A pesquisa foi conduzida de acordo com os padrões éticos exigidos, sendo aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Tiradentes, protocolo no. 53557421.0.0000.5641, autorizada pela Direção do IML Estácio de Lima e financiada pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Alagoas (FAPEAL). Os autores informam não haver conflito de interesse.

PROCEDURAL ERROR IN AUTOPSIES POST HANGING AND STRANGLING IN A MEDICO-LEGAL INSTITUTE IN ALAGOAS, BRAZIL, IN 2018 AND 2019

Gabriel Lessa de Souza Maia (1)

http://lattes.cnpq.br/2345568330681749 – https://orcid.org/0000-0003-2054-5908

Pedro Henrique do Nascimento Silva (2)

http://lattes.cnpq.br/7457149491473153 – https://orcid.org/0000-0003-3368-8086

Hermann Silva Brito Lima Buarque de Gusmão (3)

http://lattes.cnpq.br/3035160667881286  – https://orcid.org/0000-0002-6567-6314

Alberto Marques de Oliveira Filho (3)

http://lattes.cnpq.br/1139903019321969 – https://orcid.org/0000-0003-1750-665X

Thierry de Lima Almeida Reis (3)

http://lattes.cnpq.br/3467285798498259 – https://orcid.org/0009-0004-7443-3308 

Daniele Gonçalves Bezerra (4)

http://lattes.cnpq.br/2015987707013099 – https://orcid.org/0000-0001-5712-5320

Gerson Odilon Pereira (4)

 http://lattes.cnpq.br/5466172131307406 – https://orcid.org/0000-0002-1544-8508

(1) Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Alfenas, Alfenas-MG, Brasil.
(planejamento da pesquisa, coleta e análise dos dados, escrita, revisão e edição do manuscrito conforme as normas da revista)

(2) Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Alagoas, Maceió-AL, Brasil.
(coleta e análise dos dados, escrita)

(3) Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Alagoas, Maceió-AL, Brasil.
(coleta e análise dos dados)

(4) Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Alagoas, Maceió-AL, Brasil. (orientador)

Email: gabrielessa12@gmail.com

RESUMO

Introdução: Uma das mais prevalentes causas de morte a serem investigados pelo Médico Legista é o enforcamento, maior causa mortis por autoextermínio no Brasil. Material e métodos: Nesse sentido, analisamos 86 laudos de enforcados e estrangulados presentes no Instituto Médico Legal (IML) Estácio de Lima, em Maceió, Alagoas, no período de 2018 e 2019. Comparamos as técnicas de necrópsia empregadas no IML com o que recomenda literatura, revisando também os manuais técnicos-operacionais para legistas em três estados. Resultados: Constatamos que dos 86 casos analisados, 84 não seguiram a técnica indicada pela literatura científica, o que aumentou a incidência de artefatos hemorrágicos no pescoço, situação prejudicial à análise pericial. Discussão: Além disso, alguns dos manuais analisados não contemplam em sua totalidade ou parcialidade a instrução da correta técnica. Conclusão: Por fim, destacamos a importância da criação (no caso do Estado de Alagoas) e da atualização de tais manuais técnico-operacionais, em acerto com o progresso científico exigido para o bom desempenho da profissão e para a acurácia na descrição dos achados periciais.

Palavras-chave: Autópsia; Asfixia; Lesões do Pescoço; Medicina Legal.

ABSTRACT

Introduction: One of the most prevalent causes of death to be investigated by the medical examiner is hanging, the greatest cause of death by self-extermination in Brazil. Material and methods: In this sense, we analyzed 86 autopsy reports of hanged and strangled individuals performed at the Medico Legal Institute (IML) Estácio de Lima, in Maceió, Alagoas, Brazil, between 2018 and 2019. We compared the necropsy techniques used in the IML with what the literature recommends, also reviewing the technical manuals for medical examiners in three states. Results: We found that of the 86 cases analyzed, 84 did not follow the technique indicated by the scientific literature, which increased the incidence of hemorrhagic artifacts in the neck, a situation that is harmful to expert analysis. Discussion: In addition, some of the manuals analyzed do not fully or partially cover the instruction of the correct technique. Conclusion: Finally, we highlight the importance of creating (in the case of the State of Alagoas) and updating such technical manuals, in line with the scientific progress required for the good performance of the profession and for the accuracy in the description of the forensic findings.

