Os autores informam não haver conflito de interesse.
KINESIOLOGICAL EXPERTISE – A TECHNICAL-SCIENTIFIC IMPOSSIBILITY
Marcos Antonio Alvarez (1)
http://lattes.cnpq.br/5618325567840219 – https://orcid.org/0009-0003-7428-2709
(1) Especialista em Medicina Legal e Perícia Médica pela ABMLPM, Matão, SP, Brasil
pericia@consult.med.br (autor pincipal)
RESUMO
Perícia cinesiológica vem sendo defendida por alguns fisioterapeutas como método capaz de substituir perícia médica nas ações de indenização de dano corporal do trabalhador e tem repercutido em alguns bolsões da justiça do trabalho. O objetivo do artigo é demonstrar que perícia cinesiológica, também chamada de perícia cinesiofuncional ou perícia de fisioterapia, se baseia em premissas cientificamente falsas, e, portanto, não tem base doutrinaria que a fundamente, sendo incapaz de atender aos objetivos a que se propõe, motivo pelo qual não existe em nenhum lugar do mundo, exceto em alguns bolsões da justiça trabalhista brasileira.
Palavras-chave: perícia cinesiológica, perícia cinesiofuncional, perícia fisioterapeuta.
ABSTRACT
The Kinesiological expert evaluation has been advocated by some physiotherapists as capable of replacing medical expert evaluation in legal claims for compensation for bodily harm to workers, and has had repercussions in some Brazilian labor courts. The purpose of this article is to demonstrate that kinesiological expert analysis, also called kinesiofunctional or physiotherapy expert evaluation is based on scientifically false premises, and therefore has no doctrinal basis to sustain it, being therefore unable to achieve its goals. This is the reason why it does not exist anywhere else in the world, except in some Brazilian labor courts.
Keywords: kinesiological expert analisys, kinesiofunctional expert evaluation, physiotherapist expert evaluation.
1. CIRCUNSTÂNCIA ATUAL
Alguns fisioterapeutas defendem que, observando o movimento articular, são capazes de substituir os médicos peritos nas perícias judiciais, uma vez que detêm conhecimentos em anatomia, cinesiologia e biomecânica, tal como explicitado no artigo “O papel do fisioterapeuta em perícias judiciais trabalhistas “(1):
A Perícia Judicial Fisioterapêutica, abrange tanto fundamentos técnicos científicos da formação acadêmica em fisioterapia – como os preceitos da ergonomia, da biomecânica e da cinesioterapia – quanto os conhecimentos jurídicos, e vem ganhando espaço no mercado de trabalho relacionado ao trabalhador, à empresa e ao jurídico. (g. n.)
Esse grupo de fisioterapeutas afirma que consegue, através da avaliação dos movimentos (cinesiologia), promovidos pela mecânica (biomecânica), avaliar o ser humano doente, firmar diagnóstico, estabelecer o nexo causal entre a patologia e o trabalho bem como mensurar os danos corporais sofridos pelo trabalhador.
A proposta reducionista não se limita a reduzir o ser humano aos fatores físicos negando os aspectos químicos, biológicos, psíquicos, as relações socioculturais e a interface com o meio ambiente. Vai além, limita o ser humano aos efeitos de tão somente um agente físico: a biomecânica. Nega a influência dos demais fatores físicos como, por exemplo, o calor, o frio, pressões e a física dos fluídos.
O ser humano é visto como um conjunto de dobradiças movimentadas por alavancas. Como até mesmo as dobradiças sofrem influência de outros fatores, tais como a umidade e a oxidação, faz se necessário avaliar se a proposta é viável. Insta, dessa forma avaliar se existe base doutrinária, dentro dos princípios científicos, capaz de sustentar a metodologia reducionista proposta. Esse é o intuito desse artigo
2. PONTOS PROCESSUAIS CONTROVERTIDOS E A MEDICINA
As ações de reparação de dano corporal necessitam que a perícia esclareça os pontos controvertidos, como diagnóstico, nexo causal e mensuração de danos. A ciência médica, usando metodologia específica, embasada em doutrina historicamente determinada e seguindo as leis da lógica e causalidade, realiza este esclarecimento. A observação desses princípios embasa a realização de perícia de qualidade, que impacta positivamente na qualidade da prestação jurisdicional, sendo que o contrário também é verdadeiro.
