atividades que gerem riscos de agravamento à saúde dos indivíduos submetidos à artroplastia de quadril. Metodologia: Esse estudo tem cunho analítico e descritivo, por meio de pesquisa bibliográfica em bases de dados Google Acadêmico, Pubmed, Medline e Scielo, revisão em livros, jornais, revistas, artigos científicos e consensos nacionais e internacionais, relacionados ao objetivo deste trabalho. Resultados: Consensos e artigos trazem restrições, a longo prazo, pós artroplastia total de quadril, devido aos riscos de desgaste precoce, luxação, osteólise, soltura, maior frequência de reoperações, revisões e suas possíveis complicações como infecção, fenômenos tromboembólicos e óbito. Discussão: Notadamente, as atividades profissionais nas quais é exigida alta demanda física estão associadas a um elevado índice de não retorno ao trabalho e de períodos maiores de reabilitação quando o retorno ocorre. Conclusão: A incapacidade laboral deve ser avaliada individualmente por um médico perito qualificado, porém, sugerimos considerar a incapacidade laboral total e por período indefinido para pacientes submetidos a artroplastia total de quadril em profissões de alta demanda que exijam carregamento de peso, esportes de contato, extremos de movimento da articulação do quadril e longos períodos em pé ou deambulando.
Palavras-chave: Artroplastia de Quadril, Artroplastia de Substituição, Pessoa com Incapacidade, Estatísticas de Sequelas e Incapacidade, Direito da Saúde, Judicialização da Saúde, Capacidade Residual Funcional.
ABSTRACT
Introduction: Total hip arthroplasty has a high rate of improvement in pain, function and quality of life of individuals undergoing this procedure. However, the hip prosthesis has a period of duration, or “lifespan”, which is influenced by the activities performed by the wearer, creating permanent limitations. Objectives: The objectives were to describe total and permanent incapacity for work activities that generate risks to the health of individuals undergoing hip replacement. Methodology: This study has an exploratory and descriptive nature, through literature research in Google Scholar, Pubmed, Medline and Scielo databases, review in books, newspapers, journals, scientific articles and national and international consensuses, related to the objective of this work. Results: Consensus and articles bring restrictions, in the long term, after total hip arthroplasty, due to the risks of early wear, dislocation, osteolysis, loosening, higher frequency of reoperations, revisions and their possible complications such as infection, thromboembolic phenomena and death. Discussion: Notably, professions with a high demand in physical activities are associated with a high rate of non-return to work and longer periods of rehabilitation when return occurs. Conclusion: Incapacity for work should be individually assessed by a qualified medical expert, however, we suggest considering total and permanent work incapacity for patients undergoing total hip arthroplasty in high-demand professions that require weight bearing, contact sports, extremes movements of the hip joint and long periods of standing or walking.
Keywords: Hip Arthroplasty, Replacement Arthroplasty, Disabled Person, Statistics on Sequelae and Disability, Health Law, Health’s Judicialization, Functional Residual Capacity.
1. INTRODUÇÃO
Após várias décadas de evolução, podemos afirmar, que a artroplastia total do quadril, é um dos procedimentos cirúrgicos mais importantes da medicina moderna, melhorando a qualidade de vida dos pacientes, com resgate da independência e autoestima, através do alívio da dor e significativa melhora na função articular, na grande maioria dos casos (1–6).
Desde 1960 o progresso das técnicas cirúrgicas e dos materiais de implante vêm aumentando a efetividade, a durabilidade e a funcionalidade das artroplastias do quadril (7–9).
As principais indicações de artroplastia total do quadril são osteoartrites, artrites pós-traumáticas, sequelas de fraturas, necrose avascular da cabeça femoral, sequelas de doenças da infância e malformações congênitas, as quais podem cursar com incapacidade total e temporária, que costuma limitar as atividades diárias de vida, como caminhar e se vestir, devido às limitações de movimentos da articulação coxofemoral (2,3,9).
As próteses totais do quadril possuem basicamente dois componentes: o acetabular e o femoral, podendo ser cimentados ou não cimentados. A escolha pelo tipo de fixação da prótese depende de fatores como a patologia, qualidade do osso, idade do paciente, presença de comorbidades e da experiência pessoal do cirurgião. A escolha dos componentes cimentados ou não implica em processos diferentes de reabilitação pós-operatória precoce, as quais não serão discutidas neste estudo. A escolha das combinações entre as diferentes superfícies articulares, que podem ser de metal, polietileno ou cerâmica, influencia na durabilidade da prótese. (7,9).
A incapacidade total e temporária após a artroplastia total do quadril, assim como os cuidados pós-operatórios e possíveis complicações precoces são comprovadas pela literatura, porém, não são o foco deste trabalho (1-9). Assim como não daremos ênfase às indicações técnicas e peculiaridades de cada componente (tribologia) por não serem objetivos deste feito.
