Os autores informam que não há conflito de interesse.
Pedro Henrique Beraldi Cordella
Ana Paula Passini
Michele Emile da Costa Marques
INTRODUÇÃO: A cirurgia bariátrica é um procedimento que visa auxiliar o processo de emagrecimento em pacientes com obesidade grave. Com a perda de peso bem sucedida no pós operatório, a flacidez e o excedente de pele levam o paciente a recorrer aos diversos procedimentos realizados pela cirurgia plástica a fim de obter uma melhoria no contorno corporal. Atualmente os planos de saúde autorizam apenas a realização de procedimentos de caráter reparador, seguido as normativas do Rol de Procedimentos Obrigatórios definidos pela Agencia Nacional de Saúde (ANS), limitando-se à cirurgia de dermolipectomia abdominal (atualmente substituído pelo termo abdominoplastia) em casos de pacientes com histórico de grandes perdas ponderal após a cirurgia bariátrica. Mas, com o crescente número de pacientes submetidos a gastroplastia e a constante busca pela beleza e melhoria da forma corporal, o desejo de realizar procedimentos reparadores em outras áreas do corpo como braços, mamas, coxas, também aumentou. E como não há, até o momento, obrigação de custeio pelos planos de saúde acerca desses demais procedimentos, o número de demandas judiciais para realização dos diversos procedimentos de cirurgia plástica aumentou exponencialmente.
OBJETIVO: analisar as normativas atuais relacionados aos procedimentos realizados pela Cirurgia Plástica em pacientes com grande perda ponderal após a Cirurgia Bariátrica em relação ao SUS, Saúde Suplementar e o entendimento jurídico acerca desses procedimentos.
METEDOLOGIA: Foi realizada uma pesquisa nos sites do Conselho Federal de Medicina, Tribunal de Justiça e Agencia Nacional de Saúde, buscando artigos com os termos “cirurgia plástica pós bariátrica”, “cirurgia bariátrica”, “abdominoplastia”, “cirurgia reparadora”, “obrigação de custeio”. Os artigos incluídos no estudo foram analisados pelo método de conteúdo, conforme o tema.
DISCUSSÃO: Atualmente, a obesidade pode ser considerada uma epidemia globalizada, tornando-se um sério problema de saúde pública em grande parte dos países especialmente nas nações ocidentais, devido principalmente aos hábitos alimentares e modo de vida, como o sedentarismo. Nesse contexto, uma das opções de tratamento da obesidade é a cirurgia bariátrica, que consiste em uma intervenção cirúrgica no aparelho digestivo, através de mecanismos restritivos e/ou disabsortivos, que visa reduzir o tamanho do estômago em pacientes com obesidade grave que falharam em responder a um tratamento comportamental. Segundo as normas orientadoras da Agencia Nacional de Saúde (ANS) e do Conselho Federal de Medicina (CFM), os pacientes que possuem Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou superior a 40 kg/m², ou entre 35 e 40 kg/m², desde que apresentem comorbidades associadas à obesidade, tem indicação clínica para serem submetidos à cirurgia bariátrica. O sucesso da cirurgia bariátrica promove uma acentuada e rápida perda de peso, o que acarreta em flacidez e excedente de pele em diversas partes do corpo (principalmente em abdômen, braços, seios, coxas), levando o paciente a recorrer de diversos procedimentos realizados pela cirurgia plástica a fim de obter uma melhoria no contorno corporal. A perda da elasticidade da pele desses pacientes pode gerar uma grande quantidade de dobras cutâneas em diversas áreas do corpo, resultando em infecções fúngicas, eczema, úlceras, edema, além da piora na qualidade de vida. Com isso, a Cirurgia Plástica Reparadora do contorno corporal passa a ter um papel fundamental na remodelação tecidual, na reintegração psicológica e social desses indivíduos. Contudo, como são pacientes que desenvolvem inúmeras alterações metabólicas, como anemia crônica, níveis anormais de proteínas, vitaminas e oligoelementos, a Cirurgia Plástica deve ser extremamente criteriosa no momento da indicação do tratamento reparador. Os critérios de indicação para a realização da cirurgia plástica são: maiores de 18 anos, com mínimo de 12 a 18 meses pós-cirurgia bariátrica, estabilidade do peso por no mínimo de 3 a 4 meses e IMC abaixo de 30kg/m2. As cirurgias comumente realizadas após a cirurgia bariátrica são: Abdominoplastia; Mamoplastia; Dermolipectomia Crural; Dermolipectomia