Os autores informam que não há conflito de interesse.

Ivan Dieb Miziara

https://orcid.org/0000-0001-7180-8873 – http://lattes.cnpq.br/3120760745952876

Universidade de São Paulo, São Paulo, SP

João Carlos D’ Elia

https://orcid.org/0009-0006-9565-8308 – https://lattes.cnpq.br/8906370284629350

Tribunal de Justiça de São Paulo, São Paulo, SP

José Jozefran Berto Freire

https://orcid.org/0000-0003-1817-9427 – http://lattes.cnpq.br/5765442081508009

Associação Brasileira de Medicina Legal e Perícia Médica, São Paulo, SP

Marcos Antonio Alvarez

 https://orcid.org/0009-0003-7428-2709 – http://lattes.cnpq.br/5618325567840219

Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP

Nei Campelo Cabral

http://lattes.cnpq.br/2079053156832845

Faculdade de Medicina de Campos, Campos dos Goytacazes, RJ

RESUMO

INTRODUÇÃO: A causalidade teve sua formalização conceitual em Aristóteles, que definiu quatro tipos de causa: material, eficiente, formal e final. A causa é o antecedente lógico e o efeito o consequente lógico. Na Epidemiologia, a causalidade é estudada por modelos como o de Componentes Causais de Rothman, que considera a doença como resultado de um conjunto mínimo de condições suficientes para seu aparecimento. A Medicina Baseada em Evidências integra a experiência clínica à análise crítica da informação científica, sendo aplicável à perícia médica para análise da etiopatogenia do adoecimento e verificação do nexo causal. OBJETIVO: Fornecer metodologia e instrumentos adequados para verificar a presença de nexo causal em perícias médicas no âmbito da Justiça do Trabalho. MÉTODO: O método foi desenvolvido nas vertentes quantitativa e qualitativa, contemplando a seleção do ambiente de aplicação, observação e reflexão sobre os elementos que compõem o documento ao longo do tempo, elaboração de relatórios e visão conceitual. CONCEITOS: É fundamental distinguir causalidade de correlação e de risco. Correlação é uma conexão estatística entre variáveis. Causalidade implica relação de causa e efeito. Risco é a probabilidade de ocorrência de um agravo em população exposta, aplicando-se a grupos, enquanto o nexo causal se aplica à avaliação individual do caso concreto. NEXO CAUSAL: Para estabelecer o nexo causal, devem ser atendidos critérios de elegibilidade que identifiquem a participação de fatores ocupacionais como causas componentes. A metodologia proposta, adaptada da Universidade de Coimbra, baseia-se nos critérios de Simonin e inclui: diagnóstico nosológico, conhecimento da condição anterior do periciando, estudo da etiopatogenia, análise dos fatores laborais e aplicação dos critérios de adequação do trauma, da lesão, topográfica, anátomo-clínica, temporal, exclusão de pré-existência e de causa estranha. CONCLUSÃO: O médico perito deve identificar a condição anterior do periciando, definir objetivamente o diagnóstico, descrever as causas componentes suficientes para o desfecho e verificar o atendimento aos critérios adequados para estabelecer o nexo causal.

Palavras chave: Causalidade, nexo causal, perícia médica, epidemiologia, multicausalidade, medicina baseada em evidências, correlação e risco, Justiça do Trabalho.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Causality had its conceptual formalization in Aristotle, who defined four types of cause: material, efficient, formal, and final. The cause is the logical antecedent, and the effect is the logical consequent. In Epidemiology, causality is studied through models such as Rothman’s Causal Components Model, which considers disease as the result of a minimum set of conditions sufficient for its occurrence. Evidence-Based Medicine integrates clinical experience with the critical analysis of scientific information, being applicable to medical expertise to analyze the etiopathogenesis of illness and verify causal nexus. OBJECTIVE: To provide adequate methodology and instruments to verify the presence of causal nexus in medical expert examinations within the scope of the Labor Court. METHOD: The method was developed in quantitative and qualitative aspects, encompassing the selection of the application environment, observation and reflection on the elements composing the document over time, report elaboration, and conceptual vision. CONCEPTS: It is essential to distinguish causality from correlation and risk. Correlation is a statistical connection between variables. Causality implies a cause-and-effect relationship. Risk is the probability of an aggravation occurring in an exposed population, applying to groups, whereas causal nexus applies to the individual assessment of the specific case. CAUSAL NEXUS: To establish causal nexus, eligibility criteria must be met to identify the participation of occupational factors as component causes. The proposed methodology, adapted from the University of Coimbra, is based on Simonin’s criteria and includes: nosological diagnosis, knowledge of the examinee’s prior condition, study of etiopathogenesis, analysis of occupational factors, and application of criteria for trauma adequacy, lesion adequacy, topographic adequacy, anatomical-clinical sequence, temporal adequacy, exclusion of pre-existence, and exclusion of external causes. CONCLUSION: The expert physician must identify the examinee’s prior condition, objectively define the diagnosis, describe the component causes sufficient for the outcome, and verify compliance with the appropriate criteria to establish the causal nexus.

