Willian da Cunha Gripp (1)
Ivan Dieb Miziara (1)
(1) HC-FMUSP
INTRODUÇÃO: A autópsia médico legal é o principal procedimento utilizado em centros forenses no estudo do corpo humano para identificar o processo de morte nos casos de morte violenta ou suspeita (1).
Apesar de sua importante contribuição no esclarecimento de questões médico-legais, existem dilemas éticos, morais, religiosos e sociais que envolvem o desejo de não manipulação do corpo humano com procedimentos invasivos após a morte.
O advento e disponibilidade de ferramentas tecnológicas trouxeram muitos benefícios na prática da atividade médico pericial. Por meio da radiologia forense, a implementação de métodos diagnósticos possibilita a identificação de condições diversas de lesões traumáticas ou patologias desencadeadoras do evento de morte (2).
A tomografia computadorizada pós-morte pode ser utilizada em complementação a autópsia. É um excelente método de imagem sensível a detecção de gás, e com boa aplicabilidade (2).
A formação de gás após a morte é principalmente atribuída ao processo de decomposição do corpo humano, mas há descrito na literatura condições de trauma e processos patológicos envolvidos na sua origem e apresentação (3).
Apesar da crescente aplicação do método de imagem, o significado de achados como o gás intravascular, assim como a distribuição no corpo humano e parâmetros temporais não estão bem estabelecidos (3).
OBJETIVO: Identificar os fatores relacionados à presença de gás em tomografia pós morte como ferramenta de auxílio na determinação de causas e circunstâncias da morte.
METODOLOGIA: revisão de literatura, não sistemática, de artigos científicos e publicações nas bases de dados Pubmed, Embase e Google Scholar, de 2000 a 2023, nos idiomas inglês e português, com levantamento de dados referentes a identificação de gás em tomografia computadorizada após a morte. Foram avaliadas mortes por causas traumáticas e não traumáticas, estratificação por compartimentos e avaliado intervalo de tempo pós morte
RESULTADOS: 4.1 Radiologia forense
O aperfeiçoamento dos métodos de imagem possibilitou a criação do “projeto virtopsia”, em 1999, pelo Instituto de Medicina Forense da Universidade de Berne (Suíça). Sua finalidade foi a ampliação do uso de métodos não invasivos no estudo do cadáver, com implementação de tomografia computadorizada e ressonância magnética para detecção e análise forense dos achados após a morte (4).
Com o desenvolvimento do projeto, outros serviços incorporaram esses métodos diagnósticos e, atualmente, são bem estabelecidos protocolos de realização de tomografia computadorizada previamente à realização da autópsia. Há disponibilidade tanto do equipamento fixo nos necrotérios quanto de unidades móveis (1).
Os métodos de imagem possuem grande potencial na detecção das mais diversas alterações como fraturas, hemorragias e conteúdo gasoso. Além disso, revela corpos estranhos, projéteis e fragmentos (1).
4.1.1 Achados em tomografia computadorizada pós-morte
Os achados na tomografia após a morte diferem dos achados in vivo. Os corpos não ficam em posição ortogonal na mesa de varredura do equipamento e frequentemente há distorção anatômica (1).
Alterações alveolares difusas pulmonares, de atenuação e modificações decorrentes de hipóstase e sedimentação intravascular, são características esperadas após a morte. A correta interpretação dos achados por radiologistas forenses experientes é essencial para integração ao procedimento da autópsia. (5).
4.1.2 Comparação entre autópsia e métodos de imagem
Roberts et al. E Singh et al., identificaram superioridade da tomografia computadorizada associada a ressonância magnética comparada a autópsia na detecção de gás após a morte (3). O mesmo achado foi descrito por Jalalzadeh et al., encontrando melhor acurácia dos métodos de imagem.
Takahashi et al., em estudo de gás intra-hepático em tomografia pós morte em causas não traumáticas, verificou que a autópsia não detectou gás intra-hepático encontrado de forma substancial pelo método de imagem (6).
