Os autores informam não haver conflito de interesse.

STRUCTURAL AND BIOCHEMICAL CHANGES IN CHILDREN VICTIMS OF CHILD ABUSE: A NARRATIVE REVIEW

Antonio Frabetti Neto (1)

http://lattes.cnpq.br/8500678103815770 – https://orcid.org/0000-0001-8914-2651

Dra Carmen Galego Miziara (2)

http://lattes.cnpq.br/6916238042273197 – https://orcid.org/0000-0002-4266-0117

Giuliana Soares Patricio (3)

http://lattes.cnpq.br/7153113407658931 – https://orcid.org/0000-0003-0565-1534

Victor Covolo Garcia Sanches(4)

http://lattes.cnpq.br/1459795641317080 – https://orcid.org/0000-0002-7176-1873

Gabriel Medeiros Corrêia Da Silva (5)

http://lattes.cnpq.br/0934664854971480 – https://orcid.org/0000-0002-0687-1136

Eduardo Felipe Rodrigues Koniz (6)

http://lattes.cnpq.br/4824923608662053 – https://orcid.org/0000-0001-5545-3654

(1) FMABC, acadêmico, Santo André-SP, Brasil, autor principal

(2) FMABC, faculdade de medicina, Departamento de Medicina Legal e Perícias Médicas, Santo André-SP, Brasil(orientadora)

(3) FMABC, acadêmico, Santo André-SP, Brasil, Co-autor

(4) FMABC, acadêmico, Santo André-SP, Brasil, Co-autor

(5) FMABC, acadêmico, Santo André-SP, Brasil, Co-autor

(6) FMABC, acadêmico, Santo André-SP, Brasil, Co-autor

Email: netofrabetti@hotmail.com

RESUMO

Introdução: Os seres humanos são indefesos nos primeiros anos de vida em decorrência do longo período necessário para o completo desenvolvimento do encéfalo, o qual é moldado pelo ambiente através do processo de neuroplasticidade, podendo sofrer mudanças negativas de acordo com experiências desastrosas. O abuso/violência e a negligência infantil são atos ou omissões de cuidados, respectivamente, potencialmente capazes de causar danos físicos e ou mentais, reais ou potenciais, impetrados contra menores de 18 anos. Visto que o Brasil atinge níveis alarmantes de violência e maus-tratos infantis, segundo dados internacionais vinculados à Organização Mundial da Saúde e nacionais originários do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), a identificação dessas vítimas e a adoção de medidas preventivas e terapêuticas tornam ainda mais fundamentais o papel do médico na sociedade. As crianças que são submetidas a maus-tratos têm potenciais riscos de cursarem com alterações estruturais e bioquímicas cerebrais as quais repercutirão negativamente, podendo até ser permanentes, intensidade distintas e que variam de acordo com a faixa etária do paciente. Método: Estudo foi realizado no Centro Universitário FMABC por meio da revisão narrativa de literatura na base de dados PubMed, aplicando os descritores ‘‘Child Abuse’’ e ‘’Brain Development’’, com o boleano ‘’and’’. O tempo de busca foi de 2016 a 2022. Foram selecionados 35 artigos tomando por base a leitura dos abstracts de cada artigo e elencado por ordem de relevância.Estudos de imagem e populacionais permitiram relacionar casos de abuso infantil com alterações estruturais, volumétricas, bioquímicas e clínicas dos pacientes. Deste modo, por mais que não se possa traçar um efeito causal obrigatório, a relação entre psicopatologia e abuso infantil está bem consolidado. De maneira geral, as principais alterações estruturas vistas em vítimas de abuso infantil é a redução de hipocampo, corpo caloso, cortex cingulado anterior, cortex orbito frontal e cortex pré frontal dorsolateral. Ademais, alterações na amígdala, vermis cerebelar e no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal dão embasamento às principais clínicas destes pacientes. Outro ponto a se considerar é a hipótese de que certos polimorfismos podem juntos determinar o quão maleável uma pessoa é tanto para experiências positivas quanto negativas (plasticidade fenotípica). Em pessoas geneticamente suscetíveis, modificações epigenéticas induzidas por maus-tratos que, por sua vez, alteram trajetórias de desenvolvimento cerebral podem, em muitos casos, representar o início de uma cadeia crucial de eventos que levam à psicopatologia e risco de abuso de substâncias, por exemplo. Portanto, em um país como o Brasil onde a violência infantil atinge níveis alarmantes é mandatória a elucidação da influência da violência impetrada nas fases de desenvolvimento neurológico (estrutural e bioquímico) para com psicopatologias, abuso de substâncias e de perpetuação da violência. Esse cenário devastador determina que políticas públicas de intervenção devam ser amplamente discutidas, desenvolvidas e implementadas. Aos médicos, cabe o alerta para atuarem o mais precocemente no diagnóstico, tanto quanto em medidas educativas, preventivas e ao mesmo tempo da adoção de terapêuticas medicamentosas e não medicamentosas adequadas não apenas no momento da violência, mas ao longo do tempo para que possa identificar possíveis desvios e, assim, atuar de maneira apropriada. Conclusão: Segundo as informações apresentadas, temos que o combate desses abusos na infância e o devido acompanhamento destas pessoas possa a vir causar a redução da apresentação das condições clínicas de psicopatia e transtorno de personalidade antissocial que tendem, segundo os históricos desses pacientes, apresentar problemas de caráter social no que diz respeito à violência e perpetração de crimes.

