Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas – UNCISAL sob o parecer nº 5.309.513/CAAE: 56871022.6.0000.5011. A coleta dos dados também teve a anuência da Chefia Especial do IML Estácio de Lima – Maceió/AL. Os autores informam a inexistência de conflitos de interesse.

RELATIONSHIP BETWEEN THE COVID-19 PANDEMIC AND THE RESULTS OF DEATH FROM EXTERNAL CAUSES – BEFORE AND DURING.

Maxbel Oliveira da Silva (1)

http://lattes.cnpq.br/207872969810041376 – https://orcid.org/0000-0001-6121-9397

Maria Luisa Duarte (2)

http://lattes.cnpq.br/1797072187529809 – https://orcid.org/0000-0001-9030-2720

(1) Graduando do Bacharelado em Medicina, Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas – UNCISAL, Maceió/AL, Brasil (autor principal)

(2) Prof.ª Adjunta de Medicina Legal e Ética Médica do Curso de Bacharelado em Medicina, Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas – UNCISAL, Maceió/AL, Brasil (orientadora)

E-mail: maxbel.oliveira@hotmail.com

RESUMO

Introdução: As mortes por causas externas são aquelas que resultam de uma ação exógena e lesiva ao indivíduo, ou ainda que agravem uma condição patológica preexistente, de forma que haja uma relação de causa e efeito entre a agressão e a morte. Essas têm relação direta com atividades humanas, bem como com fenômenos ambientais existentes no mundo, como a pandemia que se instalou a partir de dezembro de 2019, em decorrência da covid-19, doença causada pelo vírus SARS-CoV-2. Objetivos: Analisar uma possível mudança no perfil das mortes por causas externas a partir de laudos cadavéricos do Instituto Médico Legal Estácio de Lima, em Maceió/AL em um período pré-pandemia (2018 e 2019) e com a pandemia em vigor (2020 e 2021). Material e método: Tratou-se de um estudo documental, epidemiológico, descritivo, e analítico através de amostragem. Analisou-se 1824 laudos cadavéricos do arquivo do IML Estácio de Lima no período de 2018 a 2021. Resultados: Comparando-se o período de 2018-2019, sem pandemia, com os anos de 2020-2021 em que a pandemia esteve em curso, o percentual de mortes por causas externas passou de 87,83% para 90,13%. O gênero predominante foi o masculino, variando entre 82,24% e 87,5% dos casos. Os homicídios passaram de 48,46% no biênio 2018/2019 para 45,94% no biênio 2020/2021. Os suicídios diminuíram em 0,88%. As mortes por causa indeterminada saíram de 3,73% no primeiro biênio analisado, para 10,42% no período pandêmico. A energia mecânica teve maior prevalência em todos os anos, sendo o instrumento perfuro contundente o mais predominante nos anos de 2018, 2019 e 2020 e o instrumento contundente no ano de 2021. Discussão: A pandemia da covid-19 trouxe impactos nas mortes por causas externas nas suas modalidades e variáveis, além de gerar mudanças nas atividades periciais do IML Estácio de Lima, acarretando um maior número de mortes por causa indeterminada, provavelmente devido às limitações advindas com a pandemia da covid-19, como protocolos criados para se evitar a disseminação do vírus aos envolvidos nas perícias necroscópicas. Conclusão: A pandemia da covid-19 alterou a contextura social, as atividades humanas e, consequentemente, o perfil de mortes por causas externas, devido às mudanças que visavam a contenção de casos da doença.

Palavras-chave: covid-19; mortes; violência; perícia médico-legal.

ABSTRACT

Introduction: Deaths from external causes are those that result from an exogenous and harmful action to the individual, or that worsen a preexisting pathological condition, so that there is a cause and effect relationship between aggression and death. These deaths are directly related to human activities, as well as existing environmental phenomena in the world, such as the pandemic that started in December 2019, as a result of covid-19, a disease caused by the SARS-CoV-2 virus. Objectives: This study aimed to analyze a possible change in the profile of deaths from external causes based on cadaveric reports from the Instituto Médico Legal Estácio de Lima, in Maceió/AL in a pre-pandemic period (2018 and 2019) and with the pandemic in force (2020 and 2021). Material and method: This was a documentary, epidemiological, descriptive, and analytical study through sampling. The research analyzed a sample of 1824 cadaveric reports from the IML Estácio de Lima archive from 2018 to 2021. Results: Comparing the period 2018-2019, without a pandemic, with the years 2020-2021 in which the pandemic was in progress, the percentage of deaths from external causes increased from 87.83% to 90.13%. The predominant gender was male, ranging from 82.24% to 87.5% of the cases. Homicides increased from 48.46% in the 2018/2019 biennium to 45.94% in the 2020/2021 biennium. Suicides decreased by 0.88%. Deaths from undetermined causes rose from 3.73% in the first biennium analyzed, to 10.42% in the pandemic period. Mechanical energy had the highest prevalence in all years, with the blunt punch instrument being the most prevalent in the years 2018, 2019 and 2020 and the blunt instrument in the year 2021. Discussion: The covid-19 pandemic has had an impact on deaths from external causes in its modalities and variables, in addition to generating changes in the forensic activities of the IML Estácio de Lima, leading to a greater number of deaths from undetermined causes, probably due to the limitations arising from the covid-19 pandemic, such as protocols created to prevent the spread of the virus to those involved in the necroscopic expertise. Conclusion: The covid-19 pandemic changed the social context, human activities and, consequently, the profile of deaths from external causes, due to changes aimed at containing cases of the disease.