A perícia se inicia esclarecendo se a patologia alegada está ou não presente. Para isto, o médico perito busca amplo espectro de informação fornecido pelas alegações, por documentos, exames subsidiários, história clínica e exame físico com propedêutica pericial, que não se confunde com a propedêutica usada na medicina assistencial. De posse dessas informações, aplica métodos dialéticos, realiza análises e sínteses, analisando cada uma das hipóteses rivais de forma sucessiva, até encontrar o conceito científico que elucidará a lide. Tal conceito é expresso pelo diagnóstico nosológico, em conformidade com o artigo 58, item “m” da Resolução CFM 2056/2013 (2).
m) Diagnóstico positivo. Segundo a nosografia preconizada pela Organização Mundial da Saúde, oficialmente adotada pelo Brasil;
É através da aplicação do conceito científico contido no diagnóstico que se obtém a etiopatogenia do agravo presente e as possíveis sequelas que pode gerar. Sem diagnóstico, a perícia é imprestável e jamais atingirá o objetivo de fundamentar boa prestação jurisdicional.
O diagnóstico nosológico é de responsabilidade exclusiva do perito que por ele responde ética, civil e criminalmente.
É necessário que o perito fundamente os critérios diagnósticos que utilizou para firmar ou afastar a presença de patologia aplicando critérios científicos, metodológicos e legais conforme dita o CPC, Art. 473, Incisos I, II e III (3). Somente tal conduta permite que o contraditório e a ampla defesa ocorram e, consequentemente, legitimem o ato pericial e a sentença nele fundada.
Art. 473. O laudo pericial deverá conter:
I – a exposição do objeto da perícia;
II – a análise técnica ou científica realizada pelo perito;
III – a indicação do método utilizado, esclarecendo-o e demonstrando ser predominantemente aceito pelos especialistas da área do conhecimento da qual se originou;
O segundo ponto é que a perícia precisa esclarecer qual é a etiopatogenia do agravo. A ausência de definição clara da etiopatogenia igualmente impede o contraditório e a ampla defesa, gerando as citadas consequências negativas sobre e sentença.
Em seguida, o prognóstico deve ser esclarecido com base nos conhecimentos científicos da evolução do evento diagnosticado, dos recursos terapêuticos adequados, da capacidade de determinar se estes recursos estão disponíveis. Tal conhecimento médico científico, permite que seja feita separação entre as lesões temporárias e permanentes com estabelecimento da data de consolidação das lesões.
A avaliação de danos deve ainda avaliar o lesado em seu contexto sociocultural, por suas características pessoais e pelas exigências da profissão habitual, passo imprescindível para fornecer fundamento científico que embase a reparação integral do dano corporal definida na legislação brasileira.
Sobre a medicina cientifica, assim se pronuncia Mario Bunge, p. 50 (4):
[…] a medicina científica trata o ser humano como um sistema que existe simultaneamente em vários níveis, do atômico ao orgânico, e aberto à natureza e à sociedade, que por sua vez consiste não apenas em congêneres, mas também em artefatos de muitos tipos, desde ferramentas e animais de estimação até drogas e códigos legais.
Essas são, em síntese, as necessidades a serem esclarecidas pelo ato pericial nas lides de reparação do dano corporal. Tais necessidades exigem do médico perito atuação em todos os níveis da existência, interage com as áreas das 54 especialidades médicas assistenciais existentes, além de ter conhecimentos em ciências naturais como física, química e dos aspectos sociológicos, antropológicos e históricos que influem no caso concreto
A qualidade da avaliação pericial tem reflexos diretos na qualidade da prestação jurisdicional ofertada.
3. A IMPOSSIBILIDADE CIENTÍFICA
Ter conhecimento de anatomia, cinesiologia e biomecânica é insuficiente para firmar diagnóstico. Logo, a tese apresentada não tem base doutrinária ou metodológica e, desta forma, não se sustenta e, somente por isso, não pode ser usada, sob pena de levar o juízo a erro.