Palavras-chave: Alterações estruturais, Violência infantil, Cérebro

ABSTRACT

Introduction: Humans are defenseless in the first years of life due to the long period necessary for the complete development of the brain, which is shaped by the environment through the neuroplasticity process, and may undergo negative changes according to disastrous experiences. Abuse/violence and child neglect are acts or omissions of care, respectively, potentially capable of causing physical and/or mental harm, actual or potential, against minors under the age of 18. As Brazil reaches alarming levels of violence and child abuse, according to international data linked to the World Health Organization and nationals originating from the Notifiable Diseases Information System (SINAN), the identification of these victims and the adoption of preventive and therapeutic measures make the role of the doctor in society even more fundamental. Children who are subjected to maltreatment have potential risks of attending with structural and biochemical brain alterations which will have a negative impact, and may even be permanent, distinct intensity and vary according to the patient’s age group. Method: A study was carried out at the FMABC University Center through a narrative literature review in the PubMed database, applying the descriptors ”Child Abuse” and ”Brain Development”, with boleano ”and”. The search time was 2016 to 2022. Thirty-five articles were selected based on the reading of the abstracts of each article and listed in order of relevance. RESULTS: Imaging and population studies allowed the relationship of cases of child abuse with structural, volumetric, biochemical and clinical alterations of patients. Thus, although a mandatory causal effect cannot be traced, the relationship between psychopathology and child abuse is well established. In general, the main structural changes seen in victims of child abuse are the reduction of hippocampus, callous body, anterior cingulate cortex, frontal orbit cortex and dorsolateral prefrontal cortex. Furthermore, alterations in the amygdala, cerebellar vermis and hypothalamus-pituitary-adrenal axis give basis to the main clinics of these patients. Another point to consider is the hypothesis that certain polymorphisms can together determine how malleable a person is for both positive and negative experiences (phenotypic plasticity). In genetically susceptible people, epigenetic changes induced by maltreatment that, in turn, alter brain development trajectories can, in many cases, represent the beginning of a crucial chain of events that lead to psychopathology and risk of substance abuse, for example. Therefore, in a country like Brazil where child violence reaches alarming levels, it is mandatory to elucidate the influence of violence imposed on the phases of neurological development (structural and biochemical) on psychopathologies, substance abuse and the perpetuation of violence. This devastating scenario determines that public intervention policies should be widely discussed, developed and implemented. Physicians are responsible for the warning to act as early as possible in the diagnosis, both in educational, preventive measures and at the same time of the adoption of appropriate drug and non-drug therapies not only at the time of violence, but over time so that it can identify possible deviations and, thus, act appropriately. Conclusion: According to the information presented, we have that combating this abuse in childhood and the proper monitoring of these people may cause a reduction in the presentation of the clinical conditions of psychopathy and antisocial personality disorder, which tend, according to the history of these patients, to present problems of a social nature regarding violence and crime perpetration.