Keywords: covid-19; deaths; violence; forensic inquest

1. INTRODUÇÃO

As mortes por causas externas, também chamadas de mortes não naturais, compõem um importante componente da dinâmica de mortalidade no mundo. São aquelas que incluem os agravos oriundos de determinantes acidentais e os intencionais. Podemos listar como exemplos de circunstâncias desse tipo de morte os acidentes de transportes, lesões acidentais, suicídios, agressões, intervenções legais, operações de guerra e complicações de assistência médica e cirúrgica entre outros. A parcela da população mais impactada por essa causa de morte é a população jovem, economicamente ativa e do sexo masculino (1).

As causas externas podem ser intencionais ou não e nem sempre apresentarão um agente responsável, pois ela pode ser acidental, sem que se tenha qualquer participação humana, como nos casos de fulminação (descarga atmosférica que atinge pessoas durante tempestades), inundação, terremotos ou por ação de animais (ofidismo, acidentes com escorpiões e aranhas etc.) (2). No Brasil, as mortes por causas externas representam a segunda causa em volume, perdendo apenas para os óbitos em decorrências de doenças cardiovasculares (3). Outro conceito utilizado como sinônimo de morte por causa externa é o de morte evitável, definido por Settervall (4), como sendo “aquela que poderia ter sido evitada, em sua totalidade ou em parte, por meio de serviços de saúde efetivos”. Cita ainda que esse tipo de óbito é considerado um evento sentinela, uma vez que permite fazer uma estimativa da qualidade global da assistência médica e pré-hospitalar a vítimas de traumatismos.

Perante a situação pandêmica da covid-19, as dinâmicas sociais, econômicas e psicológicas sofreram alterações profundas num curto espaço de tempo. As restrições de movimentação da população pelos espaços públicos livremente, a orientação para uma maior permanência em ambientes domésticos com a intenção de tentar conter a disseminação do vírus de pessoa a pessoa, são exemplos dessas mudanças. Alguns autores publicaram estudos correlacionando o início desse período de isolamento com eventos decorrentes de violência e trauma, chegando à conclusão de que houve a diminuição de alguns tipos de crimes e aumento em outros, o que impactou no número de mortes por estas ocorrências. Ribeiro-Junior comenta que em uma análise sobre as cidades de Los Angeles e Indianápolis, houve aumento da violência doméstica (5).

Nesse mesmo sentido, Monteiro, Carvalho e Gomes correlacionam o crime e o policiamento no Rio de Janeiro com a pandemia de covid-19, citando que se por um lado a diminuição da circulação de pessoas diminui os alvos e o retorno financeiro das atividades criminosas que ocorrem em vias públicas, por outro, crimes que ocorrem em ambientes domésticos tendem a crescer (6).

Assim, a covid-19 por se tratar de uma doença infecciosa causada por um vírus, além das mortes por causas naturais, trouxe repercussões nas causas de mortes externas através de uma relação indireta.

Visamos com esta pesquisa, a análise de uma possível mudança no perfil das mortes por causas externas a partir do levantamento dos laudos cadavéricos do Instituto Médico Legal (IML) Estácio de Lima, em Maceió/AL em um período pré-pandemia (2018 e 2019) e com a pandemia em vigor (2020 e 2021).

Nesse sentido, avaliar qualitativa e quantitativamente os óbitos por causas externas, em determinadas variáveis selecionadas, pode permitir a construção de indicadores de desempenho dos serviços de assistência à saúde existentes na região assistida pelo IML Estácio de Lima, e ajudar gestores na tomada de decisões quanto à locação de recursos públicos direcionados a dispositivos de assistência à saúde ou prevenção de mortes violentas e acidentais.

