Os autores informam não haver conflito de interesse.
MONKEYPOX AND ITS POSSIBLE MEDICAL AND LEGAL CONSEQUENCES
Carlos Henri Gomes(1)
https://orcid.org/0000-0001-6079-3848
Carmen Silvia Molleis Galego Miziara(1)
https://orcid.org/0000-0002-4266-0117
(1) Universidade de São Paulo, Departamento de Medicina Legal, Bioética, Medicina do Trabalho e Medicina Física e Reabilitação. São Paulo-SP, Brasil
E-mail: carloshenri_gf@hotmail.com
RESUMO
Introdução: A Monkeypox é uma doença causada por um vírus do gênero Orthopoxvirus da família Poxviridae, com transmissão de animais para humanos ou entre humanos. Em 23 de julho de 2022, a OMS considerou a Monkeypox como Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional. As consequências dessa virose são de interesse médico-legal. Objetivo: Descrever e discutir as principais consequências à saúde que são de interesse médico-legal advindas da doença Monkeypox. Metodologia: Revisão narrativa de literatura sobre Monkeypox realizada nas bases de dados de livre acesso Google Scholar, MEDLINE e SciELO sem delimitação temporal e com inclusão de artigos científicos obtidos na íntegra ou em sites de saúde oficiais da Organização Mundial da Saúde, do Centro de Controle e Prevenção de Doenças do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, bem como do Ministério da Saúde do Brasil, seguida de discussão sobre repercussões de interesse para a Medicina Legal e Perícia Médica. Marco conceitual: A Medicina Legal e Perícia Médica carece de compreensão sobre as possíveis consequências da Monkeypox em sua atuação, de forma que se fazem necessários estudos como este para auxílio na sua atuação em prol da justiça social. Resultados: A Monkeypox é autolimitada na maioria dos casos, sendo as principais manifestações febre; calafrio; adenomegalia; mialgia; e erupções cutâneas. Também podem ocorrer lesões orais, genitais ou retais, entre poucas a milhares. Sequelas comuns são as cicatrizes permanentes nos casos de superinfecção. Embora haja relato de sintomas de ansiedade e depressão, a prevalência dessas condições não está confirmada. A cegueira e as cicatrizes varioliformes são possíveis sequelas descritas, porém os efeitos da Monkeypox no médio e longo prazo ainda precisam ser estudados. Discussão: As principais sequelas encontradas na literatura foram cicatrizes e cegueira. Casos em que haja óbito ou sequelas podem gerar alegação de má prática médica, demandando avaliação pericial. Ainda, em tais situações, o paciente ou seus familiares podem recorrer a seguros para pagamento de coberturas contratadas. A perícia médica irá fazer a caracterização da situação e correlacionar com a cobertura prevista. Para que seja formalizado o afastamento de trabalhadores acometidos pela doença com pagamento de benefício previdenciário correspondente, será necessária perícia médica. Na ocorrência de doença com nexo de causalidade com o trabalho, o adoecimento pode ser equiparado a acidente de trabalho. A ocorrência de cegueira pode gerar deficiência sensorial compatível com o benefício de prestação continuada da assistência social. Considerações finais: A Medicina Legal e Perícia Médica pode fornecer elementos técnicos-científicos para o embasamento de concessão de benefícios ou para o estabelecimento de dano e nexo de causalidade nos casos de Monkeypox. Portanto, a perícia pode ser solicitada dentro das áreas penal, civil, securitária, previdenciária, administrativa e trabalhista, cada qual com suas particularidades. Demais trabalhos que abordem as possíveis consequências médico-legais da Monkeypox podem contribuir para construção de conhecimento detalhado e específico para cada demanda de justiça que pode surgir relacionada a essa infecção.