Keywords: Structural Changes, Child Violence, Brain

1. INTRODUÇÃO

Ao nascer, os seres humanos são mamíferos indefesos, visto o prolongado período de desenvolvimento intrínseco à sua natureza, quando comparado a outras espécies (1). A lenta formação do encéfalo é o que permite a neuroplasticidade, isto é, a capacidade de adaptação ao ambiente, tornando-nos especialmente suscetíveis às influências ambientais (2). Posto isto, a formação da estrutura neural é guiada por determinantes genéticas, porém esculpida por experiências; particularmente aquelas decorrentes dos primeiros períodos sensíveis ou críticos (3).

O abuso e a negligência infantil são atos, ou omissões de cuidados, potencialmente capazes de causar danos, físicos ou mentais, impetrados contra menores de 18 anos (1,4). Tal prerrogativa se mostra relevante pois a criança, vítima de maus-tratos, possuirá maior risco de degradação tanto da sua saúde física, quanto da mental (5,6), sendo o comportamento antissocial como um dos riscos mais reconhecidos e melhor documentados; entretanto, não é o único (7,8,9,10).

A criança, vítima de abuso, apresenta maior predisposição a evoluir com transtornos mentais, visto a influência do meio sobre o desenvolvimento neurológico da mesma que, de maneira volúvel, incluirá respostas biológicas, químicas, cognitivas e interpessoais para o enfrentar o ambiente de maus-tratos (11,12).

Outrossim, vale ainda ressaltar que, os subtipos de maus-tratos tendem a ocorrer concomitantemente (1,17). Tal perspectiva mostra-se consonante com a hipótese de risco cumulativo ou de polivitimização, ou seja, a criança submetida a reiterados e variados tipos de maus-tratos será mais suscetível a cursar com distúrbios comportamentais futuros (13,14,15,16).

O prejuízo das funções neurológicas da criança vítima de abuso é, portanto, desencadeado pelo ambiente de maus-tratos, visto que nele reflete-se uma significativa fonte de estresse. Com isso, é engendrada uma resposta fisiológica de enfrentamento que, por sua vez, envolverá o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA), o sistema simpático medular central noradrenérgico (CNA-SAM) e outros neurotransmissores (1). A longo prazo, manifestar-se-ão distúrbios neuro endócrinos, metabólicos, autoimunes, psiquiátricos ou possíveis mudanças anatômicas de estruturas cerebrais (notadas pela volumetria de regiões específicas) (18) .

Por conseguinte, este estudo visa mostrar as principais consequências dos maus-tratos infantis no desenvolvimento anatômico do cérebro e, consequentemente, psicológico do indivíduo ao longo do tempo. Sendo que, a presente revisão bibliográfica torna-se ainda mais relevante quando analisados os números do estudo ‘’The Influence of Geographical and Economic Factors in Estimates of Childhood Abuse and Neglect Using the Childhood Trauma Questionnaire: A Worldwide Meta-Regression Analysis’’, divulgado na revista ‘’Child Abuse and Neglect’’ – veículo oficial da International Society for the Prevention of Child Abuse and Neglect – vinculado à Organização das Nações Unidas e à Organização Mundial da Saúde (OMS). Neste, o Brasil é mostrado como o país detentor das maiores estimativas de maus-tratos contra crianças no mundo; enaltecendo, assim, o quanto a mancha da violência infantil percorre o corpo social nacional, elevando a necessidade e a importância da elaboração de políticas públicas para acarretar a diminuição e, consequente supressão dessa mazela social: o abuso infantil.

2. MÉTODO

Este estudo foi realizado no Centro Universitário FMABC, por meio da revisão narrativa de literatura na base de dados pubmed, aplicando os descritores ‘‘Child Abuse’’ e ‘’Brain Development’’, com o boleano ‘’and’’. O tempo de busca foi de 2016 a 2022. Os critérios de inclusão foram artigos em idioma inglês e espanhol. A seleção partiu da análise dos títulos e dos contidos nos resumos (abstract).

3. REVISÃO DE LITERATURA

Ao longo do desenvolvimento infantil, o volume cerebral e a proporção entre as substâncias branca e cinzenta é alterada, com redução da substância cinzenta e aumento da substância branca. Tal mudança é decorrente dos processos de poda neuronal e mielinização das redes neuronais, estando intimamente ligada ao ambiente ao qual a criança é exposta.