Keywords: Autopsy; Asphyxia; Neck Injuries; Forensic Medicine.

1. INTRODUÇÃO

O termo autópsia deriva do grego αὐτοψία e significa literalmente “o ato ver com os próprios olhos”¹ e tem semelhante significado médico-legal aos termos necropsia, necroscopia e tanatoscopia. Sua relevância médico-legal registrou-se pela primeira vez quando Antistio examinou o corpo do Imperador Júlio César após seu assassinato, determinando qual das 23 facadas rompeu a artéria aorta torácica, provocando sua morte. O apogeu do exame ocorreu em meados do século 20, quando era considerado um método científico central para estudar doenças no ser humano².

Existem três tipos básicos de autópsias em termos da extensão do exame. A autópsia completa é anatomicamente irrestrita, havendo a inclusão de todas as cavidades do corpo e do cérebro. Por outro lado, a autópsia limitada geralmente exclui o cérebro e a autópsia restrita é aquela que está confinada a uma cavidade corporal específica (somente abdômen ou apenas cérebro, como exemplos)³.

Nesse sentido, alguns tipos de crime exigem o exame das diversas cavidades corporais, como no caso do enforcamento. Os enforcamentos são classificados pela traumatologia forense como uma das três modalidades de constrição cervical, junto do estrangulamento e da esganadura, registrados pelo CID-10 como X70 (lesões autoprovocadas intencionalmente por enforcamento, estrangulamento e esganadura). Durante o período analisado, 2018 e 2019, registros do DATASUS informam que foram notificados 18.676 óbitos por essa causa mortis no Brasil e 192 casos em Alagoas⁴.

Um dos maiores desafios para os médicos-legistas na atualidade é a correta interpretação dos achados encontrados durante o exame externo e interno do pescoço em casos de constrições cervicais. As lesões cervicais proporcionam dificuldades consideráveis ​​devido às variações anatômicas do pescoço e dificuldade em diferenciar artefatos de achados patológicos reais⁵.

O manuseio de órgãos e a incisão de vasos durante as necropsias de rotina resulta no extravasamento de sangue para os espaços teciduais. Esses extravasamentos são descritos como artefatos de dissecção, e sua ocorrência é de grande importância médico-legal. O reconhecimento desses artefatos de dissecção postmortem em tecidos cervicais é de especial importância, pois podem simular as contusões antemortem que resultam da aplicação de força no pescoço, mais comuns em casos de estrangulamento e esganadura⁶.

Às vezes, é difícil estabelecer o diagnóstico de lesões no pescoço como a causa primária ou contribuinte da morte. E muitas vezes, a extensão da hemorragia associada à compressão do pescoço e os artefatos causados pela sobreposição do sangue de outros órgãos dificulta o diagnóstico etiologia da lesão no pescoço⁷.

Portanto, é essencial realizar um exame sistemático das estruturas do pescoço e integrar os achados com cautela ao fornecer o diagnóstico final. É essencial para o exercício da profissão que a necrópsia das constrições cervicais siga diretrizes internacionais validadas por estudos científicos, evitando assim que artefatos prejudiquem a confiabilidade do laudo pericial e que surjam potenciais injustiças cometidas no decurso do processo criminal.

Nesse sentido, objetivou-se analisar a descrição do método das autópsias em casos de enforcamento e estrangulamento realizadas no Instituto Médico Legal Estácio de Lima, em Maceió, Alagoas. Além disso, fez-se uma revisão dos métodos de autópsia forense nesses casos, correlacionando diretrizes nacionais e internacionais. 