Keywords (MeSH): Causality, causal nexus, medical expertise, epidemiology, multicausality, evidence-based medicine, correlation and risk, labor court.

1. INTRODUÇÃO

1.1. CONCEPÇÃO ARISTOTÉLICA DE CAUSA

A concepção científica de causa tem o início de sua formalização conceitual em Aristóteles, com a criação do método de raciocínio lógico na busca de uma explicação para a ocorrência de um determinado fato (efeito). Para Saint-Sernin (2005) (1); “Quanto mais se reflete sobre a noção de causa, mais ela parece obscura. No entanto, sua função é clara: ela serve para reconstituir encadeamentos, para inscrever acontecimentos à primeira vista desconexos em uma trama temporal. […] A palavra latina causa designa, por um lado, o princípio segundo o qual tudo que nasce é produzido por um encadeamento natural e, por outro, um caso judicial ou um processo”.

1.2. FUNDAMENTAÇÃO DOUTRINÁRIA

Aristóteles no livro da Metafisica (983b20-3) (2) nos diz: “Se deixe claro que ao sabermos a natureza da ciência que se busca é a meta que se deve alcançar é necessária a investigação adequada e todo o seu método. […] Isto posto é evidente que é preciso adquirir a ciência das primeiras causas (dizemos, efetivamente, que sabemos uma coisa quando se sabe sua primeira causa) e as causas se dividem em quatro: uma das quais é a substância e sua essência, pois, o porquê se reduz ao conceito último e o porquê primeiro é causa e princípio. Outra causa é a matéria ou o sujeito. A terceira é aquela de onde procede o princípio do movimento. A quarta é a causa final ou o fim de qualquer geração ou movimento”. (Tradução livre)

Resumindo a causalidade em Aristóteles: a causa material (matéria da qual é feita); a causa eficiente (acontecimento anterior que a desenvolve); a causa formal (a forma da ligação) e a causa final (o fim do processo).

Aristóteles considerava a lógica um instrumento (método) para o pensamento correto, e não uma ciência. Tem como ferramenta o pensamento bem explicitado no denominado “Quadrado Aristotélico”, onde o filósofo demonstra as vias de pensar nas vertentes dedutivas e indutivas, nos conceitos de contrário, sub contrário, contraditório e sub contraditório.

Ele resumiu suas conclusões sobre a causalidade nos livros: Analíticos anteriores e Analíticos posteriores contidos no (Organon – instrumento) (3), na Metafísica e no segundo livro da Física (4). Portanto, segundo Aristóteles, a causa é o antecedente lógico e o efeito é o consequente lógico.

A partir da concepção filosófica de Aristóteles, a causalidade foi conceituada e desenvolvida por vários autores, destacando-se sua aplicabilidade na aquisição e na evolução do conhecimento científico.

Princípio geral da causalidade: condições necessárias e suficientes que unem uma causa a seu efeito. Necessário é aquilo que não pode deixar de ser e suficiente é aquilo que basta.

1.3. ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO

A Epidemiologia tem por objetivo estudar a frequência, a distribuição e os determinantes dos problemas de saúde em populações humanas, bem como a aplicação desses estudos no controle dos eventos relacionados com saúde (5). É aplicável em Perícia Médica para estudar o processo de adoecimento que se observou no caso específico.