Atualmente, são descritos dois mecanismos para o processo de maturação cerebral ambiente dependente: a teoria da aprendizagem social processo-expectante e a experiência-dependente (1,20,21).

A primeira afirma que os déficits de vivência de experiências ocorrem quando há falha da estimulação ambiental durante períodos críticos do desenvolvimento (1). Enquanto que, a segunda, defende que novas sinapses serão formadas em resposta à entrada do ambiente (2).

3.1 CORPO CALOSO

Revela-se como um achado comum em crianças maltratadas (22,23,24), assim como em adultos vítimas de abuso quando crianças (25,26), a redução do corpo caloso. Ademais, essa região é mais afetada, nos homens, pela exposição à negligência. Enquanto que, nas mulheres, tal prejuízo mostrou-se mais significativo frente a abusos sexuais (24,27,28,29).

Um estudo, controlado e randomizado, realizado pelo ‘’Bucharest Early Intervention Project’’, no comparou órfãos encaminhados para um centro de excelência, órfãos pertencentes a um orfanato de cuidados habituais e um grupo controle não órfão. Fora constatado, portanto, que as crianças institucionalizadas nos locais habituais possuíam áreas do corpo caloso significativamente menores do que aquelas do grupo controle não órfão. No entanto, os que foram atribuídos a instituições de alto nível com cerca de 15 meses de idade não apresentaram tal discrepância. Por conseguinte, depreende-se que os efeitos da exposição à negligência sobre o corpo caloso e, a sua consequente diminuição de volume, estão atrelados ao período de exposição e de intervenção (25).

O corpo caloso é um grande feixe de fibras nervosas, responsável por interligar os dois hemisférios cerebrais, sendo fundamental para a comunicação e

designação de tarefas entre ambos. Outro estudo – Evoked potential evidence for right brain activity during the recall of traumatic memories – avaliou o potencial evocado auditivo em crianças vítimas de abuso, comparando-o com resultados controle. Nele, para vítimas de abuso infantil, constatou-se uma lateralização da atividade hemisférica cerebral, ou seja, um hemisfério mostrou-se mais responsivo para determinados gatilhos do que o outro; indicando assim, uma menor integração entre os hemisférios cerebrais que, por sua vez, pode indicar o restringimento do corpo caloso (3). A possível degradação do corpo caloso reflete um mecanismo de defesa psicológica, também vista em pacientes com transtorno de personalidade limítrofe, sendo referida como pensamento ‘’preto e branco’’ (30).

O pensamento “preto e branco” é clinicamente observado em pessoas que relatam uma super idealização, seguida de profunda desvalorização. Pela forte conexão do corpo caloso com o hipocampo e a amígdala, a sua lateralização cerebral é relacionada com transtorno ansioso, crise de pânico, aumento da instabilidade afetiva e, nas mulheres, há o risco de transtorno de personalidade limítrofe com desenvolvimento de alexitimia ou transtorno de personalidade antissocial (31).

3.2 HIPOCAMPO

O hipocampo é uma região relacionada com a passagem da memória, sofrendo fortemente a influência ambiental advinda de maus-tratos, especialmente pela suas ligações com a amígdala basolateral, área tegmental ventral e núcleo accumbens.

Em um estudo realizado em roedores, constatou-se que as regiões do giro denteado e CA3 (32) são as porções do hipocampo mais suscetíveis a fatores estressantes nas fases precoces da vida. Porém, quando os eventos estressores ocorriam posteriormente ao desmame, as repercussões na densidade sináptica até a vida adulta era insignificante (33). Posto isto, tal estudo ainda evidenciou que os hipocampos de fêmeas foram menos afetados (3). Esta redução do volume hipocampal é interpretada clinicamente como amnésias, episódios dissociativos e ansiogênicos (1,4,34,35).

3.3 AMÍGDALA

Essencialmente, a amígdala está relacionada com o sistema emocional do cérebro. Entretanto, também está ligada ao sistema modulador de memória, ao processo de reconhecimento de faces, suas expressões e participação da cognição social.