2. MATERIAL E MÉTODO

 Trata-se de um estudo de campo retrospectivo, descritivo e quantitativo. Foi analisado o conteúdo de 128 laudos de necropsia do Instituto Médico Legal (IML) Estácio de Lima em Maceió, Brasil. Os laudos selecionados foram dos anos de 2018 e 2019. Os critérios de exclusão para análise foram vítimas com idade inferior a 10 anos ou superior a 80 anos, descrição insuficiente, óbito por esganadura e laudo não localizado após busca nos arquivos. Os critérios de inclusão foram casos de morte por enforcamento ou estrangulamento em que houve abertura das cavidades. Dessa forma, 86 laudos de exame necroscópico foram selecionados para o presente estudo. As variáveis foram analisadas foram: ordem de abertura das cavidades corporais, achados hemorrágicos, equimóticos e fraturas ósseas. Foi feita uma revisão de literatura no PubMed e Google Scholar, além de terem sido utilizados livros acadêmicos e diretrizes para discutir os métodos de necrópsia com os de outros estudos. A pesquisa foi conduzida de acordo com os padrões éticos exigidos, sendo aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Tiradentes, protocolo no. 53557421.0.0000.5641, autorizada pela Direção do IML Estácio de Lima e financiada pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Alagoas (FAPEAL).

3. RESULTADOS

Dos 86 laudos de necrópsia analisados, foram 11 casos de estrangulamento e 75 casos de enforcamento. Quanto à abertura das cavidades corporais, esperávamos encontrar a seguinte sequência, à luz do indicado pela literatura: cavidade toráco-abdominal, cavidade craniana e pescoço. As técnicas de necrópsia mais utilizadas no IML Estácio de Lima foram as de Rokitansky e o de Virchow (Imagem 1), pois levam em conta o menor tempo gasto por exame e a objetividade na análise das lesões. Quando houve abertura das cavidades, em todos os casos optou-se pela incisão mento-xifo-pubiana ou “em I”.

Contabilizou-se no total 11 corpos com lesões contusas na região da cabeça (4 enforcamentos e 7 estrangulamentos). 7 casos com lesões contusas na cabeça não tiveram a cavidade craniana aberta (4 enforcamentos e 3 estrangulamentos) como justificativa de que as lesões eram superficiais, como escoriações. Nos casos em que houve abertura da cavidade craniana (4 estrangulamentos), a abertura foi justificada por lesões profundas nos ossos do crânio, resultando em hematomas subgaleais, edema cerebral generalizado e hemorragia intracraniana, e em 2 destes 4 casos a abertura da cavidade craniana deu-se antes da abertura da cavidade tóraco-abdominal. Dessa forma, apenas 2,33% dos laudos analisados (2 de 86) procederam com a evisceração da cavidade tóraco-abdominal seguida da craniana, antes da dissecação do pescoço.

Ademais, com relação à inspeção interna do pescoço e aos potenciais achados artefatuais decorrentes da técnica de necropsia utilizada, foram relatadas a presença da equimose retrofaríngea de Brouardel em 40 dos 86 laudos e de sufusão hemorrágica na musculatura do pescoço em 26 dos 86 laudos.

4. DISCUSSÃO

As técnicas clássicas de autópsia⁸ foram diferenciadas na Imagem 1.

A literatura científica contemporânea⁹ classifica a necrópsia das constrições cervicais dentro na categoria das “dissecações especiais”, dado o cuidado para evitar artefatos no pescoço. Vincent DiMaio¹⁰, renomado legista americano, é categórico:

“A melhor maneira de examinar o interior do pescoço nas mortes por constrição cervical, seja manual ou por enforcamento ou estrangulamento, é retirar as vísceras das cavidades torácica e abdominal e, em seguida, retirar o cérebro. Após a drenagem através das cavidades craniana e torácica, o pescoço pode ser dissecado em um campo relativamente livre de sangue.” (Di Maio, 2001)

Com relação à incisão inicial, por versatilidade, sugere-se que se faça uma incisão em forma de Y (Imagem 2) que começa atrás de cada orelha, estendendo-se até o terço lateral das clavículas, indo de encontro ao esterno para, na linha média, finalizar-se no púbis.  As vantagens desta incisão são que ela pode ser continuada sobre o queixo e através do sulco bucal, permitindo o exame da boca ou, se necessário, todo o rosto, pois os tecidos podem ser destacados do crânio por reflexão contínua de incisões laterais. Com essa incisão também se evitam artefatos que se assemelham a traumas e hemorragias antemortem⁹.