Vários modelos abordaram problemas de causalidade multifatorial, confundimento, interdependência de efeitos, efeitos diretos e indiretos, categorias de causalidade e sistemas ou redes de causalidade (MacMahon e Pugh, 1967; Susser, 1973) (6).

O Modelo de Componentes Causais é um modelo de multicausalidade que se aplica a todo tipo de doenças, conforme definido por Rothman em 1976 (7).

“A causa da ocorrência de uma doença é um evento, uma condição ou uma característica que precedeu o início da doença, e que, se tal evento, condição ou característica tivesse sido diferente de modo específico, tal doença não teria ocorrido de modo algum, ou não teria ocorrido até algum tempo mais tarde”. (8) (Rothman, 2011)

“Por causa suficiente, nós queremos dizer um mecanismo causal completo, um conjunto mínimo de condições e de eventos que sejam suficientes para o desfecho ocorrer” (9).

“Para efeitos etiológicos, tais como a causalidade de doença, muitos, possivelmente todos, os componentes de uma causa suficiente podem ser desconhecidos”. (Rothman, 2011)

1.4. APLICAÇÃO DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS (MBE) NO CONTEXTO MÉDICO PERICIAL

MBE se traduz pela prática da medicina no contexto em que a experiência clínica é integrada à capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informação científica na construção conceitual do fenômeno em avaliação. É aplicada à medicina assistencial para estabelecer diagnósticos e avaliar diferentes condutas terapêuticas.

Nas Perícias Médicas requisitadas em processos que tramitam na Justiça do Trabalho, seu conhecimento é necessário para a análise da etiopatogenia do adoecimento, e, portanto, contribuir para verificar a presença de Nexo Causal.

2. OBJETIVO

Esta diretriz tem o objetivo de fornecer metodologia e instrumentos adequados para verificar a presença de NEXO CAUSAL em perícias médicas junto à Justiça do Trabalho.

3. MÉTODO

O método, aqui entendido como via, caminho na busca de algo, no presente trabalho, foi desenvolvido na vertente quantitativa e qualitativa segundo Sampieri (11) et al (2006). Visão esta que contempla a ideia inicial e área a trabalhar, seleção do ambiente de aplicação, a devida observação e reflexão sobre os elementos que compõem o referido documento ao longo do eixo do tempo, a elaboração dos relatórios e a visão conceitual.

4. CONCEITOS

Para a construção da Diretriz no estabelecimento do NEXO CAUSAL em perícias no âmbito da Justiça do Trabalho é fundamental distinguir conceitualmente causalidade de correlação (12) e separar do conceito de risco, muitas vezes utilizado erroneamente como sinônimo de causa e nexo. Tanto as correlações quanto a presença de risco não são condições suficientes para estabelecer nexo causal.

Entender a diferença entre correlação e causalidade em Perícia Médica é importante para evitar conclusões errôneas de análises estatísticas.

4.1. CORRELAÇÃO

Correlação é um termo estatístico usado em análise para denotar uma conexão entre duas variáveis, de modo que uma mudança em uma variável é acompanhada de uma mudança na outra.

Os três tipos principais de correlações são: positiva, negativa e nenhuma. A correlação positiva surge quando duas variáveis mudam na mesma direção, a correlação negativa ocorre quando elas se movem em direções opostas e nenhuma correlação ocorre quando não há conexão perceptível entre as variáveis.

4.2. CAUSALIDADE

Conforme claramente definido na introdução, causalidade se refere a uma conexão entre duas condições em que uma depende da outra, implicando uma relação de causa e efeito.

4.3. RISCO

Em epidemiologia, risco significa a probabilidade de ocorrer uma doença, agravo ou óbito, em uma população ou grupo de pessoas, expostos durante um período de tempo a um determinado agente patogênico.