O corpo amigdalóide é altamente sensível ao kindling – processo no qual a estimulação neuronal esporádica repetitiva produz mudanças cada vez maiores na excitabilidade dos neurônios – o que, por sua vez, resulta em descargas elétricas espontâneas ou convulsões (35). Dessa forma, focos elétricos irritáveis na amígdala podem levar à perda do controle esporádico e, consequentemente, à violência

impulsiva (35).

Em crianças vítimas de abuso, o estresse severo, manifestado pela ativação crônica da amígdala, pode prejudicar o desenvolvimento do córtex cingulado anterior (região do córtex pré frontal medial), estrutura envolvida na extinção das respostas condicionadas ao medo e tristeza (4). Tais alterações podem

desencadear ansiedade intensa, comportamentos impulsivos e distúrbios de comportamento (4).

Por fim, as conexões da amígdala com o córtex orbitofrontal, giro temporal superior, tálamo e córtex pré frontal (4) integram os circuitos responsáveis pelo reconhecimento de intenções e comportamentos dos outros. Devido a hiperatividade amigdaloide e suas conexões, observou-se que crianças maltratadas, com transtorno de estresse pós-traumático, apresentaram maior volume de massa cinzenta no giro temporal superior, podendo ser a base para o aumento da inteligência social encontrada em crianças abusadas (4,36).

3.4 O VERMIS CEREBELAR E SISTEMA RECOMPENSA

O vermis cerebelar confere alta importância para a mediação da resposta ao estresse, sendo o principal centro de projeções de norepinefrina e dopamina (35). Desse modo, a exposição crônica ao estresse pode estar ligada a anormalidades nesta região, assim contribuindo para diversos transtornos psiquiátricos, como o autismo, a esquizofrenia, o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, a depressão bipolar e unipolar (35).

Sendo uma significativa fonte de estresse, os maus tratos, na infância, estão relacionados com alterações no fluxo sanguíneo para o núcleo caudado e putâmen (37,38), bem como a redução do tamanho do corpo estriado (39,40,41), alterações na trajetória de desenvolvimento do núcleo accumbens (42) e redução do volume, espessura ou conectividade do córtex cingulado anterior (41,43,45) e córtex orbitofrontal (46,43,47). Por conseguinte, os maus tratos estão profundamente associados a uma resposta estriatal atenuada, tanto para a antecipação, quanto para o próprio recebimento da recompensa por tarefas funcionais, sendo que investigações por ressonância magnética atestaram tal assertiva (50-54).

Assim, é munido o elo de ligação entre o abuso infantil e o desenvolvimento de comportamento psicopático.

3.5 ALTERAÇÕES NEURO-HUMORAIS

Em ambientes de abuso infantil e negligência, denota-se uma situação de estresse crônico acompanhada de intensa ansiedade desencadeadas por uma ameaça real ou futura. Tal situação ativa o locus coeruleus e o sistema nervoso simpático, liberando noradrenalina (4,55). Deste modo, ocorre aumento da sensibilidade do sistema noradrenérgico, possivelmente decorrente da diminuição do autorreceptor alfa-2 inibitório do locus coeruleus, o que resulta em um aumento da reatividade noradrenérgica (56).

A resposta ao estresse é uma resposta fisiológica de enfrentamento, envolvendo o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA), o sistema simpatomedular central noradrenérgico e outros neurotransmissores (1).

Enquanto que, o término da resposta ao estresse depende das influências ambientais, visto que, com o estresse severo, os hormônios envolvidos levam à depleção de glicose nas células do hipocampo, tornando-as sensíveis a danos por excesso de glutamato, o que irá comprometer o controle do eixo HHA (55). A curto prazo, porém, existem benefícios que, por sua vez, incluem: a) mobilização de energia, b) liberação de catecolaminas com consequente aumento da atividade cardiovascular (4,18). Entretanto, a ativação persistente deste sistema a longo prazo está associada à deficiência imunológica, comprometimento cognitivo, crescimento inibido, atraso na maturidade sexual, desajuste psicológico, hipertensão essencial e obesidade visceral (18,19,57).

3.6 INFLUÊNCIAS GENÉTICAS

A visão atual, frente ao desenvolvimento humano, levanta o arcabouço genético como detentor dos limites da interação entre o organismo e o ambiente; sendo a interação indivíduo ambiente o fator determinante do quanto o potencial genético será desencadeado (59).