Há séculos, a humanidade afastou a possibilidade do ser humano ser avaliado somente pelos aspectos da física, e menos ainda pelo prisma da mecânica. Esse é o motivo pelo qual a perícia por fisioterapeuta em substituição à perícia médica nas ações de indenização do dano corporal não existe na literatura internacional.
A primeira tentativa de explicar o ser humano somente pelos aspectos físicos ocorreu no século XVII através dos iatrofísicos (4, p. 48). O fracasso da tentativa ocorreu pois os aspectos físicos não explicam sequer o segundo nível da realidade da existência humana, o nível químico. Menos ainda é capaz de explicar o nível biológico, psíquico, social e interação com meio ambiente.
Do movimento reducionista do século XVII, restou o uso do movimento como terapia útil na recuperação de algumas anormalidades. Os iatrofísicos são os predecessores da fisioterapia (4, p. 48).
A “perícia cinesiológica” propõe o que seria impensável aos próprios iatrofísicos: Prega que o ser humano pode ser entendido pela mecânica e não por todos os aspectos físicos, conforme defendiam os iatrofísicos do século XVII. A física dos fluídos, por ex., tão importante para o sistema cardiovascular e para homeostasia do sistema musculoesquelético, é desprezada na “perícia cinesiológica”, que considera unicamente a ação da biomecânica. Para avaliar o ser humano, basta conhecimentos em anatomia, cinesiologia e biomecânica, segundo esses próprios fisioterapeutas (1)
O nível biológico, o terceiro nível da realidade, evoluiu de sistemas físico-químicos. A vida suplanta os efeitos físicos e químicos, adquirindo características emergentes como o metabolismo, reprodução, hemostasia, homeostasia, reparação, imunidade, degeneração e morte.
Além dos níveis físico, químico e biológico, o ser humano apresenta ainda outros níveis de existência como o psíquico, o instrumental (interação do indivíduo com as complexas criações humanas, como, por exemplo, as ferramentas, meios de transporte, instituições sociais, como a justiça e a política, dentre outras), o meio ambiente e o contexto social em seus diversos níveis.
Reconhecendo a impossibilidade doutrinária e metodológica do “método proposto”, alguns fisioterapeutas argumentam que possuem outros conhecimentos. É certo que possuem, entretanto, não foram qualificados, capacitados, para fazer diagnóstico nosológico. As faculdades de fisioterapia se constituem para atender ao disposto na lei que criou a profissão, Decreto-Lei nº 938/1969 (5), ou seja, são treinados para realizar as atividades próprias da profissão:
Art. 3º É atividade privativa do fisioterapeuta executar métodos e técnicas fisioterápicos com a finalidade de restaurar, desenvolver e conservar a capacidade física do ciente. (g. n.)
Art. 4º É atividade privativa do terapeuta ocupacional executar métodos e técnicas terapêuticas e recreacional
A falta de capacitação é impedimento insuperável. A falta de capacitação explica por que somente médicos e odontólogos podem firmar atestados trabalhistas. Pela mesma falta de capacitação, a Lei nº 12.842/2013(6) indica que cabe exclusivamente ao médico determinar prognóstico, atestar condição de saúde e de possíveis sequelas:
Art. 4º São atividades privativas do médico:
X – determinação do prognóstico relativo ao diagnóstico nosológico;
XIII – atestação médica de condições de saúde, doenças e possíveis sequelas;
Alguns combativos fisioterapeutas argumentam que é possível fazer perícia e esclarecer os pontos obscuros nas lides de indenização do dano corporal realizando o que chamam de “diagnóstico cinesiofuncional”. Aqui encontramos novo engano. Na fisioterapia, o diagnóstico cinesiofuncional estabelece qual a alteração de movimento existente a fim de escolher os “métodos e técnicas fisioterápicos com a finalidade de restaurar, desenvolver e conservar a capacidade física do ciente”. Diagnóstico cinesiofuncional não se propõe a substituir o diagnóstico nosológico, até porque seria mera redundância.