Palavras-chave: Medicina Legal, Monkeypox, Desfechos, Sequelas, Direito Civil, Direito Penal;
ABSTRACT
Introduction: Monkeypox is a disease caused by a virus of the genus Orthopoxvirus of the Poxviridae family, transmitted from animals to humans or between humans. On July 23, 2022, the WHO designated Monkeypox as a Public Health Emergency of International Concern. The consequences of this virus are of medico-legal interest. Objective: To describe and discuss the main health consequences that are of medico-legal interest arising from the Monkeypox disease. Methodology: Narrative review of the literature on Monkeypox in the freely accessible databases Google Scholar, MEDLINE and SciELO without temporal delimitation and including scientific articles obtained in full or from official health websites of the World Health Organization, the Control Center and Disease Prevention from the United States Department of Health and Human Services, as well as from the Brazilian Ministry of Health, followed by a discussion on repercussions of interest to Legal Medicine and Medical Expertise. Conceptual framework: Forensic Medicine lacks understanding of the possible consequences of Monkeypox in their practice, so that studies like this are necessary to aid in their work in favor of social justice. Results: Monkeypox is self-limited in most cases, the main manifestations being fever; chill; adenomegaly; myalgia; and skin rashes. There may also be oral, genital or rectal lesions, from a few to thousands. Common sequelae are permanent scarring in cases of superinfection. Although symptoms of anxiety and depression have been reported, the prevalence of these conditions has not been confirmed. Blindness and varioliform scars are possible sequelae described, but the effects of Monkeypox in the medium and long term still need to be studied. Discussion: The main sequelae found in the literature were scars and blindness. Cases in which there is death or sequelae may generate an allegation of medical malpractice, requiring expert evaluation. Also, in such situations, the patient or his family members may resort to insurance to pay for contracted coverage. The medical expertise will characterize the situation and correlate it with the expected coverage. In order to formalize leave of absence of workers affected by the disease with payment of the corresponding social security benefits, medical expertise will be required. In the event of a disease with a causal link with work, the illness can be equated to an accident at work. The occurrence of blindness can generate sensory impairment compatible with the benefit of continued provision of social assistance. Final considerations: Forensic Medicine and Medical Expertise can provide technical-scientific support for granting benefits or establishing damage and causality in Monkeypox cases. Therefore, expertise can be requested within the criminal, civil, insurance, social security, administrative and labor areas, each with its particularities. Other works that address the possible medico-legal consequences of Monkeypox can contribute to the construction of detailed and specific knowledge for each claim of justice that may arise related to this infection.
Keywords: Forensic Medicine, Monkeypox, Outcomes, Sequelae, Civil Law, Criminal Law;
1. INTRODUÇÃO
A Monkeypox é uma doença causada por um vírus do gênero Orthopoxvirus da família Poxviridae. Esse vírus tem uma dupla fita de ácido desoxirribonucleico (DNA) circundada por um envelope proteico. A Monkeypox pode ser transmitida tanto de animais para humanos como entre humanos (1). Em 21 de Maio de 2022 a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou um surto global emergente de Monkeypox(2). Em 23 de Julho de 2022, após 16 mil casos notificados em 75 países, a OMS considerou que a Monkeypox se tornou uma Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (3).
No mundo, até a confecção deste artigo, foram confirmados 86.500 casos, dos quais, 85.089 são de países onde a doença não é endêmica. Há notificação de casos em 110 países, 103 dos quais, sem registro anterior dessa doença. No Brasil, até a elaboração deste artigo, foram notificados 10.878 casos, com 15 óbitos confirmados (4).
A Medicina Legal e Perícia Médica é a especialidade médica que atua na intersecção entre as ciências médicas e o direito. Os médicos dessa especialidade trabalham para a promoção da justiça social e utilizam seus conhecimentos médicos para realização de perícias em diversas áreas do direito, como no direito penal, direito civil, direito securitário, direito previdenciário, direito trabalhista entre outras (5).
As consequências dessa virose são de interesse médico-legal tanto em sua fase aguda, quanto na crônica e suas sequelas.
2. OBJETIVO
Descrever e discutir as principais consequências à saúde da Monkeypox que sejam de interesse médico-legal.
3. METODOLOGIA
Revisão narrativa de literatura sobre Monkeypox realizada nas bases de dados de livre acesso Google Scholar, MEDLINE e SciELO sem delimitação temporal e com inclusão de artigos científicos obtidos na íntegra ou em sites de saúde oficiais da Organização Mundial da Saúde, do Centro de Controle e Prevenção de Doenças do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, bem como do Ministério da Saúde do Brasil, seguida de discussão sobre as repercussões de interesse para a Medicina Legal e Perícia Médica.
4. MARCO CONCEITUAL
A Medicina Legal e Perícia Médica carece de compreensão sobre as possíveis consequências da Monkeypox em sua atuação, de forma que se fazem necessários estudos como este para auxílio na sua atuação em prol da justiça social.
5. RESULTADOS
A Monkeypox é uma doença autolimitada na maioria dos casos, com sintomas que duram entre duas a quatro semanas (6). A apresentação clínica é similar à de outras doenças infecciosas causadas por vírus Poxviridae, como a Varíola. Homens tendem a ser mais afetados do que mulheres (7). Certos grupos são considerados vulneráveis, como crianças, jovens adultos e pessoas com imunodeficiência tais quais a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS). Nesses casos, há maior risco de evolução para formas graves ou óbito (6). O período de incubação pode variar de 5 a 21 dias, mas comumente é de 6 a 13 dias (1).