Uma importante interação genótipo-ambiente recentemente descoberta é o polimorfismo na enzima monoamino oxidase A (MAO-A) que, por sua vez, predispõe os indivíduos ao comportamento antissocial pela presença de um ambiente de criação desfavorável (4). Crianças maltratadas com esse genótipo, que iria conferir altos níveis de MAO-A, eram menos propensas a desenvolver problemas antissociais (4). Ademais, homens que foram maltratados quando crianças e, com baixos níveis de MAO-A, eram três vezes mais propensos a serem condenados por um crime violento aos 26 anos do que aqueles maltratados portadores do genótipo protetor (60).

3.7 CONECTIVIDADE CEREBRAL

O cérebro é organizado em redes e, alterações na sua arquitetura podem ser a base de diversas formas de psicopatologia (61).

Um estudo avaliou 142 pessoas vítimas de maus-tratos durante a infância e 123 que não o foram (44). Neste, revelou-se que vítimas de abuso possuíam redes neuronais com centralidade marcadamente reduzida no córtex cingulado anterior (CCA) esquerdo, no pólo temporal e no giro frontal medial; enquanto que, tais redes encontravam-se aumentadas na ínsula anterior direita e no precuneus (44). As regiões com maior centralidade no grupo controle, quando comparadas com o grupo maltratado, parecem ter um importante papel na regulação emocional, atenção e cognição social. O CCA está envolvido na regulação das emoções (62), no monitoramento cognitivo e motor das respostas durante potenciais situações de conflito (48). Tanto o pólo temporal, quanto os giros frontais médios, estão envolvidos em aspectos da cognição social, como teoria da mente (63), percepção e mentalização (64). Contudo, as regiões com maior centralidade em indivíduos maltratados versus indivíduos controlados parece estar principalmente ligada à autoconsciência. O precuneus pode ser uma região crítica para imagens mentais autocentradas e pensamentos autorreferenciais (65). A ínsula anterior é um locus para interocepção que fornece substrato para sensações internas do corpo, como sede, fome, frequência cardíaca, respiração e necessidade de urinar ou evacuar (66).

A ínsula anterior e CCA funcionam juntos de maneira análoga aos córtices sensitivo e motor para dar origem aos sentimentos (ínsula) e motivações (CCA) subjacentes às emoções.

3.8 OS EFEITOS NEUROLÓGICOS DE CADA TIPO DE ABUSO

Em uma análise de morfometria baseada em voxel (VBM), pautada em exames de ressonância magnética de adultos jovens que, por sua vez, experimentaram ou não episódios repetidos apenas de abuso verbal dos pais durante a infância (67), a diferença revelada mais proeminente na densidade da massa cinzenta foi no córtex auditivo primário dentro do giro temporal superior esquerdo (67).

A integridade dos tratos de fibra em um grupo sobreposto de indivíduos que sofreram abuso verbal dos pais foi avaliada e, a diferença mais significativa foi encontrada em uma importante via de processamento da linguagem: o fascículo arqueado esquerdo (68). A diminuição da integridade do fascículo arqueado foi associada a um menor QI verbal (68).

As mesmas técnicas foram utilizadas para avaliar as consequências neurobiológicas de ver e, não apenas ouvir vários episódios de violência interparental durante a infância. Depois de controlar a exposição ao abuso verbal, percebeu-se que a visualização de violência doméstica estava associada a densidade de matéria cinzenta atenuada no giro lingual direito (área 18 de Brodmann) (69) e com redução de outras porções do córtex visual, incluindo o pólo occipital esquerdo e o córtex visual secundário bilateral.

Destes achados, os que presenciaram entre 11 e 13 anos teve o efeito mais considerável sobre espessura e volume (69). Além disso, a integridade do fascículo longitudinal inferior esquerdo (70) foi especificamente atenuada por ter testemunhado visualmente a violência interparental. A análise de período sensível constatou que, observar a violência interparental entre 7 e 13 anos, período de pico da mielinização ativa, teve o maior influência nessa via (70). Outro achado fora que observar repetidamente atos de violência doméstica está associado a volume e espessura reduzidos em porções do córtex visual e, mielinização diminuída de um trato de fibras-chave que interliga os sistemas visual e límbico.