2. MATERIAL E MÉTODO

Tratou-se de um estudo documental, epidemiológico, descritivo, e analítico através de amostragem, representada pela coleta de dados constantes na ficha dos cadáveres admitidos no Instituto Médico Legal Estácio de Lima em Maceió/AL, no período de 1º de janeiro de 2018 a 31 de dezembro de 2021.

O número total dos laudos nos quatro anos propostos para análise, resultou em 8099 laudos. O período que foi programado para o início e a conclusão da pesquisa não seria suficiente para analisar um número tão elevado. Então, como consequência, foi necessário utilizar a amostragem, garantindo uma parte representativa do levantamento pesquisado, de modo a ter validade, e projetado para representar a soma total encontrada.

Calculada a amostra de 1824 laudos nesses 4 anos, sendo 38 fichas cadavéricas analisadas por mês, numa população de 8099. O tamanho dessa amostra foi definido utilizando uma calculadora virtual existente no site https://www.aquare.la/o-que-e-amostragem/. Essa ferramenta possui as seguintes variáveis a serem preenchidas: tamanho da população, grau de confiança (%) e margem de erro (%), retornando o tamanho da amostra. Foram usados os valores de 8099 para tamanho da população, 95% de grau de confiança e 2% para margem de erro. O valor retornado foi de 1852, que dividido pelo número de meses (48) daria um total de 38,58 laudos, que por ser variável discreta, foi arredondada para 38, resultando nos 1824 laudos.

A coleta de dados foi feita com base num protocolo elaborado para esta pesquisa com as seguintes variáveis: cadáver identificado ou não, sexo, cidade de residência, faixa etária, tipo de circunstâncias da morte (acidente, suicídio, homicídio, afogamento, outros tipos, ignorado ou indeterminado), local da ocorrência, procedência do cadáver, a cidade em que houve a ocorrência, a energia e o instrumento causador da morte, se houve qualificação da morte e qual, em caso de acidente, o tipo deste e a análise de alcoolemia/toxicologia no cadáver, além da abertura das cavidades durante o procedimento necroscópico. Esse protocolo foi instrumentalizado em uma planilha, sendo as colunas correspondendo às variáveis citadas acima e as linhas referentes aos dados de cada indivíduo em relação às variáveis.

As mortes naturais foram contabilizadas, porém não foram coletadas todas as informações a respeito dessas mortes, visto que o foco do trabalho são as mortes por causas externas.

Com essa delimitação, objetivou-se a intervenção efetiva na condição de saúde e segurança pública da população alagoana, apesar do difícil controle e prevenção de tais ocorrências.

Os autores informam a inexistência de conflitos de interesse.

3. RESULTADOS

Após a tabulação dos dados coletados nas fichas cadavéricas referente aos anos de 2018 a 2021, obtivemos os seguintes resultados: em relação à identificação dos cadáveres, em 2018 foram identificados 98,68%, enquanto em 2019 obtivemos o valor de 96,71% e em 2020 e 2021 os dados se repetiram, com 97,15% de cadáveres identificados.

Os números de mortes por causas externas e de mortes naturais estão expostos na tabela 1.

Tab. 1: Mortes por causas externas e naturais.

Fonte: Arquivo do IML Estácio de Lima – Maceió/AL. Laudos cadavéricos no período de 01 de janeiro de 2018 a 31 de dezembro de 2021.

Com isso, a média das mortes por causas externas no período pré-pandemia (2018/2019) foi de 87,83% contra 90,13% no período da pandemia (2020/2021).

Em relação ao sexo dos cadáveres analisados, o sexo masculino foi o mais prevalente em todos os anos, variando de 87,5% em 2018 e 82,24% em 2019 para 85,96% em 2020 e 83,55% em 2021.

Quanto à cidade de residência das pessoas analisados, observamos que houve uma relativa redução das mortes de residentes em Maceió e da região metropolitana de Maceió, e um aumento das mortes das pessoas que moravam em cidades do interior do estado e em outros estados.

Em relação às faixas etárias dos cadáveres que foram estudados, observa-se um predomínio de casos entre os 21 e os 30 anos (adultos jovens), em todos os anos. Porém, analisando ano a ano, vê-se uma tendência de queda nos percentuais das faixas etárias mais jovens, correspondentes à 2ª e 3ª décadas de vida. Vê-se também uma leve subida nos percentuais da 4ª, 5ª e 6ª décadas.