No livro “Asphyxiation, Suffocation, and Neck Pressure Deaths”, Herath e Pollanen¹¹ também recomendam a abertura das cavidades torácica, abdominal e craniana, com a advertência de que se espere 10 minutos após a abertura dessas cavidades para começar a exploração do pescoço. Os autores também recomendam que se faça a incisão em Y pela possibilidade de estender a incisão inicial até o topo dos ombros, para refletir o retalho triangular do pescoço sobre a face, sendo possível uma extensão maior, até as áreas mastóides, fazendo um retalho em forma de losango.

A camada mais profunda, composta pelos músculos esternotireóideo e tireo-hióideo deve ser examinada in situ. O músculo esternotireóideo deve ser cortado no esterno e refletido para cima, visualizando-se então a glândula tireóide subjacente e os músculos cricotireóideos. O músculo tireo-hióideo geralmente é deixado in situ. Depois, deve-se proceder à remoção em bloco dos órgãos do pescoço, língua, osso hióide, laringe e traqueia para exame detalhado¹¹.

De acordo com Pollanen¹², os principais artefatos resultantes do sangue coagulado nos vasos cervicais são as hemorragias de Prinsloo-Gordon, as sufusões hemorrágicas e as hemorragias hipostáticas postmortem. As Hemorragias de Prinsloo-Gordon ocorrem pelo manuseio postmortem das estruturas do pescoço, pela dissecção romba e incisões feitas durante a dissecção do pescoço. O sangue coagulado nesta área infiltra-se nos trígonos cervicais e pode levar à interpretação errônea de hematomas devido a trauma. Este artefato pode ser evitado com a dissecção do pescoço após a descompressão vascular, quando ocorre a abertura e retirada dos órgãos da cavidade tóraco-abdominal e com a dissecção sistêmica em camadas secas do pescoço¹².

As hemorragias hipostáticas post mortem ocorrem devido ao extravasamento de sangue para o tecido intersticial. Isso ocorre pela congestão e distensão do plexo venoso devido à hipóstase gravitacional. Como resultado de alterações post mortem, a integridade vascular pode ser comprometida e o sangue pode ser extravasado dos vasos para os tecidos moles, sobretudo musculares, causando as sufusões hemorrágicas¹².

Em um estudo experimentalem que foram avaliados cadáveres doados¹³, também foi provado que o tempo e a posição em que os corpos são deixados, aliado à incorreta técnica de dissecação do pescoço, também influencia no aparecimento das hemorragias hipostáticas post mortem. Os cadáveres foram postos em decúbito ventral e aguardou-se 48h para a dissecação camada por camada do pescoço. As hemorragias hipostáticas na região anterior do pescoço foram descritas como “surpreendentemente” similares às causadas pela compressão por estrangulamento.

Para Di Maio⁹, a hemorragia na parte posterior da laringe, faringe (equimose retrofaringea de Brouardel) e nos tecidos moles que recobrem a coluna cervical deve ser interpretada como de etiologia traumática apenas com muito cuidado e ressalvas. Na maioria dos casos, não é devido a trauma no pescoço, mas é um artefato produzido por hiperdistensão e ruptura dos seios venosos que formam o plexo faringolaríngeo¹⁴. Tal hemorragia pode ocorrer e ocorre em mortes por causas naturais e pode ser de origem peri– ou post-mortem precoce.

            Prinsloo e Gordon compararam as técnicas de dissecação do pescoço visando a minimização de artefatos. Foram 51 casos analisados, dos quais 18 casos seguiram a dissecação especial e 33 casos procederam diretamente à abertura do pescoço e posterior retirada em bloco. Desses 33 casos, 20 possuíam artefatos que simulavam equimoses após a retirada em bloco⁶.

            Pela análise das orientações contidas nos Manuais Técnico-operacionais para os Médicos-legistas brasileiros (MTM) disponíveis online, considerando que a Polícia Científica do Estado de Alagoas não dispõe de documento similar, verificou-se que no MTM produzido pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, recomenda-se primeiro a abertura da cavidade tóraco-abdominal com a incisão mento-xifo-pubiana, coletando-se de sangue cardíaco e conteúdo estomacal para análises toxicológicas. Em seguida, recomenda o manual que se volte ao tórax e que se retire o coração e o pulmão em bloco, “não sendo tocado o pescoço nem retirados neste momento a traquéia proximal, a língua e o assoalho bucal.” Em um terceiro momento, o manual orienta quanto à abertura da cavidade craniana e, após isso, finalmente, o exame do pescoço¹⁵.