A artroplastia do quadril é uma cirurgia de grande porte e tem risco de complicações cirúrgicas durante o procedimento (como fraturas intraoperatórias), logo após a operação, precoces, ou a longo prazo, entre elas lesão neurológica ou fenômenos tromboembólicos como a trombose venosa profunda e embolia pulmonar (2,10).
A infecção é uma das complicações mais temidas, podendo ter consequências devastadoras, necessitando tratamentos prolongados, de alto custo ou até mesmo outras cirurgias. (10).
A luxação da prótese corresponde à saída da cabeça femoral protética do componente acetabular. Essa complicação ocorre em até 2% das artroplastias. As luxações podem ocorrer por diversos fatores, como predisposições de pacientes com atrofias musculares, lesões neurológicas, idade avançada, reabilitação inadequada, tipo de prótese, posicionamento incorreto dos componentes protéticos, amplitudes de movimentos exageradas, principalmente nas fases mais precoces do pós-operatório (7,11,12).
A soltura ou afrouxamento dos componentes protéticos é uma complicação que em geral ocorre a longo prazo. O atrito entre as superfícies articulares da prótese produz partículas, que vão se depositando nos tecidos adjacentes à prótese. As reações do sistema imunológico a essas partículas acabam por agredir também o tecido ósseo, levando ao processo de osteólise, com consequente soltura dos componentes (4,9).
Outro cuidado é evitar a longo prazo atividades que sobrecarregam a prótese, seja com exercícios de impacto, com atividades que necessitem alta demanda de ciclos de movimentação do quadril ou com aquelas que necessitam amplitudes de movimento exageradas da articulação (7).
Os objetivos deste estudo são descrever a incapacidade laborativa total e por período indefinido para atividades que gerem riscos de agravamento à saúde dos indivíduos submetidos à artroplastia de quadril, perpassando pelas complicações tardias após essa operação e repercussão na capacidade laborativa dos indivíduos submetidos a essa cirurgia.
2. MATERIAL E MÉTODO
Esse estudo tem cunho exploratório e descritivo, por meio de pesquisa bibliográfica em bases de dados Google Acadêmico, Pubmed, Medline e Scielo, revisão em livros, jornais, revistas, artigos científicos e consensos nacionais e internacionais, relacionados ao objetivo deste trabalho.
3. RESULTADOS
Foram encontrados fatores de risco para desgaste da prótese de quadril, com provável necessidade de revisão de artroplastia e suas possíveis complicações, em pacientes submetidos a artroplastia total de quadril, que realizaram atividades de alta demanda. Consensos e artigos trazem restrições, a longo prazo, pós artroplastia total de quadril, devido aos riscos de desgaste precoce, luxação, osteólise, soltura, maior frequência de reoperações, revisões e suas possíveis complicações como infecção, fenômenos tromboembólicos e óbito (4).
As artrites do quadril causam problemas significativos na população economicamente ativa, podendo levar a uma redução importante da capacidade laborativa dos indivíduos acometidos, bem como na qualidade de vida vindo a culminar em mudanças das atividades de trabalho e em desemprego.(13)
Pacientes ativos mostraram maior uso da prótese, associado ao maior risco de soltura e osteólise (11),
O maior esforço pode levar a uma soltura do implante do osso ou a uma instabilidade da prótese. Além disso, existe um risco maior de lesões traumáticas nos portadores de próteses de quadril, devido a uma diminuição da propriocepção (14).
Um estudo sueco com 92.675 artroplastias totais de quadril mostrou uma taxa de revisão significantemente maior em pacientes com menos de 55 anos (20%) em relação àqueles com mais de 65 anos (5%), o que pode ser atribuído a um nível maior de atividades, levando ao desgaste mais precoce dos componentes protéticos (14).
Algumas das principais razões para portadores de próteses de quadril não retomarem atividades físicas são a dor, a diminuição da mobilidade articular, as recomendações médicas e o medo de danificar a prótese (14).
É difícil determinar o tipo específico de funções que podem ser problemáticas e tornarem-se barreiras para o retorno ao trabalho. Existem fatores individuais, como o sexo, idade, nível de escolaridade e peso corporal. E fatores associados ao tipo de trabalho, sendo mais críticos aqueles que apresentam demandas físicas e os trabalhos braçais (15).
Limitações funcionais pré-operatórias são fatores associados com as limitações pós-operatórias (15).
Não foram encontrados estudos com longo follow-up e níveis de evidências suficientes para assegurar a longevidade das próteses em indivíduos que praticam atividades vigorosas (11,16,17).