Outra informação que destacamos nesse item é a mudança no padrão de queda do percentual conforme mudamos a década de vida no ano de 2020, pois, da 5ª para a 6ª década de vida, o valor sobe, saindo de 10,75% naquela para 13,82% nesta, enquanto nos outros anos, os valores na 5ª década são sempre maiores que o da 6ª. Esses valores estão expostos no gráfico 1.

No tópico circunstâncias da morte, analisamos o modo como o indivíduo morreu, isto é – basicamente a causa da morte, se foi decorrente de acidente, suicídio, homicídio, afogamento, outras causas, se a circunstância não foi atribuída, recebendo o título de ignorado, se teve causa indeterminada ou se foi morte de causa natural. Observamos que os homicídios predominaram como a primeira causa de morte externa, seguidos dos acidentes, de mortes por causa indeterminada, dos suicídios, dos afogamentos e das mortes por causa ignorada ou por outras circunstâncias. Na série de dados, o número de mortes por acidentes subiu, enquanto as mortes por suicídio e afogamentos diminuíram. Já os homicídios apresentaram alta no 1º ano da pandemia e uma queda no ano seguinte (2022). Também houve elevação nas mortes por causa indeterminada, partindo de 3,07% e 4,39% em 2018 e 2019 para 11,62% e 9,21% em 2020 e 2021, respectivamente. A apresentação desses dados consta no gráfico 2.

Ao analisarmos somente os acidentes, especificamente, fizemos um recorte se eles se referem a acidente de trânsito, de outros tipos de acidentes, asfixias (por alimento ou corpo estranho), ou se não havia a informação do tipo de acidente. Essas informações constavam no Boletim de Identificação de Cadáver (BIC), documento preenchido pelo funcionário do IML responsável pela coleta do corpo no local da morte. Obtivemos os valores da tabela 2.

Tab. 2: Mortes por acidente.

Fonte: Arquivo do IML Estácio de Lima – Maceió/AL. Laudos cadavéricos no período de 01 de janeiro de 2018 a 31 de dezembro de 2021.

Observa-se que no ano de 2020, tanto as mortes decorrentes de acidentes de trânsito como as de outros acidentes tiveram uma redução de seu percentual. Essa queda ocorreu tanto pela redução dos valores absolutos desses acidentes, como pelo aumento do percentual de acidentes sem especificações quanto ao tipo, puxando os outros percentuais para baixo. Porém em 2021, houve um aumento considerável nos acidentes de trânsito, representando o maior percentual nos 4 anos estudados, com 64,62%.

Analisando o local da ocorrência da morte, levantamos a cidade do ocorrido, nas categorias Maceió, região metropolitana de Maceió (RMM), interior do estado, outro estado ou se o dado não foi coletado. Também coletamos o tipo do local da ocorrência, tendo como opções: via pública; residência; outro domicílio; hospital, clínica, Unidade de Pronto Atendimento (UPA); mar, rio, açude, lagoa; outros; ignorada; e dado indisponível. Quanto à cidade, Maceió liderou como aquela onde mais ocorreram mortes, exceto no ano de 2021, onde as mortes nas cidades do interior ultrapassaram às da capital, com o valor de 35,96% contra 34,87%. A via pública foi o local onde mais houve mortes nos 4 anos, porém numa queda considerável de 2018 para 2019, em seguida num cenário de estabilidade. Aumentou a quantidade de pessoas que morreram em sua própria residência, de forma praticamente linear, saindo de 14,47% em 2018 para 23,03% em 2021. O gráfico 3 expõe esses dados.

Quando coletamos os dados das mortes ocorridas na cidade de Maceió, foi possível realizar o levantamento dos bairros onde o fato ocorreu. Quanto a essa informação, observamos que o bairro de Benedito Bentes oscilou entre o 1º e 2º colocado de maior frequência, seguido do bairro do Jacintinho, que ocupou a 1ª posição em 2019, 2ª em 2018 e 2020 e 3ª em 2021. Outros bairros como: Cidade Universitária, Tabuleiro dos Martins e Vergel do Lago também apresentaram destaque entre os bairros de maior prevalência de mortes.

O procedimento da abertura das cavidades cervical, toraco-abdominal e craniana passou por uma mudança no período pandêmico, de modo que a partir de março de 2020, houve o relato nos laudos quanto a abertura ou não destas cavidades. Os dados referentes à abertura das cavidades, em relação aos anos de 2018 e 2019, não foi coletado, pois não havia nenhuma restrição quanto a esse procedimento.