Quando analisados outros tipos de abusos, o sexual foi associado a uma redução bilateral no volume de matéria cinzenta (GMV) no córtex visual primário e nos córtices de associação visual. Essa redução correlacionou-se diretamente com a duração da exposição antes dos 12 anos (71) e, também foi associado a um déficit gradual nas medidas de memória visual.

A análise baseada na superfície identificou regiões específicas de perda de GMV no giro lingual direito e nos giros fusiforme esquerdo e occipital médio (71), regiões envolvidas no reconhecimento e processamento facial.

Um estudo separado (72) mediu a espessura cortical em um grupo de mulheres adultas que incluía vítimas e não vítimas de abuso na infância antes do início da puberdade. O abuso sexual na infância foi associado ao afinamento de porções do córtex somatossensorial, especificamente a região que representa o clitóris e a área genital estendida (72). Enquanto que, a exposição ao abuso emocional foi associada ao afinamento do córtex cingulado anterior e posterior esquerdo e pré-cúneo bilateral (72) – regiões envolvidas na autoconsciência e autoavaliação.

Em resumo, a exposição ao abuso sexual na infância foi associada à redução do GMV em partes do córtex visual envolvidas no reconhecimento facial e ao afinamento de porções do córtex somatossensorial envolvidas no processamento de sensações táteis dos genitais. No geral, essas diferenças são modificações específicas nos sistemas sensoriais e nos caminhos que transmitem experiências aversivas à consciência, como um meio de atenuar os efeitos de exposições repetidas e, assim, reduzir o sofrimento. Além disso, essas modificações podem mudar a forma como um indivíduo responde a lembretes traumáticos, alterando a percepção consciente, mas deixando intactas as vias subcorticais que fornecem uma rota inconsciente para os circuitos que podem gerar um rápido comportamento ou resposta emocional frente à ameaças (3).

4. RESULTADOS

Estudos de imagem e populacionais permitiram relacionar casos de abuso infantil com alterações estruturais, volumétrica, bioquímica e clínica dos pacientes. Deste modo, por mais que não se possa traçar um efeito causal obrigatório, a relação entre psicopatologia e abuso infantil está bem consolidado.

De maneira geral, as principais alterações estruturas vistas em vítimas de abuso infantil é a redução de hipocampo, corpo caloso, cortex cingulado anteror, cortex orbto frontal e cortex pré frontal dorsolateral. Ademais, alterações na amígdala, vermis cerebelar e no eixo HHA dão embasamento para as principais clínicas destes pacientes.

Além disso, estudos em roedores e primatas não humanos demonstraram a influência que a experiência traumática precoce exerce nas trajetórias do desenvolvimento cerebral; o que parece valer também para o cérebro humano, destacando-se os maus-tratos como um fator particularmente potente. A vulnerabilidade das estruturas cerebrais aos efeitos da experiência inicial pode ser moldada, em um grau considerável, pela genética (69,79-81).

Outro ponto a se considerar é a hipótese de que certos polimorfismos podem juntos determinar o quão maleável um indivíduo é tanto para experiências positivas, quanto negativas (plasticidade fenotípica). Em indivíduos geneticamente suscetíveis, modificações epigenéticas induzidas por maus-tratos que, por sua vez, alteram trajetórias de desenvolvimento cerebral podem, em muitos casos, representar o início de uma cadeia crucial de eventos que levam à psicopatologia e risco de abuso de substâncias (82,83).

A visão dos autores do presente trabalho é que existe sim relação causal entre abuso e negligência infantil como um fator de risco importante para o desenvolvimento de psicopatologia futura.

Portanto, em um país como o Brasil, onde a violência infantil atinge níveis alarmantes, é mandatória a elucidação da influência desta para com psicopatologias, abuso de substâncias e de perpetuação da violência; para que, assim, políticas públicas de intervenção possam ser amplamente desenvolvidas e discutidas. Aos médicos, cabe o alerta para atuarem o mais precocemente tanto em medidas educativas, quanto preventivas, ao mesmo tempo da adoção de terapêuticas adequadas.

5. DISCUSSÃO

A violência infantil no Brasil é um sério problema social e que parece estar se agravando a cada dia mais. Esse fenômeno é capaz de produzir um efeito intergeracional de maus tratos infantis é um ciclo vicioso (35). De acordo com o Ministério da mulher, da família e dos direitos humanos, a maior parte dos casos de violência infantil ocorre dentro da própria casa e é praticada por alguém do convívio familiar.