Os estudos epidemiológicos avaliam a probabilidade e as chances maiores ou menores de grupos populacionais de adoecer ou morrer por algum agravo de saúde, portanto, é um processo analítico em que se busca produzir um conhecimento objetivo a partir da associação de caráter probabilístico (13). (Ayres, 1997)

Em saúde ocupacional define-se risco como sendo a “combinação da probabilidade (P) de ocorrer lesão ou agravo à saúde causados por um evento perigoso, exposição a agente nocivo ou exigência da atividade de trabalho e da severidade (S) dessa lesão ou agravo à saúde”. (Anexo 1 da NR-01) (14)

Se aplica ao conhecimento de fatores ambientais presentes em determinadas atividades laborativas que podem ser componentes de um processo de adoecimento. Não se confunde com o NEXO CAUSAL, que estabelece para o caso em análise as causas componentes que foram suficientes para a produção de determinado efeito (dano, doença, lesão).

O estudo do risco se aplica à grupos ou populações expostas, portanto, tem caráter epidemiológico e preventivo, enquanto que a determinação do NEXO CAUSAL, se aplica em Perícia Médica à avaliação individual, específica, considerando todos os fatores que participam de um processo que levou ao adoecimento/lesão. As perícias realizadas para estabelecer a presença de riscos no trabalho se baseiam em análises, medições e comparações ambientais e não visam analisar o trabalhador individualmente.

5. NEXO CAUSAL

5.1. CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE

Na construção de diretrizes e protocolos há a necessidade de estabelecer critérios de elegibilidade, enquanto conjunto de informações, elementos básicos e condições para que determinado propósito seja alcançável, portanto, daquilo que se pode eleger, escolher.

Para que se possa atender os critérios específicos para o desenvolvimento desta diretriz é necessário estabelecer o nexo entre o efeito (lesão, dano, doença) e sua causa (Rothman, 1976), identificando a participação ou não de fatores ocupacionais como causas componentes.

5.2. CRITÉRIOS PARA ESTABELECER O NEXO CAUSAL

A avaliação médico-pericial para estabelecer o nexo causal tem como objeto de análise o periciando (trabalhador adoecido, lesionado) e utiliza o modelo de multicausalidade que engloba todas as doenças, segundo Rothman (15).

Desde 1925 Muller e Cordonnier definiram critérios para verificar a relação de causalidade entre uma condição/evento e o adoecimento.

Estabeleceram os seguintes critérios:
● Concomitância: O agente causal e o efeito devem ocorrer juntos. É essencial observar a presença simultânea do agente suspeito e do efeito que ele supostamente causa.
● Sucessão Temporal: O agente deve anteceder o efeito no tempo. Se o fator X causa Y, então X deve ocorrer antes de Y.
● Variação: Variações na intensidade ou frequência do agente devem estar correlacionadas com mudanças no efeito. Se o agente estiver presente em maior grau, o efeito deverá ser mais pronunciado.
● Consistência: Os resultados devem ser replicáveis em diferentes estudos e condições. Ou seja, outros experimentos devem confirmar a relação causal em contextos variados.
● Especificidade: O agente suspeito deve ser especificamente associado ao efeito em questão, e não a muitos efeitos não relacionados.
● Analogias Biológicas: Deve haver explicações biológicas plausíveis e analogias com fenômenos conhecidos. Isso ajuda a fundamentar a relação causal com base em conhecimentos preexistentes.

Com modificações na forma, têm sido aplicados internacionalmente e conhecidos como critérios de Simonin (1947) (16) (17).

Outros autores, como MacMahom (1975) e vários nacionais, fizeram adaptações metodológicas, sem alterar a essência da concepção original (18).

Em 1965, o médico epidemiologista e estatístico britânico, Sir Austin Bradford-Hill propôs nove critérios, ou aspectos de associação, segundo ele próprio elaborado a serem considerados na distinção entre uma associação causal e uma não causal, em que quanto mais critérios forem preenchidos maior a chance de esta associação ser de “causa e efeito” (19):
(1) Força da associação: quanto mais forte uma associação, mais provável que seja causal. A força da associação é medida pelo risco relativo ou pelo odds ratio;
(2) Consistência: a relação deve ser condizente com os achados de outros estudos;
(3) Especificidade: exposição específica causa a doença;
(4) Temporalidade: causa deve ser anterior à doença;
(5) Gradiente biológico (efeito dose-resposta): deve ser em gradiente, proporcional;
(6) Plausibilidade biológica: a associação deve ter uma explicação plausível, concordante com o nível atual de conhecimento do processo patológico;
(7) Coerência: os achados devem seguir o paradigma da ciência atual;
(8) Evidências experimentais: mudanças na exposição mudam o padrão da doença;
(9) Analogia: com outra doença ou com outra exposição.