Braquial; Dermolipectomia abdominal circunferencial. Apesar do esclarecimento sobre esses diversos procedimentos possíveis de serem realizados após o emagrecimento, muitos pacientes pós-bariátricos não os realizam pela ausência de cobertura pelos planos de saúde para procedimentos de contorno corporal, pela incapacidade dos pacientes de custear tais procedimentos e o medo das complicações de tais cirurgias. No Brasil, podemos acrescentar entre as razões, a incapacidade do Sistema Único de Saúde (SUS) de atender toda essa enorme e crescente demanda para esses procedimentos. Dentre os procedimentos realizados no SUS, a abdominoplastia é o mais solicitado para o tratamento do paciente pós- bariátrico, seguido da mamoplastia, braquioplastia e cruroplastia. Conforme a Portaria nº 425, do Ministério da Saúde, de 19 de Março de 2013, foram incluídos na Tabela do SUS a Dermolipectomia abdominal circunferencial pós-cirurgia bariátrica e os Procedimentos Sequenciais de Cirurgia Plástica Reparadora pós-cirurgia bariátrica. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece que é de cobertura obrigatória pelos planos de Saúde, a abdominoplastia em pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal. A Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica estabelece que o procedimento de abdominoplastia para correção da flacidez e redução da pele após perda de peso é considerado reparador, podendo ser realizado no âmbito do SUS. Segundo as considerações da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, a indicação de cirurgia plástica deve ser avaliada criteriosamente em cada caso, por equipe multidisciplinar, devendo ser realizados após estabilização do peso, que ocorre entre 12 e 24 meses após a cirurgia. O Superior Tribunal de Justiça realizou o julgamento do Tema 1.069 dos Incidentes de Resolução de Demandas Repetitivas (IRDR), isto é, das questões recorrentes abordadas nas ações judiciais referentes a obrigação de cobertura, pelos planos de saúde, das cirurgias plásticas em pacientes que realizaram a cirurgia bariátrica. Diante dessa análise, determinou duas teses: na primeira definiu-se que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional desde que indicada pelo médico após a cirurgia bariátrica, visto ser parte do tratamento da obesidade mórbida; a segunda estabelece que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada após a bariátrica, a operadora do plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Conforme entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (RECURSO ESPECIAL Nº 1870834 – SP (2019/0286782-1), pode-se esclarecer que: Dermolipectomia Abdominal, Crural e Braquial, desde que acompanhadas de complicações como dermatites, inflamações, hérnias e/ou limitações de movimentos, são considerados procedimento reparador, sendo que a dermolipectomia crural e braquial devem ser comprovadas por perícia médica especializada; Correção da Diástase do Músculo Reto Abdominal é comumente realizado com a dermolipectomia abdominal, ambos de caráter reparador autorizados pelos planos de saúde; Extensos ferimentos, excisão e retalhos cutâneos da região é procedimento excluso com a dermolipectomia abdominal; Mamoplastia Redutora deve ser considerada reparadora quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada; Implantes de silicone têm finalidade unicamente estética; Lipodistrofias de glúteo, de torso e trocantérica são considerados procedimentos estéticos, pois trata-se de lipoaspiração e lipoenxertia de caráter unicamente estético, sem função de restaurar órgãos ou membros; Reconstrução da Parede Abdominal será considerado procedimento reparador somente se houver comprovada lesão da parede abdominal, sendo necessário também perícia médica especializada.
CONCLUSÃO: Podemos concluir que, com base nas análises realizadas, a abdominoplastia para tratamento de abdome em avental decorrente de grande perda ponderal é procedimento reparador conforme rol dos procedimentos e eventos em Saúde pela ANS, sendo realizado tanto pelo SUS como custeados pelos Planos de Saúde. Para os demais procedimentos realizados após a cirurgia bariátrica, não há unanimidade sobre o entendimento do caráter reparador e a obrigação de custeio de cada um desses procedimentos, havendo divergência de posicionamento entre os Planos de Saúde e o Poder Judiciário.