Thali et. al, em estudos no desenvolvimento da virtópsia, descreve que a tomografia computadorizada e ressonância magnética são mais sensíveis que a autópsia na detecção de embolia gasosa como reação vital (4). A identificação de pneumotórax e embolia gasosa na autópsia é uma tarefa difícil.
Em relação a características dos métodos, enquanto a autópsia é demorada e trabalhosa, os métodos diagnósticos apresentam vantagem a de não serem invasivos e de rápida realização (7).
4.2 Aspectos relacionados a detecção de gás
4.2.1. Origem do gás
A etiologia da formação de gás após a morte é multifatorial. Alguns autores têm relatado diferentes origens do gás detectado na tomografia: a putrefação, condições de trauma de magnitudes variadas e processos patológicos (8).
A principal fonte de formação de gás é devido a fase de putrefação no processo de decomposição do corpo humano. A decomposição é composta por dois processos: autólise, caracterizado pela ação enzimática endógena nos tecidos; e posteriormente, a putrefação, que ocorre devido ação bacteriana e outros microrganismos, apresentando a formação de gás como característica marcante (9).
Nos estágios iniciais da putrefação, há formação de microbolhas que se agrupam ao redor de células com conteúdo de gordura e fibras musculares (9). De acordo com a literatura, o desenvolvimento de gás devido a putrefação não ocorre antes de 24 e 48 horas após a morte (8).
Com relação a outras causas de origem da formação do gás, tem-se a embolia gasosa decorrente de trauma ou reanimação cardiopulmonar e, processo patológicos com formação de pneumotórax e pneumoperitônio (10).
4.2.2 Quantificação do gás
Egger et al., desenvolveu um índice de alteração radiológica (RA-Index), com objetivo de quantificar a detecção de gases em tomografia após a morte, com a finalidade de dimensionar o estado putrefativo. O estudo conclui que é possível estimar o estado putrefativo através da análise de 7 sítios corporais, e que achados de gás em grande quantidade ocorrem primeiramente na cavidade cardíaca, mesmo em causas não traumáticas (11).
4.2.3 Localização e distribuição do gás
O compartimento abdominal é a primeira região a apresentar gases putrefativos detectados na tomografia, em vasos do sistema portal e mesentérico associado a distensão de alças intestinais. O segundo compartimento ocorre em vasos de órgãos intra-abdominais (12).
Ao realizar tomografia seriada por 24 horas em casos de mortes por causas não traumáticas, Fischer et al., identificou achado frequente de gás de localização venosa intra-hepática. O mesmo achado foi encontrado por Jackowski, porém, avaliando mortes por causas traumáticas, sugerindo neste caso, a ocorrência de embolia gasosa (13).
Cartocci et al., conclui que os achados do padrão de formação de gás do processo de putrefação são importantes na diferenciação da origem do gás nas causas traumáticas e patológicas. O padrão de gás intravascular assimétrico ou focal devem ser considerados suspeitos para causas patológicas ou traumáticas (14). O mesmo padrão de assimetria foi encontrado por Chatzaraki et al., ao estudar as fontes de sangramento em patologias e traumas abdominais (15).
O estudo dos órgãos intra-abdominais mostrou diferenças entre o padrão de distribuição dos gases após a morte. Cartocci, observou maior quantidade de gás em fígado comparado ao compartimento renal. Por esse achado, sugeriu que a estrutura da cápsula renal pode ter um papel protetor no atraso do processo de decomposição (15). Levy et al., verificou menor quantidade de gás em pâncreas e baço quando comparado a fígado.
4.3. Fatores correlacionados
4.3.1. Reanimação Cardiopulmonar
As teorias que sugerem a produção de gás pelo processo de reanimação cardiopulmonar são justificadas pela vaporização e dissolução gasosa no sangue, e também pela ruptura dos vasos venosos pulmonares associado a lesão pulmonar parenquimatosa que permite que o ar possa atingir a circulação sistêmica (16).