Os mais combativos alegam que podem utilizar o diagnóstico que consta nos autos para realizar os demais passos da perícia. Ledo engano. O diagnóstico pericial é de responsabilidade pessoal e intransferível do perito. Não se admite que se use o diagnóstico proposto por uma parte e menos ainda que se atribua o status de diagnóstico nosológico às alterações anatômicas descritas em alguns exames subsidiários. Em ambos os casos, basta que uma parte questione a validade do diagnóstico para que a sentença fundada em perícia de fisioterapeuta não possa ser mantida, caso se respeite as exigências cientificas definidas no Art. 473 e incisos do CPC. Também por esses argumentos, induzem o juízo a erro.
O segundo aspecto pelo que é impossível a substituição da perícia médica pela perícia de fisioterapeuta é a análise de nexo.
A análise de nexo se inicia com a diagnóstico. O diagnóstico define a etiopatogenia, ou seja, trata-se da aplicação do conceito científico. A etiopatogenia envolve, sem querer esgotar o assunto, muitos fatores, tais infecções, alterações congênitas, genéticas, desvios anatômicos, alterações imunológicas, traumas agudos, traumas crônicos, degenerações secundárias a traumas, degenerações próprias do ser humano, degenerações patológicas, interações de doenças, doenças sistêmicas com expressões locais, etc. O estudo da etiopatogenia, da gênese multifatorial dos agravos à saúde, a repercussão que o estudo da influência de cada fator tem no tratamento é matéria médica. Todos esses aspectos estão fora do campo de qualificação do fisioterapeuta.
As faculdades de fisioterapia não os qualificam para esta atividade pois a profissão não depende desse conhecimento. Como dito, os fisioterapeutas são qualificados para:
Art. 3º É atividade privativa do fisioterapeuta executar métodos e técnicas fisioterápicos com a finalidade de restaurar, desenvolver e conservar a capacidade física do ciente. (g. n.)
Desta forma, mesmo que o diagnóstico esteja disponível, a falta de conhecimento em outras áreas além da biomecânica e cinesiologia impede que os fisioterapeutas avaliem adequadamente o nexo causal. Este se constitui em mais um viés capaz de induzir o julgador a erro.
Importante é que o diagnóstico define as evoluções possíveis e isto influi decisivamente em conseguir avaliar a data de consolidação das lesões, os danos temporários, os danos permanentes. Esses conhecimentos vão além da simples biomecânica. A falta desses conhecimentos pode gerar uma avaliação de dano temporário como sendo definitivo, por exemplo. O viés indutor de erro na prestação jurisdicional é alto.
A impossibilidade do fisioterapeuta atender às necessidades judiciais de determinar o diagnóstico nosológico e a etiofisiopatologia dos agravos, analisar o nexo através da aplicação de critérios de nexo estabelecidos internacionalmente, definir o prognóstico e avaliar danos dentro do conceito de reparação global dos danos foi evidenciada.
Como o avaliador fisioterapeuta avalia tão somente a cinesiologia, não pode explicar o fenômeno, a não ser por este limitado aspecto. É por isso que as avaliações cinesiológicas são fontes inesgotáveis de concausa e levam inexoravelmente a má qualidade da prestação jurisdicional.
Um segundo tema é utilizado equivocadamente pelos fisioterapeutas: A ergonomia. Alegam que, através da ergonomia, é possível determinar a causa de patologia e assim definir nexo causal entre doença e trabalho.
A ergonomia nunca se propôs a isso. Ergonomia não é ferramenta para identificar causa de doença.
Ergonomia é o estudo da interação do homem e seu ambiente nos mais variados campos, indo do design de móveis ao projeto de postos de trabalho. No âmbito das relações de trabalho, visa adaptar o trabalho às características psicofísicas do trabalhador. Busca obter simultaneamente conforto, qualidade e produtividade. Não busca identificar causa de doença.
Neste cenário, foram apresentados alguns modelos de avaliação chamados de ferramentas ergonômicas. As ferramentas são propostas de análises sumárias, simples, de um conjunto de fatores que atuam em amplos seguimentos corporais, com a finalidade de antecipar cenários potencialmente geradores de desconforto, de diminuir a qualidade dos produtos ou a produtividade. A ergonomia não se propõe a ser ferramenta para determinação de causas de patologia e, menos ainda, pretende estabelecer nexo entre doença e trabalho em um caso específico.