Esta Diretriz descreve uma metodologia adaptada da Universidade de Coimbra (20) que contempla na essência todos os critérios já conhecidos, tendo como base os de Simonin (1947), com uma sequência de análise que se torna adequada genericamente a todos os casos:

• A avaliação médica pericial se inicia a partir do efeito, isto é, a condição pessoal física ou mental, observada no periciando individualizado. Esta constatação deve ser formalizada objetivamente pelo diagnóstico nosológico construído tendo como subsídios os documentos médicos, anamnese, exames e a propedêutica médica (exame físico e mental). Sem diagnóstico definido é impossível iniciar a análise do nexo causal.
• A segunda etapa é o conhecimento da condição anterior do periciando, devendo contemplar informações referentes à idade, constituição, deformidades congênitas e adquiridas, morbidades (doenças sistêmicas, uso de medicamentos contínuos), histórico de saúde (antecedentes pessoais e familiares), hábitos e vícios, histórico laboral, práticas esportivas e outras condições.
• Estabelecidos objetivamente o diagnóstico e a condição anterior, o perito deve fazer um estudo sobre a etiopatogenia da doença ou lesão constatada, de forma genérica, para ter uma compreensão sobre a etiologia e possíveis fatores que possam ter interferido na evolução para o desfecho constatado pericialmente.
• A avaliação médico-pericial nos processos da Justiça do Trabalho, tem por objetivo constatar ou não, a participação da atividade laborativa no adoecimento ou lesão, portanto, devem ser considerados os riscos físicos, químicos, biológicos e as condições de adequação ergonômica das tarefas com ênfase na biomecânica, organização e ambiente psicossocial.
• Quando entender necessário, após constatar o diagnóstico nosológico e considerando a etiopatogenia do adoecimento, o Médico Perito poderá realizar (quando devidamente capacitado) ou solicitar a avaliação pericial do ambiente de trabalho por perícia específica, destinada a identificar fatores que possam ter contribuído ou agravado o dano ou lesão.
• De posse dos elementos essenciais acima descritos aplicam-se metodologicamente os critérios de Simonin ou outros assemelhados:
• Natureza adequada do trauma: compatibilidade entre a ação externa que atuou sobre o periciando e o efeito constatado.
• Natureza adequada das lesões: possibilidade de as lesões terem sido causadas pelo agente externo alegado como agressor.
• Adequação topográfica: localização da lesão compatível com o tipo e local em que o agente agressor agiu.
• Encadeamento anátomo-clínico: compatibilidade entre a ação do agente agressor e a etiopatogenia da lesão conforme constatado pelo exame pericial.
• Adequação temporal: compatibilidade entre a condição anterior, o momento em que o agente externo atuou e o resultado observado pericialmente.
• Exclusão da pré-existência do dano: verificar se o dano constatado ao exame pericial não passa de uma evolução da condição anterior no transcurso temporal.
• Exclusão de causa estranha ao alegado: verificar a presença de outros fatores que possam ter atuado independente do agente alegado.

Esta Diretriz se propõe a facilitar o raciocínio médico-pericial e não determinar regras rígidas e limitantes à autonomia profissional do médico perito, a quem cabe exclusivamente definir quais são as informações necessárias e suficientes para concluir a prova técnico científica, expondo a fundamentação de suas conclusões.

A avaliação do dano corporal permanente, uma das consequências indenizáveis da patologia ocupacional, deve ser feita usando a Tabela Brasileira para a Apuração do Dano Corporal. (21)

6. CONCLUSÃO

Para verificar a existência do NEXO CAUSAL no âmbito da Justiça do Trabalho, o Médico Perito deve identificar a condição anterior do periciando, definir objetivamente o diagnóstico nosológico, descrever as causas componentes que foram suficientes para o desfecho observado no caso específico e verificar se são atendidos os critérios adequados.