No período prodrômico, há possibilidade de febre, cefaleia, linfadenopatia, lombalgia, mialgia e astenia. Também pode se apresentar com lesões orais, genitais ou retais sem o início prodrômico. As erupções cutâneas geralmente aparecem por volta de um a quatro dias desde o surgimento da febre e podem permanecer por até duas a três semanas. O número de lesões é variável, entre poucas a milhares, podendo ocorrer confluência delas (8). A erupção cutânea tem tendência de se concentrar na região da face, mas pode acometer também a palma da mão e a planta do pé, bem como há casos de lesões na mucosa oral, conjuntiva, ânus e genitália (9). O período de isolamento deve ser o mínimo: 72 horas afebril; 48 horas sem novas lesões; ausência de lesões orais; e desaparecimento das crostas. O isolamento domiciliar é de 21 dias para as gestantes soropositivas ou com sinais e sintomas (10). A invasão do sistema nervoso central é responsável pela ocorrência de cefaleia, mialgia e fadiga; nos casos mais graves pode haver encefalite com ou sem crises convulsivas. A neuroinvasão do vírus, pelo epitélio olfativo, é confirmada por sua presença no líquor(11). Embora haja relato de sintomas de ansiedade e depressão, a prevalência dessas condições psiquiátricas não é conhecida (12).
A maioria dos pacientes com Monkeypox se recuperam sem necessidade de tratamento médico. Alguns casos que cursam com perda líquida por vômitos ou diarreia podem precisar de tratamento de suporte. A base da assistência é voltada, por tanto, para o manejo de sintomas, das complicações e prevenção de sequelas. Complicações que podem ocorrer são infecções secundárias, broncopneumonias, encefalites e infecções da córnea com perda de visão (15, 16).
A cegueira e as cicatrizes varioliformes relacionadas a superinfecções são possíveis sequelas descritas. Abortamento também é descrito como complicação da doença (10). Todavia os efeitos da Monkeypox no médio e longo prazo ainda precisam ser estudados. Dentre os sobreviventes, 90% não desenvolvem complicações, a despeito do estado vacinal contra varíola (15).
Não há tratamento específico para essa infecção viral. Antivirais como o Tecovirimat podem ser usados em alguns casos com maior risco de desfechos graves (16). A eficácia de antivirais usados para tratamento de Varíola em humanos com Monkeypox não foi definida (17).
Em relação aos possíveis desfechos, Adler et al, em estudo retrospectivo observacional a partir de revisão de casos notificados no Reino Unido entre 2018 a 2021, identificaram sete pacientes com infecção grave, sendo quatro homens e três mulheres. Um era trabalhador de saúde que teve a doença relacionada ao trabalho. Cinco precisaram se manter isolados por mais de três semanas até a resolução do quadro (18). Zapata et al em uma revisão sistemática com metanálises encontraram uma taxa de hospitalização de 35%, dentre os quais, 4% foram a óbito (19). Ogoina et al, na Nigéria, em estudo retrospectivo de 40 pacientes hospitalizados encontraram 5 casos de óbito, 12 casos que tiveram cicatrizes atróficas hiperpigmentadas, 7 casos com cicatrizes atróficas hipopigmentadas, 6 casos com alopecia, 3 com cicatrizes hipertróficas e 1 caso com deformidade facial (20). Moschese et al em Milão, na Itália, acompanharam 34 casos confirmados, dos quais, 3 precisaram de hospitalização e um teve cicatriz sequelar em região nasal (21).
6. DISCUSSÃO
As possíveis repercussões médico legais da Monkeypox devem ser pensadas relacionando os conhecimentos médicos vigentes e a área do direito em que se está trabalhando.
A maioria dos casos de Monkeypox notificados tem evolução clínica autolimitada e não deixa sequelas. Casos mais graves podem demandar hospitalização e raramente há óbito. As principais sequelas encontradas na literatura foram cicatrizes e cegueira (10,13,15,16,20).
Para o direito penal, os médicos peritos oficiais auxiliam a justiça na resolução de infrações penais (22). Nos casos em que a Monkeypox evoluir de forma desfavorável para óbito ou na ocorrência de sequelas como cegueira ou cicatrizes pode haver dúvidas sobre falhas na condução dos cuidados. Alegações de erro médico podem gerar processos penais que demandem a realização de perícias. Como a responsabilidade médica é dependente de culpa, o perito deverá fornecer elementos à autoridade sobre a existência ou não de negligência, imprudência, imperícia ou inobservância de regra técnica de profissão conforme previsto no Código Penal (23).