As ferramentas ergonômicas não foram validadas cientificamente como ferramentas para avaliação nexo causal por dois motivos: (a) não se propõem a isso e (b) não são adequadas, não são capazes de estabelecer nexo causal entre fator ergonômico e doença.
Cada doença possível de estar relacionada ao trabalho apresenta características próprias de sobreuso, que sofrem variação com diversos fatores como intensidade, frequência, tempo de exposição ao risco, idade, sexo, condições anatômicas e funcionais pré-existentes, presença de doenças sistêmicas, etc. A problemática da causalidade transcende em muito o chamado risco ergonômico. A causalidade é alvo de estudos e reflexões há séculos. Tem-se, além disso a dificuldade de diferenciar relações associativas das relações causais.
Os esforços para esclarecer se existe relação de associação ou de causa em uma doença vêm de longa data. Atualmente, os parâmetros mais utilizados são os propostos por Austin Bradford Hill (7), epidemiologista inglês que ganhou notoriedade ao demonstrar a relação causal entre tabagismo e câncer de pulmão. São eles: (a) forte correlação estatística; (b) consistência (em diferentes populações e em diferentes circunstâncias); (c) especificidade (efeito único); (d) antecedente (a causa deve preceder o efeito); (e) gradiente biológico (a magnitude do efeito aumenta com causa); (f) plausibilidade biológica ou mecanismo de ação; (g) consistência com outras informações relevantes; (h) prova experimental e (i) analogia.
Risco ergonômico genérico, mais bem chamado de “não conformidade ergonômica biomecanica”, não se confunde com fator de risco para uma determinada doença e, menos ainda com causa na análise de caso específico, como são as lides de indenização por dano corporal.
Outro erro importante dos defensores da “perícia cinesiofuncional” é que se limitam a avaliar somente os aspectos biomecânicos, excluindo a ergonomia psicossocial. A proposta é reducionista até mesmo em um dos seus pilares, a ergonomia.
A tentativa de padronizar a não conformidade ergonômica, tão somente em seus aspectos biomecânicos, como causa de doença em casos concretos fere os princípios científicos e os próprios princípios da ergonomia, uma vez que toda padronização é anti-ergonômica, como costuma frisar o Dr. João D’Elia nos encontros dos médicos peritos da Noroeste Paulista.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A “perícia cinesiológica” não atende às necessidades das lides de indenização do dano corporal, pois a amplitude, complexidade, integração e interdependência dos diversos níveis de realidade do ser humano impede que o mesmo seja avaliado através da ótica reducionista da biomecânica. Ao mesmo tempo que não conformidade ergonômica não é sinônimo de causa de doença, não esclarece o caso concreto tratado na lide que deve ter suas particularidades avaliadas.
A impossibilidade técnica e cientifica gera inúmeros pontos de erros que induzem o juízo a equívocos com consequências negativas na prestação jurisdicional. Esses inevitáveis equívocos explicam por que não existe “perícia cinesiológica” substituindo a perícia médica em outros locais do mundo.
Referências bibliográficas
- Silva VG. O papel do fisioterapeuta em perícias judiciais trabalhistas. Acessível https://www.linkedin.com/pulse/o-papel-do-fisioterapeuta-em-per%C3%ADcias-judiciais-viviane-gois/?originalSubdomain=pt . Último acesso em 21.06.2023
- Conselho Federal de Medicina. Resolução 2056/2013, disponível em https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/resolucoes/BR/2013/2056_2013.pdf, último acesso em 13.11.2023
- Lei Nº 13.105 de 16 de março de 2015, acessível em https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2015/lei/l13105.htm último acesso em 02.12.2023
- Bunge M. Filosofia para médicos. Espanha: Editora Gedisa; 2012
- Decreto-lei Nº 938, de 13 de outurbo de 1969, acessível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/1965-1988/Del0938.htm último acesso em 02.12.2023
- Lei Nº 12.842, de 10 de julho de 2013. Acessível em https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2013/lei/l12842.htm, último acesso em 02.12.2023.
- Almeida G. Determinação de nexo causal na medicina do trabalho e na perícia judicial: referências e critérios. Rev Bras Med Trabalho. 2021 Fev; 19 (2). DOI: 10.47626/1679-4435-2020-650