Em 2020, dos 456 laudos analisados, foi relatado que tanto a cavidade toraco-abdominal como a craniana não foram abertas em 317, em 9 somente foi aberta a cavidade craniana, em 4 apenas a cavidade toraco-abdominal foi aberta. 12 cadáveres tiveram relato de abertura de ambas as cavidades citadas e em 114 não foi relatado nada a esse respeito. Analisando 2021, tivemos a não abertura das cavidades em 219 casos, somente a cavidade craniana foi aberta em 46 cadáveres, em 76 efetuaram a abertura da cavidade toraco-abdominal, em 61 dos cadáveres estudados realizaram a abertura de ambas as cavidades e em 54 não houve a coleta desse dado, por se tratar de mortes naturais.

No quesito da energia causadora do dano, observou-se a prevalência da energia mecânica em todos os anos estudados. Em 2018 observamos 79,39%, 2019 obteve 68,86%, 2020 com 71,27% e 68,42% no ano de 2021. Verificou-se um aumento da indisponibilidade da informação quanto ao tipo de energia causadora do dano, passando de 8,33% em 2018 para 23,03%, 18,86% e 21,27% nos três últimos anos pesquisados. Também houve redução nas mortes causadas por energia físico-química, saindo de 37 casos em 2018, para 22 em 2019, 31 em 2020 e 24 em 2021. As mortes causadas por energia física, aumentaram, saindo de 2,41% em 2018 e 2019, para 2,63% em 2020 e 3,73% em 2021.

Quanto ao instrumento ou meio que produziu a morte, apresentaremos os resultados de acordo com a energia a que se refere tal instrumento. A eletroplessão e o fogo foram os instrumentos de energia física presentes nos casos estudados. No ano de 2021 verificou-se uma subida nos casos de mortes em decorrência de eletroplessão, saindo de 4, 5 e 6 eventos nos 3 primeiros anos, para 12 em 2021. Meios relacionados à energia química foram encontrados nos 4 anos, principalmente nos suicídios, tais como as intoxicações exógenas levando a morte por envenenamento ou por ingestão massiva de medicamentos. Energia biodinâmica, somente um caso foi relatado em 2018. Partindo para a energia de ordem físico-química, os afogamentos foram mais prevalentes em 2018 e 2019, com 17 e 9 casos respectivamente, seguidos dos enforcamentos com 12 ocorrências em 2018 e 8 em 2019. Já em 2020, houve uma inversão desse perfil, com 14 casos de enforcamento em 2020 e 8 casos em 2021, contra 11 de afogamento em 2020 e 7 casos em 2021. Também foram relatados casos de asfixia por sufocação, em consequência de obstrução de vias aéreas por alimento e corpo estranho, estrangulamentos e esganaduras.

Em relação a energia mecânica, o instrumento perfuro contundente foi o mais prevalente até 2020 sendo sutilmente ultrapassado em 2021 pelo instrumento contundente, com 143 casos contra 140 de perfuro contundentes; as mortes por instrumentos cortantes tiveram redução saindo de 12 e 8 casos em 2018/2019 para 3 e 5 casos em 2020/2021; e o instrumento perfuro cortante oscilou ano a ano, com 28 casos em 2018, 14 em 2019, 27 em 2020 e 21 casos em 2021.

Em relação à qualificação da morte, em todos os anos estudados, não foi possível afirmar categoricamente se houve ou não resposta qualificadora, sendo em 2020 o ano com maior percentual de resposta inconclusiva ao quesito qualificador quando interroga: “se foi produzida por meio de veneno, fogo, explosivo, asfixia, tortura ou por meio insidioso ou cruel”, com 38,82% de respostas como prejudicada, e 24,56% “Sem elementos para afirmar ou negar”.

Para os laudos que tiveram resposta afirmativa quanto à qualificação, a tabela 3 mostra quais foram essas qualificações e seus valores.

Finalmente, em relação ao exame de alcoolemia/toxicologia, no ano de 2018 foram coletadas amostras de sangue, humor vítreo, urina ou outros tecidos em 14 cadáveres dentre os laudos analisados, porém nenhuma ficha cadavérica continha o resultado do exame. Em 2019, esse número subiu para 35 laudos, sendo que 13 deles não continham o resultado, e 22 apresentavam, sendo 25,71% positivo para alguma substância química como álcool e outras drogas e 37,14% negativo. Em 2020 e 2021, além de ter ocorrido aumento do número de exames realizados, também havia mais resultados disponíveis, com 49 exames feitos em 2020, sendo 12 sem resultado e 37 disponíveis. Destes 37, 19 acusaram presença de substância química nas amostras analisadas e 18 deram negativo para esse fato. E em 2021, dos 65 exames realizados, 24 não tinham resultado disponível, 19 laudos deram positivo para substâncias químicas nas amostras e 22 negativos.