Além disso, procedimentos intra-hospitalares, como a obtenção de acesso venoso e ventilação mecânica com pressão positiva, possibilitando a entrada de ar com compartimento vascular (14).
4.3.2. Fatores intrínsecos e ambientais
A velocidade de decomposição é influenciada por diversas variáveis, que incluem, temperatura, umidade e exposição ao ambiente, sexo, idade, e peso corporal, presença de trauma ou condições patológicas de infecção e sepse, e acesso de predadores e insetos ao corpo (17).
Guebelin et al., ao avaliar a influência do clima no período de dois anos de estudo, no Instituto de Medicina Forense de Zuerich, não identificou alterações significativas no RA-index pelo efeito da estação climática no ambiente urbano. Verificou também que indivíduos do sexo masculino e mais velhos apresentam maiores quantidades de gás (18).
4.4 Tempo estimado de morte
A determinação do tempo estimado de morte é fundamental para o entendimento das circunstâncias da morte (19). Entretanto, na prática, quanto maior o tempo decorrido após a morte, em geral, já em torno de 24 a 36 horas, menor a precisão e maiores são as dificuldades nessa estimativa (20).
No campo da radiologia forense, estudos com análise de modificações no parênquima cerebral, alterações na densidade do fluido cerebral, humor vítreo e pulmonar, além do estudo do volume pulmonar e hepático foram descritos para intervalos de tempo inferior a 24 horas de morte (19).
Zerbini et al., utilizou a análise de hipóstase intracardíaca para estimar o tempo de morte, encontrando potencial uso do método nas primeiras 12 horas após a morte (21).
Surat et al., acompanhou o processo de decomposição realizando tomografia computadorizada até 7 dias de morte. Por meio de 15 pontos de referência anatômicos no mapeamento hepático, observou que pontos específicos apresentaram significância estatística na determinação do tempo estimado de morte (20).
Em estudo de evento em massa ocorrido com vítimas de afogamento, Sapienza et al. observou a presença de gás em topografia vascular portal hepática em menos de 48 horas após a morte, e alterações substanciais com substituição do parênquima hepático por microbolhas após 64 horas de morte. Concluiu que a detecção de gás intra-hepático pode ser útil na determinação de tempo estimado de morte (22).
4.5 População pediátrica
Michiue et al., investigou a presença de gás em tomografia computadorizada nos compartimentos pulmonar e gástrico em recém-nascidos e abortos, em comparação com autópsia e estudo histológico. Seus resultados mostraram que não foram encontrados gases em localização pulmonar ou gástrica na tomografia computadorizada pós-morte, em concordância com achados de autópsia e histológica. Além disso, mesmo em caso de morte materna concomitante e com a presença de gás intra-abdominal materna, não foi detectado gás no feto ou no interior do útero (6).
DISCUSSÃO: A aplicação da radiologia forense é de utilidade inquestionável como método complementar às técnicas convencionais da patologia. Atualmente, mais de 30 países utilizam métodos de imagem rotineiramente nos centros forenses.
Esses métodos apresentam elevada acurácia na detecção de achados, principalmente sensibilidade a identificação e gás, que contribuem de forma substancial na investigação médico legal. As características de não serem invasivas, apresentarem rápida realização e registro permanente, tornam vantajosa sua aplicabilidade.
Em âmbito nacional, no Instituto Médico Legal (IML) do Distrito Federal, foi instalado aparelho de tomografia em 2017, e com a capacitação técnica com curso Virtopsy pela Universidade de Zurique, foi possível a criação de protocolo de estudo tomográfico do corpo inteiro para os cadáveres antes da realização da necropsia no instituto.
Na comparação entre o procedimento da autópsia convencional e exames de imagem, verifica-se que a associação entre os métodos, e não de forma isolada, permite a obtenção de melhores resultados na análise médico pericial.