Em um levantamento de dados da sociedade brasileira de pediatria(SBP) em parceria com o conselho federal de medicina(CFM) e o Ministério da Mulher, da Família e dos Direitos Humanos, diariamente são notificadas, no Brasil, média de 233 agressões de diferentes tipos contra crianças e adolescentes. Dados do Sistema Nacional de Agravos de Notificação(SINAN) mostram que somente em 2017 foram feitas 85.293 notificações. Deste numero, 69.5% são decorrentes de violenca fisica; 27.1% de violencia psicologica e 3.3% de tortura. Vale ressaltar que esses dados ainda não consideram variações como negligência e trabalho infantil.

Ademais, é sabido que raramente os tipos de violência ocorrem de maneira isolada e seus subtipos coexistem. De acordo com o estudo Adverse Childhood Experiences (ACEs), uma colaboração entre a Kaiser Permanente e os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA, a exposição a um ou mais eventos adversos na infância relacionados a maus-tratos é responsável por 54% do risco atribuível da população para depressão, 67% para tentativas de suicídio (73) e 64% para dependência de drogas ilícitas(74).

A exposição a cinco ou mais eventos adversos na infância foi associada a um aumento de 2, 3, 10 ou 17 vezes no risco de receber prescrição de medicamento ansiolítico, antidepressivo, antipsicótico ou estabilizador de humor, respectivamente (75). Além disso, indivíduos expostos a seis ou mais eventos tiveram uma redução de 20 anos na expectativa de vida (76), que pode ser devido ao encurtamento acelerado dos telômeros (77,78) , com maior velocidade de destruição celular.

6. CONCLUSÃO

Estudos de imagem e populacionais permitiram relacionar casos de abuso infantil com alterações estruturais, volumétrica bioquimica e clinicas dos pacientes. Deste modo, por mais que não se possa traçar um efeito causal obrigatório, a relação entre psicopatologia e abuso infantil está bem consoldado.

De maneira geral as principais alterações estruturas vistas em indivíduos que foram vítimas de abuso infantil é a redução de hipocampo, corpo caloso, cortex cingulado anterior, cortex orbito frontal e cortex pré frontal dorsolateral.

Além disso, alterações na amígdala, vermis cerebelar e no eixo HPA dão embasamento para as principais clínicas destes pacientes.

Além disso, estudos em roedores e primatas não humanos demonstram a influência que a experiência precoce exerce nas trajetórias do desenvolvimento cerebral, o que parece valer também para o cérebro humano, destacando-se os maus-tratos como um fator particularmente potente. A vulnerabilidade das estruturas cerebrais aos efeitos da experiência inicial pode ser moderada em um grau considerável pela genética (69,79-81).

Outro ponto a se considerar é a hipótese de que certos polimorfismos podem juntos determinar o quão maleável um indivíduo é tanto para experiências positivas quanto negativas (plasticidade fenotípica). Em indivíduos geneticamente suscetíveis, modificações epigenéticas induzidas por maus-tratos que alteram trajetórias de desenvolvimento cerebral podem, em muitos casos, representar o início de uma cadeia crucial de eventos que levam à psicopatologia e risco de abuso de substâncias (82,83).

A visão dos autores do presente trabalho é que existe sim relação causal entre abuso e negligência infantil como um fator de risco importante para o desenvolvimento de psicopatologia futura.

Portanto, em um país como Brasil, onde a violência infantil atinge níveis alarmantes, a elucidação desta influência em psicopatologias, quadros aditivos e de perpetuação da violência é mais que necessário, para que assim, políticas públicas de intervenção possam ser amplamente desenvolvidas e discutidas. Aos médicos, cabe o alerta a atuarem o mais precocemente em medidas educativas e preventivas ao mesmo tempo da adoção de terapêuticas adequadas.

AGRADECIMENTOS

Agradecimento especial à Prof. Dra. Carmen Galego Miziara por todo auxílio prestado durante a elaboração da tese, do manuscrito e por proporcionar a submissão ao Congresso Brasileiro de Perícias Médicas e Perícias Médicas.

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