4. DISCUSSÃO

Em 11 de março de 2020 a covid-19, doença causada pelo vírus SARS-CoV-2, foi caracterizada como uma pandemia pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Governos de todos os países adotaram medidas sanitárias e de restrição de circulação de pessoas através da emissão de decretos e fiscalizações para que fossem cumpridos. Conforme as informações a respeito da doença eram repassadas à população pelos órgãos oficiais e de imprensa, havia um esforço coletivo na intenção de diminuir os casos e, idealmente, erradicar a doença.

No entanto, mesmo com todo o esforço empenhado, o total de mortes acumulado por covid-19 no mundo ultrapassa os 6,5 milhões de pessoas (7). Além das mortes decorrentes da própria doença, as mudanças sociais ocorridas devido à pandemia trouxeram repercussões nas mortes de causas externas. As lesões provocadas por eventos no transporte, homicídios, agressões, quedas, afogamentos, envenenamentos, suicídios, queimaduras, lesões por deslizamento ou enchente, e outras ocorrências provocadas por circunstâncias ambientais (mecânica, química, térmica, energia elétrica e/ou radiação) são exemplos presentes nas mortes por causas externas (8).

No presente trabalho, visualiza-se um aumento no percentual de mortes por causas externas, com um incremento de 2,3% de um biênio para o outro. Apesar deste dado corroborar essa teoria, deve-se notar que a maior parte das mortes admitidas nos institutos médico legais são de mortes por causas externas, por suas competências e atribuições. Sendo assim, somente caso houvesse o cômputo das mortes naturais ocorridos nos demais estabelecimentos de saúde, poderia ser feita uma comparação mais fidedigna desse quesito, o que é impedido pelas delimitações do trabalho. Logo, no âmbito do IML Estácio de Lima, esse resultado está alinhado com a literatura.

Quando analisamos o sexo dos cadáveres estudados, não há significativa mudança no perfil conforme os anos passaram. O sexo masculino que vinha nos anos de 2018 e 2019 com patamares acima dos 80% se manteve nesta faixa nos anos de pandemia. Esse predomínio é um fato já amplamente descrito nos estudos de mortalidade e tem raízes históricas e evolutivas, inclusive amparadas na teoria evolutiva de Darwin, devido ao perfil mais agressivo, competitivo e autodestrutivo dos homens (9).  Segundo Melo et al o total de mortes por acidentes e violências no ano de 2000 ocorreram na população masculina, com um percentual próximo de 84% (10).

Os jovens também morrem mais de causas externas do que pessoas de faixas etárias mais avançadas (9) (10) e embora isto também seja visto nesta pesquisa, notou-se uma diminuição nos percentuais de pessoas entre os 11-30 anos e um aumento nos percentuais entre os 31 e 60 anos, nos anos analisados.

No tocante às circunstâncias da morte, se faz necessário analisar os resultados separadamente ano a ano, e não em biênios, pois o ano mais restritivo neste período pandêmico foi 2020, e as pessoas tinham mais receio de se deslocar, se expor ao risco de contrair o vírus da covid-19 e, por isso, saíam menos, dirigiam menos, participaram menos de festas onde geralmente há o consumo de bebidas alcoólicas por exemplo. Já 2021, principalmente no 2º semestre, houve mais flexibilidade nos decretos e as recomendações para a população já não surtiam o mesmo efeito do início. Usou-se muito a expressão “todos estão cansados dessa pandemia”, como forma de justificar um comportamento mais permissivo em termos de autocuidado. E isso refletiu principalmente nas mortes por acidente (11)(12). Em nossa pesquisa, isto está demonstrado pela queda no número de mortes no ano de 2020, saindo de 28,51 % em 2019 para 25,66 % e a retomada do mesmo percentual anterior em 2021.

Nos homicídios, observamos um comportamento mais errático em nossos dados, de forma que não foi possível identificar nenhuma relação entre as variações e a pandemia.

Dado mais curioso se viu nos suicídios, pois houve declínio em seus percentuais ano a ano. Isso ocorre a despeito da maior propensão de adoecimento mental da população em decorrência do cenário de pandemia, com suas restrições e consequências já bastante abordadas. Santos Filho, Souza, Velasco e Vieira citaram dados do CDC – Centers for Disease Control and Prevention, órgão de saúde pública norte americano, apontando aumento dos sintomas de ansiedade, depressão, uso de álcool e outras substâncias, estresse e ideação suicida nos 30 dias que antecederam a pesquisa (13).