A origem de formação de gás é muito atribuída ao processo de decomposição pela fase putrefativa. Porém, os estudos mostram que análise mais cautelosa deve ser feita devido outras etiologias por causas traumáticas e patológicas antes da morte, que possam ter importância na determinação de causalidade e circunstâncias da morte.
Diversos estudos apontam a detecção de gás em tomografia computadorizada inicialmente em território intravascular abdominal, primeiramente em vasos hepáticos e mesentéricos. Sugere-se que esse achado seja decorrente do estado putrefativo iniciado em órgãos abdominais, com a migração do gás ali formado.
Verifica-se que o gás de origem putrefativo é sugestivo na apresentação de um padrão vascular simétrico, não focal, em mais de um compartimento. No estágio avançado de putrefação há formação disseminada de pequenas microbolhas.
A diferenciação da origem dos gases entre o estado putrefativo e causas patológicas ou traumáticas, como pneumotórax ou pneumoperitônio, foi sugerida pelo tempo de apresentação e simetria dos gases, além de sua quantificação através do índice de alteração radiológica (RA-Index).
As mortes por causas traumáticas apresentam maiores taxas de detecção de gás. Sua ocorrência foi justificada pela entrada do ar na ruptura vascular ou tecidual. O mesmo ocorre nas situações intra-hospitalares pela presença de acesso venoso e por medidas de reanimação cardiopulmonar.
Também são poucos os estudos realizados na população pediátrica. Os achados mais relevantes foram de maior quantificação de gás detectado em tomografia computadorizada nos casos de reanimação cardiopulmonar e presença de acesso venoso ou intraósseo. Nas mortes em recém-nascido e intrauterinas, a tomografia se mostrou um método importante na detecção de gás na análise por vitalidade extra-uterina.
CONCLUSÃO: A implementação de métodos de imagem nos centros forenses de forma rotineira e complementar a autópsia através de protocolos, traz evidente contribuição a prática da atividade médico legal.
Com relação a detecção do gás em tomografia computadorizada, é importante o reconhecimento das causas de sua formação, pela importância no processo de investigação de causas e circunstâncias da morte. Além disso, identificar as condições relacionadas nas situações de trauma, procedimentos hospitalares e fatores ambientais.
Não foi possível verificar relação direta entre a detecção de gás na tomografia e determinação do tempo estimado de morte. Novos estudos pelos métodos de imagem são necessários, apesar das dificuldades na determinação desse intervalo de tempo pelas influências de diversas variáveis.
Palavras-chave: Tomografia computadorizada pós-morte, Gás, Intervalo pós morte, Radiologia forense, virtópsia, autópsia.
Referências bibliográficas
1. The Importance of the Autopsy in Medicine: Perspectives of Pathology Colleagues – PMC [Internet]. [citado 13 de agosto de 2023]. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6410379/
2. Imaging in forensic radiology: an illustrated guide for postmortem computed tomography technique and protocols – PubMed [Internet]. [citado 13 de agosto de 2023]. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24723662/
3. Singh MKC, O’Donnell C, Woodford NW. Progressive gas formation in a deceased person during mortuary storage demonstrated on computed tomography. Forensic Sci Med Pathol. 2009;5(3):236–42.
4. Virtopsy, a new imaging horizon in forensic pathology: virtual autopsy by postmortem multislice computed tomography (MSCT) and magnetic resonance imaging (MRI)–a feasibility study – PubMed [Internet]. [citado 13 de agosto de 2023]. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12665000/
5. Proisy M, Marchand AJ, Loget P, Bouvet R, Roussey M, Pelé F, et al. Whole-body post-mortem computed tomography compared with autopsy in the investigation of unexpected death in infants and children. Eur Radiol. junho de 2013;23(6):1711–9.