Outras situações previstas no direito penal também demandam a atuação do médico perito. No artigo 130 do código penal há previsão do crime de Perigo de Contágio Venéreo( 23). Esse crime ocorre se o sujeito expuser outros a perigo de contágio de moléstia venérea, por meio de atos sexuais. Embora a Monkeypox não seja classificada como Infecção Sexualmente Transmissível, há relatos de transmissão relacionadas a atos sexuais (24). Há também o crime de Perigo de contágio de moléstia grave previsto no artigo 131, no qual o agente pratica ato capaz de produzir o contágio, com o fim de transmitir a outrem moléstia grave. Essas duas situações podem requerer perícia que aponte ou não a presença de infecção e se há como estabelecer a fonte dessa infecção.
As alegações de erro médico também podem ocorrer no âmbito do direito civil. Conforme estabelecido pelo artigo 186 do Código Civil, “aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”. Ainda, segundo artigo 927 do mesmo código, “aquele que, por ato ilícito causar dano a outrem, fica obrigado a reparara-lo” (25). Casos de Monkeypox em que haja óbito ou sequelas podem gerar alegação de má prática médica, com pedidos de indenização por dano material, moral e até mesmo estético, devido a possibilidade de lesões cicatriciais, como as descritas por Ogoina et al (20). O médico perito deve verificar se há elementos que sugiram imperícia, negligência ou imprudência e informá-los à autoridade judicial. Os eventuais danos causados aos pacientes deverão ser analisados pelos médicos peritos para não serem confundidos com eventos imprevisíveis e inevitáveis, os quais acontecem a despeito da proficiência dos médicos assistentes (26,27).
Como já dito, alguns casos de Monkeypox evoluem para hospitalização ou morte, semelhante aos vistos nos estudos de Zapata et al (19) e Ogoina et al(20). O paciente ou seus familiares podem recorrer a seus seguros, solicitando o pagamento correspondente à cobertura para despesas hospitalares e óbito. A perícia médica, seja via administrativa ou em casos de via judicial, irá fazer a caracterização da situação e correlacionar com a cobertura prevista.
Indivíduos com Monkeypox precisam ser mantidos em isolamento para evitar a propagação da doença e devem ser considerados infectantes até a completa resolução das crostas e reepitelização(28). Para trabalhadores segurados pelo Regime Geral da Previdência Social, como os empregados em regime de Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), caso esse tempo seja superior a 15 dias, semelhante aos casos descritos por Adler et al(18), o Médico Perito Federal deverá conceder o auxílio por incapacidade temporária após perícia que comprove a necessidade do afastamento(29).
Profissionais de saúde diretamente envolvidos nos cuidados com a Monkeypox estão expostos a risco de contágio e demandam medidas de proteção, assistência e vigilância (30). Tais profissionais podem adoecer e ser afastados do trabalho, bem como podem ter um desfecho ruim para óbito ou sequela. Na presença de nexo de causalidade com o trabalho, como no caso de profissionais de saúde diretamente envolvidos com pacientes infectados por Monkeypox, semelhante ao caso descrito no trabalho de Adler et al (18), o adoecimento pode ser equiparado a acidente de trabalho, sendo um benefício isento de carência. Se houver sequela definitiva que implique redução da capacidade laborativa, como a cegueira, o trabalhador tem direito a auxílio-acidente como indenização mensal, até a data de sua aposentadoria (29). A cegueira também pode levar a uma condição de deficiência sensorial, passível de ser enquadrada para concessão do auxílio social constituído pelo benefício de prestação continuada previsto na Lei Orgânica da Assistência Social (31).
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O surto de Monkeypox ainda está em curso e a extensão de suas consequências ainda será vista. A Medicina Legal e Perícia Médica pode fornecer elementos técnicos-científicos para o embasamento de concessão de benefício ou para o estabelecimento de dano e nexo de causalidade nos casos pregressos de Monkeypox. Portanto, a perícia pode ser solicitada dentro das áreas penal, civil, securitária, previdenciária, administrativa e trabalhista, cada qual com suas particularidades. Demais trabalhos que abordem as possíveis consequências médico-legais da Monkeypox podem contribuir para construção de conhecimento detalhado e específico para cada demanda de justiça que pode surgir relacionada a essa infecção.
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