Outra constatação nesse quesito foi o aumento na quantidade de mortes por causa indeterminada. A morte por causa indeterminada é aquela em que a necropsia não consegue determinar a causa médica da morte, quando não encontra causa anatômica, patológica ou toxicológica que a justifique, ou mesmo quando as condições do cadáver impossibilitam um diagnóstico preciso (14).

Após a declaração da situação de emergência no âmbito do Estado de Alagoas, consequente à emergência de saúde decorrente da covid-19, no dia 19 de março de 2020, a direção do IML Estácio de Lima emitiu a Resolução 001/2020 (15), que estabelecia medidas temporárias de prevenção ao contágio pelo coronavírus no âmbito do IML. Esta orienta em seu artigo 8º, inciso IV que “As necropsias deverão ser realizadas prioritariamente por descrição da cena, inspeção externa, dentre outros”. A partir do dia 30 de março de 2020, os médicos peritos passaram a considerar efetuar a abertura ou não das cavidades viscerais do tronco e a cavidade craniana, amparados pela Resolução 001/2020 citada. Tal procedimento ocorria em casos absolutamente essenciais, e a critério do médico legista. Neste mesmo sentido, a portaria nº 385/2020 da Perícia Oficial de Alagoas, publicado em Diário Oficial do Estado de Alagoas no dia 06 de maio de 2020 (16), em seu artigo 6º, inciso IV diz que “O exame interno do cadáver (abertura do crânio e das cavidades torácica e abdominal) deve ser evitado neste período de pandemia, pois facilita a disseminação de aerossóis contendo o vírus, e qualquer pessoa falecida, mesmo previamente assintomática, pode ser portadora da covid-19. As necropsias deverão ser realizadas prioritariamente por inspeção externa, descrição da cena, relatório médico-hospitalar, dentre outros meios de convicção do Perito Médico-legista.”

Dessa forma, em diversas perícias não foi possível efetuar a abertura das cavidades, levando a uma elevação na quantidade de mortes por causa indeterminada, saindo de 4,39% em 2019 para 11,62% em 2020.

Sobre a localização onde ocorreu a morte, alguns resultados podem facilmente ser discutidos e relacionados com a pandemia. É o que vemos com o aumento de mortes no endereço da residência. O maior isolamento e permanência das pessoas em casa, refletem nesse resultado. Da mesma forma, mortes por causas externas em via pública tiveram redução em seus percentuais anuais, provavelmente em decorrência da menor circulação de pessoas pelas ruas pelas medidas de restrição impostas.

Já em relação à cidade onde a morte ocorreu, houve uma tendência de alta no percentual das mortes em municípios do interior do estado e de queda nas mortes em Maceió e sua região metropolitana. Uma das explicações desse resultado é o fenômeno da interiorização da violência, observado em todo o país. Enquanto em muitas capitais se constatou a redução do número de homicídios, nas cidades do interior essas taxas cresceram assustadoramente. Foi o caso observado em Pernambuco no ano de 2015, onde houve redução de 46% na taxa de crimes violentos letais e intencionais em Recife enquanto em Santa Cruz do Capibaribe, distante 190 quilômetros da capital, observou alta de 45% desses crimes (17). Porém, cabe destacar o caráter complexo e multideterminante da violência, de modo que a pandemia da covid-19 pode ou não ter sido um fator adicional ao já complexo fenômeno da violência e crescimento de mortes por causas externas no interior (18).

Alagoas apresenta a soma de 102 municípios. Em tempo oportuno, destacamos que o estado conta com dois institutos médicos legais: o IML Estácio de Lima é responsável pelas perícias em vítimas oriundas da capital, região metropolitana, zona da mata e litoral, totalizando 46 municípios; e o IML Edvaldo Castro Alves, situado em Arapiraca, segunda maior cidade do estado, responde pelas perícias provenientes de 56 municípios que se estende da região do agreste até o sertão (19).