6. Intrahepatic gas at postmortem multislice computed tomography in cases of nontraumatic death – PubMed [Internet]. [citado 13 de agosto de 2023]. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19714434/
7. Scholing M, Saltzherr TP, Fung Kon Jin PHP, Ponsen KJ, Reitsma JB, Lameris JS, et al. The value of postmortem computed tomography as an alternative for autopsy in trauma victims: a systematic review. Eur Radiol. outubro de 2009;19(10):2333–41.
8. Levy AD, Harcke HT, Mallak CT. Postmortem imaging: MDCT features of postmortem change and decomposition. Am J Forensic Med Pathol. março de 2010;31(1):12–7.
9. Egger C, Wiskott K, Vaucher P, Suppan L, Doenz F, Bize P, et al. Post-mortem changes of the vascular system—a thanatological study using multidetector computed tomography. Int J Legal Med. 1o de julho de 2023;137(4):1109–15.
10. Ishida M, Gonoi W, Hagiwara K, Takazawa Y, Akahane M, Fukayama M, et al. Intravascular gas distribution in the upper abdomen of non-traumatic in-hospital death cases on postmortem computed tomography. Leg Med (Tokyo). julho de 2011;13(4):174–9.
11. Egger C, Vaucher P, Doenz F, Palmiere C, Mangin P, Grabherr S. Development and validation of a postmortem radiological alteration index: the RA-Index. Int J Legal Med. julho de 2012;126(4):559–66.
12. Hussein MN, Heinemann A, Shokry DA, Elgebely M, Pueschel K, Hassan FM. Postmortem computed tomography differentiation between intraperitoneal decomposition gas and pneumoperitoneum. Int J Legal Med. janeiro de 2022;136(1):229–35.
13. Fischer F, Grimm J, Kirchhoff C, Reiser MF, Graw M, Kirchhoff S. Postmortem 24-h interval computed tomography findings on intrahepatic gas development and changes of liver parenchyma radiopacity. Forensic Sci Int. 10 de janeiro de 2012;214(1–3):118–23.
14. Cartocci G, Santurro A, Neri M, Zaccagna F, Catalano C, La Russa R, et al. Post-mortem computed tomography (PMCT) radiological findings and assessment in advanced decomposed bodies. Radiol Med. outubro de 2019;124(10):1018–27.
15. Chatzaraki V, Thali MJ, Ampanozi G. Diagnostic accuracy of postmortem computed tomography for bleeding source determination in cases with hemoperitoneum. Int J Legal Med. março de 2021;135(2):593–603.
16. Ishida M, Gonoi W, Hagiwara K, Takazawa Y, Akahane M, Fukayama M, et al. Intravascular gas distribution in the upper abdomen of non-traumatic in-hospital death cases on postmortem computed tomography. Leg Med (Tokyo). julho de 2011;13(4):174–9.
17. The common pattern of postmortem changes on whole body CT scans – ScienceDirect [Internet]. [citado 13 de agosto de 2023]. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2212478015300289
18. Correlation of age, sex and season with the state of human decomposition as quantified by postmortem computed tomography – PubMed [Internet]. [citado 13 de agosto de 2023]. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33587253/
19. Shrestha R, Kanchan T, Krishan K. Methods of Estimation of Time Since Death. Em: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 [citado 13 de agosto de 2023]. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549867/
20. The relationship between postmortem interval in advanced decomposed bodies and the settling ratio of the liver in postmortem CT scan – ScienceDirect [Internet]. [citado 13 de agosto de 2023]. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2666225623000143
21. Zerbini T, da Silva LFF, Lobato Baptista PA, Ikari ES, Rodrigues de Araujo M, de André CDS, et al. Estimation of post mortem interval by tomographic images of intra-cardiac hypostasis. J Forensic Leg Med. fevereiro de 2016;38:111–5.
22. Post mortem CT of intrahepatic gas distribution in twenty-seven victims of a flood: Patterns and timing – PubMed [Internet]. [citado 13 de agosto de 2023]. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28964984/