Quanto ao tempo de retorno ao trabalho, foram observados retornos mais precoces nos indivíduos do sexo masculino, nos que tem maiores níveis de escolaridade e nos trabalhos com baixa demanda física. Pacientes relataram aumento das habilidades para retorno ao trabalho um ano após a cirurgia. Também relataram melhora significativa nas escalas de dor e qualidade de vida após um ano – 87% dos pacientes submetidos à artroplastia total do quadril retornaram ao trabalho em até 12 meses após a cirurgia, sendo o retorno daqueles com trabalhos com baixa demanda física mais precoce (15,18).
Indivíduos que recebiam algum tipo de benefício e que tinham afastamentos do trabalho prévios à cirurgia foram associados a uma maior taxa de não retorno ao trabalho após a cirurgia (13).
Trabalho português com 81 pacientes (98 artroplastias) demonstrou que o regresso ao trabalho ocorreu em média 6,7 meses após a cirurgia (mínimo 1 mês e máximo 27 meses). Destes 81 pacientes, 27 já estavam aposentados antes da cirurgia, 17 aposentaram após a cirurgia e apenas 37 (45,6%) voltaram ao trabalho após a cirurgia. Apesar do elevado índice de satisfação (maior que 90%), 54,4% dos indivíduos não retornaram ao trabalho. Indivíduos que se afastam do trabalho por períodos superiores a 6 meses antes da cirurgia tendem a não retornar (55% x 19%) e 13% dos indivíduos que retornaram ao trabalho foram readaptados em suas ocupações. Diversos trabalhos pelo mundo têm taxas que variam de 33% a 92% de retorno ao trabalho após artroplastia total de quadril.(18)
Indivíduos mais jovens tiveram uma taxa maior de retorno ao trabalho em relação aos de idade mais avançada (13).
Estudo escandinavo com 387 pacientes mostrou que 92% dos indivíduos que estavam trabalhando submetidos à artroplastia do quadril continuaram trabalhando, tendo uma taxa maior de aposentadoria entre as mulheres (18).
4. DISCUSSÃO
Não há dúvidas quanto à eficácia e eficiência deste procedimento, em casos bem indicados, operados e reabilitados. Estudos apontam que 86% dos pacientes que estavam trabalhando antes da cirurgia voltaram a trabalhar, além da cirurgia ter melhorado a sua capacidade laboral. (13)
Não existem muitos trabalhos, baseados em evidência, que comprovem cientificamente as restrições para cada atividade laborativa, sendo mais usados consensos e protocolos de cuidados pós artroplastia de quadril. Porém, devido às peculiaridades de cada prótese e aos cuidados necessários, algumas funções, atividades e profissões podem ser prejudiciais ao portador da prótese total do quadril (19).
Alguns fatores de risco para falha da prótese são idade jovem, alto grau de da atividade, peso, artroplastia de revisão, má qualidade óssea, história de infecção na articulação, deficiência imunológica ou comorbidades (19).
Notadamente, as atividades profissionais nas quais é exigida alta demanda física estão associadas a um elevado índice de não retorno ao trabalho e de períodos maiores de reabilitação quando o retorno ocorre (13).
Fatores pessoais como gênero, condição física, características anatômicas, idade e nível de escolaridade também exercem influência sobre o tempo de afastamento do trabalho e sobre a porcentagem de indivíduos que não retornam ao trabalho (13).
Há dados na literatura que corroboram para as orientações médicas de evitar alta demanda, já que esta pode provocar complicações como a osteólise, soltura precoce dos componentes protéticos e instabilidade da prótese. (11).
A maioria dos cirurgiões orienta restrição contra atividades de alto impacto, como esportes de contato, correr ou pular após a artroplastia do quadril, devido ao risco de uso excessivo e consequente soltura dos componentes (20).
5. CONCLUSÃO
Após pesquisa bibliográfica de literatura nacional e internacional, não foram encontrados estudos de longo follow-up, evidência científica relacionando pessoas submetidas à artroplastia total de quadril e incapacidade laborativa para determinadas atividades, necessitando estudos futuros com esse objetivo. Todavia, existem evidências do risco de progressão do desgaste da prótese de quadril, com provável necessidade de revisão de artroplastia e suas possíveis complicações. Conceito de incapacidade, consensos, protocolos, artigos e livros trazem restrições pós artroplastia total devido aos riscos de desgaste precoce, soltura, maior frequência de reoperações, revisões e suas possíveis complicações como a infecção, fenômenos tromboembólicos e óbito.
A incapacidade laboral deve ser avaliada individualmente por um médico perito qualificado, levando em consideração as particularidades de cada ser humano e do trabalho exercido, porém, sugerimos considerar a incapacidade laboral total e por período indefinido para pacientes submetidos a artroplastia total de quadril em profissões de alta demanda que exijam carregamento de peso, esportes de contato, extremos de movimento da articulação do quadril e longos períodos em pé ou deambulando.
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