No Manual de Procedimento Operacional Padrão (POP) da Polícia Científica do Estado de Goiás, orienta-se apenas ao “Estudo detalhado dos planos profundos do pescoço, após o esvaziamento das cavidades craniana e tóraco-abdominal”. Não se fala na ordem da abertura das cavidades ou técnica que deve ser empregada¹⁶.

No Manual de Rotinas do Instituto de Medicina Legal Leonídio Ribeiro, elaborado pela Polícia Civil do Distrito Federal, há apenas uma seção intitulada de “Técnica de Exame Necroscópico”, sem detalhamento para o exame nos crimes de asfixia: não há indicativo que o exame deva ser feito com técnica de necrópsia especial. Na região do pescoço, o Manual orienta: “Nos casos de enforcamento, é aconselhável procurar as equimoses retroesofagianas, descritas por BROUARDEL, como sinal de grande valia, que servem para diferenciar entre os enforcamentos e         a suspensão do cadáver depois da morte.”¹⁷. 

Salienta-se neste último caso que em nossa pesquisa não foram encontradas evidências de que as equimoses retrofaríngeas (termo usado pela literatura) de Brouardel tem grande serventia ou valia para diferenciar entre os enforcamentos e a suspensão do cadáver após a morte. Brouardel¹⁸ descreve, em 1897, a ocorrência dessa equimose retrofaríngea em casos de enforcamento judicial¹⁹.

5. CONCLUSÃO

O laudo Pericial serve como instrumento de importância ímpar para justiça, como reconhecia Álvares Machado²⁰:

“Uma Justiça é tanto mais pronta e precisa, quanto mais os magistrados se servem das provas objetivas reunidas pelos seus peritos assessores.”

Ao passo que foram notadas discrepâncias no que demanda a literatura com relação ao que é reportado nos laudos médico-legais, viu-se a necessidade de se fosse feito um “relato pedagógico” sobre o tema, dada a importância social que tem a perícia forense bem executada, especialmente por se tratar da perícia no crime de autoextermínio com a maior prevalência do país, e por acreditarmos que a situação se repete em larga escala por todo Brasil. Mais estudos nesse aspecto são necessários.

Precisará o Perito Médico Legista atentar-se com minúcia, em todos os casos de constrições cervicais, primariamente ao histórico do corpo. Em seguida, a observação do estado das vestes, o laço e seu material, formato, quantidade de voltas no pescoço e posição do nó. À necroscopia, buscar estigmas de lesões contusas de qualquer tipo em todas as regiões corporais.

À necropsia, proceder com a sequência correta de abertura das cavidades corporais, esperando o devido tempo para drenagem do sangue e fazendo o registro dessa espera no laudo médico-legal. Assim diminuirão as chances de ocorrência dos artefatos hemorrágicos no pescoço, e consequente errôneo diagnóstico jurídico da morte.

Os próprios livros tradicionais de Medicina Legal nacionais, usados amplamente desde a Graduação em Medicina, não enfatizam a importância da correta técnica de necropsia nas constrições cervicais com a devida relevância e carregam em si parte da culpa. Os Manuais Operacionais, quando existem (o que não condiz com a realidade do Estado de Alagoas) por vezes pecam em não conter as informações necessárias, como no caso do manual do Instituto de Medicina Legal Leonídio Ribeiro. 

Logo, é mister que o médico-legista use o melhor do progresso científico em benefício da sociedade, atualizando seus conhecimentos quanto a correta técnica de necropsia nos casos de mortes por constrição cervical, a fim de que os artefatos gerados pela técnica incorreta não prejudiquem o ato do visum et repertum.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos à Direção do Instituto Médico Legal Estácio de Lima, na pessoa do Prof. Diogo Nilo Miranda Borba por autorizar a pesquisa, aos técnicos forenses Eduardo Bittencourt e Thays de Sá e ao colega da Universidade de Brasília Richard Ribeiro de Almeida pela confecção das imagens.

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