---

Referências bibliográficas

1. Saint-Sernin, Bertrand. Filosofia da Ciência II. Trad. Paula Glenadel, Marcelo Jacques de Moraes, Bernardo Berros Coelho de Oliveira. Rio de Janeiro. Editora Atlântica. 2005.
2. Aristóteles. Metafísica. Trad. Valentin Garcia Yebra. Madri-Espanha. Editorial Gredos.1998
3. Aristóteles. Órganon. Trad. Edson Bini.São Paulo. Edipro Editora. 2005
4. Aristóteles. Física I -II. Trad. Lucas Angioni.Campinas-SP. Editora Unicamo.2009
5. Almeida Filho, Naomar e Rouquayrol, Maria Zélia – Introdução à epidemiologia – Editora Guanabara Koogan, 4ª edição – 2006.
6. Rothman, Kenneth J. – Epidemiologia moderna [recurso eletrônico] / Kenneth J. Rothman, Sander Greenland, Timothy L. Lash – tradução: Geraldo Serra. – 3. ed. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre: Artmed, 2011.
7. Rothman, Kenneth – Críticas e comentários – documento histórico – dezembro de 1976 – volume 104 -American Journal of epidemiology –volume 141 – nº2, 1995
8. Rothman, Kenneth J. – Epidemiologia moderna [recurso eletrônico] / Kenneth J. Rothman, Sander Greenland, Timothy L. Lash – tradução: Geraldo Serra. – 3. ed. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre: Artmed, 2011; fls. 16.
9. Rothman, Kenneth J. – Epidemiologia moderna [recurso eletrônico] / Kenneth J. Rothman, Sander Greenland, Timothy L. Lash – tradução: Geraldo Serra. – 3. ed. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre: Artmed, 2011.
10. Lopes, A.A. – Medicina Baseada em Evidências: a arte de aplicar o conhecimento científico na prática clínica – Revista Associação Médica Brasileira 2000; 46(3): 285-8
11. Sampieri, Roberto Hernández; Collado, Carlos Fernandez; Lucio, Pilar Baptista. Metodologia de Pesquisa. Trads. Fátima Conceição Murad, Melissa Kassner, Sheila Clara Dystyler Ladeira. São Paulo. Editora McGraw Hill. 2006
12. https://www.academicassignments.co.uk/blog/difference-between-correlation-and-causation/
13. Ayres, J. R. C. M. – Secretaria de Estado da Saúde – SP – Programa DST – AIDS – vulnerabilidade e AIDS; boletim epidemiológico – São Paulo, Vol. 15, nº 3, pág. 2-4 – 1997
14. NR-01, Ministério do Trabalho e Emprego – Portaria nº 344 de 21/03/2024, publicada no Diário Oficial da União em 22/03/2024: chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.gov.br/trabalho-e-emprego/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-social/conselhos-e-orgaos-colegiados/comissao-tripartite-partitaria-permanente/normas-regulamentador
a/normas-regulamentadoras-vigentes/NR01atualizada2024I.pdf
15. Rothman KJ. Modern Epidemiology. First Edition. Little, Brown and Co.;Boston, 1986.
16. Simonin, C – Médicine Légale Judiciaire – 2ª edição Paris – Librairie Maloine – 1947
17. Oliveira Sá, Fernando – Clínica Médico-legal da reparação do dano corporal em Direito Civil – Coimbra- Pt. 1992 – Revista Portuguesa da avaliação do dano
corporal (APADAC)
18. Santos, Weliton Barbosa e Bouchardet, Fernanda Capurucho Horta – Avaliação do Dano Corporal no Âmbito Civil e do Trabalho – Coopmed- 2015 – BH
19. Dantas RAA, Vieira DN, Freire JJB, Dantas E. Nexo de causalidade na avaliação do dano à pessoa. Perspectivas Med. Legal Perícia Médica 2022; 7: e221119 – https://dx.doi.org/10.47005/221119
20. Nuno Vieira, Duarte e Quintero, José Alvarez – Aspectos práticos da avaliação do dano corporal em Direito Civil – junho de 2008 – Imprensa da Universidade de Coimbra – Caixa Seguros – Pt.
21. Tabela Brasileira para a Apuração do Dano Corporal, Associação Brasileira de Medicina Legal e Perícia Médica, 1ª edição, Ed. Coerência, São Paulo, 2024