Por fim, destaca-se a análise de amostras colhidas em alguns cadáveres necropsiados, com o intuito de pesquisar a presença ou não de substâncias químicas que podem ter colaborado para o evento gerador da morte ou que traga uma definição quanto a crime envolvido na morte ou suicídio. A resolução do Conselho Nacional de Trânsito (CONTRAN) nº 432/2013, em seu artigo 11º, diz que “É obrigatória a realização do exame de alcoolemia para as vítimas fatais de acidentes de trânsito” (20). Embora haja essa obrigatoriedade, observou-se nesta pesquisa que um percentual considerável de fichas cadavéricas em que a amostra foi coletada, não possuíam o laudo de toxicologia e alcoolemia. Segundo relato médico em alguns laudos cadavéricos, havia a justificativa da ausência por não haver contrato do IML com algum laboratório de análise credenciado para efetuar estes laudos. Observou-se que no ano de 2018 houve um número baixo de coletas de amostras de sangue, humor vítreo, urina ou outros tecidos (14 laudos num universo de 72 casos de mortes por acidente de trânsito). No entanto, o procedimento de coleta só é realizado em pessoas que faleceram no local do acidente. Os que foram socorridos e evoluíram a óbito nos hospitais dias depois, não têm a coleta feita no IML. Há em tramitação no Senado, um projeto de lei de autoria do Senador Fabiano Contarato que visa corrigir essa lacuna constitucional instituindo a obrigatoriedade de coleta e preservação de material biológico para posterior realização de exames etílico e toxicológico em pessoas envolvidas em acidentes de trânsito de que resultem vítimas.

Também observamos que a disponibilidade dos resultados desses exames aumentou, no decorrer dos anos estudados, de forma que os resultados estavam disponíveis em 75% e 63% nos anos de 2020 e 2021 respectivamente, possivelmente através de um esforço institucional para que houvesse a adequação da prática com o que prevê a legislação. No ano de 2020, o mais restritivo da pandemia, o número de casos positivos ultrapassou o de negativos, mostrando um maior índice de mortes em acidentes de trânsito associado a consumo de álcool. Vingilis descreve o aumento das vendas de álcool e uso de substâncias na pandemia e cita uma pesquisa feita pelo Canadian Centre on Substance Use and Addiction (2020) em que “25% dos adultos pesquisados ​​relataram beber mais álcool durante a pandemia. Além disso, 6% de todos os entrevistados relataram usar mais cannabis. As razões citadas para o aumento do uso foram a falta de horários regulares, tédio e estresse” (21).

Quanto ao procedimento envolvido na coleta, cadeia de custódia e a análise em si, a Sociedade Brasileira de Toxicologia e a Sociedade Brasileira de Ciências Forenses elaboraram um documento com diretrizes para o exame toxicológico de quantificação de etanol em sangue, incluindo recomendações sobre as etapas de coleta de amostras, armazenamento, análise e apresentação de resultados (22). O protocolo da coleta instituído no IML Estácio de Lima segue essas diretrizes, sempre que possível.

5. CONCLUSÃO

A partir dos resultados obtidos nesta pesquisa e a discussão desenvolvida, é possível notar mudanças em certos aspectos que envolvem as mortes por causas externas, e em outros tópicos não houve mudança significativa. As mortes por causa externa cresceram de um período para o outro, e a população masculina e mais jovem continua sendo a mais impactada por este tipo de morte. Mortes por acidentes de trânsito tiveram redução no primeiro ano de pandemia, mas observou-se um incremento considerável no segundo, de modo que superou os percentuais pré-pandemia. As mortes por causa não determinada também cresceram comparando-se os dois momentos, tendo possível relação com a mudança nos procedimentos de abertura das cavidades toraco-abdominal e craniana no IML Estácio de Lima.

As cidades do interior tiveram aumento no percentual dessas mortes, com consequente redução nas mortes observadas na capital e região metropolitana. A via pública ainda é o local onde mais pessoas morrem por causas externas, mas houve queda nesses percentuais e aumento das mortes nas residências das pessoas. Também notamos que a energia mecânica ainda tem predomínio hegemônico sobre os outros tipos, porém o instrumento predominante causador do dano que culminou na morte, apresentou mudança no último ano analisado, de modo que o instrumento perfuro contundente foi ultrapassado pelo contundente em 2021. O uso de álcool e/ou outras substâncias por pessoas vítimas de acidentes de trânsito teve um aumento ao se comparar 2019 com 2020.

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O mundo foi desafiado pela emergência da pandemia de covid-19 e mesmo após mais de dois anos de seu início, a humanidade ainda encara suas consequências e desafios impostos. No campo da medicina legal, uma consequência tem sido a mudança no perfil quantitativo das mortes por causas externas. Houve também a necessidade de implementações de adequações nos procedimentos operacionais dos institutos médicos legais quanto à realização das perícias.

Evidenciamos com a pesquisa efetuada por amostragem nos quatro anos, que ocorreu uma alteração evidente entre as causas de morte externa e indeterminada, consequente aos efeitos da pandemia da covid-19.

Almejamos publicações relacionadas a pesquisas similares para serem comparadas aos resultados e conclusões constatadas no nosso estudo.

Referências bibliográficas

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