Artigo Original
A IMPORTÂNCIA DA NECRÓPSIA NA ELUCIDAÇÃO DE DIAGNÓSTICOS DISTINTOS DA CAUSA MORTIS
Como citar: Gobbi BL, Freitas MAHD, Cardoso GMC, Alves CF. A importância da necrópsia na elucidação de diagnósticos distintos da causa mortis. Persp Med Legal Pericia Med. Vol. 10, 2025; 250310.
https://dx.doi.org/10.47005/250310Aceito em 04/09/2025
O autor informa não haver conflito de interesse.
THE IMPORTANCE OF NECROPSY IN ELUCIDATING DIAGNOSES OTHER THAN THE CAUSA MORTIS
Resumo
INTRODUÇÃO: A Síndrome de Silverman trata-se de um conjunto de manifestações sugestivas de sevícias produzidas em crianças. A agressão é comumente causada pelos cuidadores. É apresentado um laudo simplista de causa mortis facilmente identificável – broncoaspiração de leite –, mas que em nada se associa aos sinais de maus-tratos encontrados ao longo do exame. MÉTODO: Realizou-se uma revisão da literatura disponível em bases de dados e livros didáticos em associação ao caso de um recém-nascido vítima de maus- tratos. RESULTADOS: O recém-nascido sofria de muito baixo peso para a idade, um indício de desnutrição severa, além de assadura perineal intensa, lesão contusa na região frontal esquerda e queimadura em região perioral, sendo, essas, clássicas representações de maus-tratos. Ademais, foi encontrado líquido compatível com leite nas vias aéreas superiores, o que diagnostica a causa mortis. DISCUSSÃO: Observa-se que neste caso as respostas aos quesitos oficiais não contemplam as lesões sugestivas de maus-tratos apresentadas pela criança e, por conseguinte, uma análise superficial do laudo impossibilitaria o reconhecimento do diagnóstico da Síndrome de Silverman. CONCLUSÃO: Os achados característicos da Síndrome de Silverman, apesar de não se relacionarem diretamente com o processo de morte do periciado, foram determinantes para a compreensão do caso em sua integralidade e, consequentemente, para a aplicação de medidas de responsabilização penal. Ratifica-se, portanto, a relevância da realização de uma necrópsia detalhada e abrangente e a produção de um laudo compatível, de forma a possibilitar que a Medicina Legal siga ocupando sua importante posição de interface entre o Direito e a Medicina.
Palavras Chave: Afixia, Necrópsia, Maus-tratos, Causa Mortis
Abstract
INTRODUCTION: Silverman Syndrome is a set of manifestations suggestive of abuse in children. The aggression is usually caused by caregivers. A simplistic report is presented with an easily identifiable cause of death - bronchoaspiration of milk - but this is not associated with the signs of abuse found during the examination. METHODS: A review of the literature available in databases and textbooks was carried out in association with the case of a newborn who was a victim of abuse. RESULT: The newborn suffered from very low weight for his age, an indication of severe malnutrition, as well as intense perineal chafing, a blunt injury to the left frontal region and a burn to the perioral region, all classic signs of abuse. In addition, fluid compatible with milk was found in the upper airways, which diagnoses the cause of death. DISCUSSION: In this case, the answers to the official questions do not include the injuries suggestive of abuse presented by the child and, therefore, a superficial analysis of the report would make it impossible to recognize the diagnosis of Silverman Syndrome. CONCLUSION: The characteristic findings of Silverman's Syndrome, although not directly related to the process of death of the expert, were decisive for understanding the case in its entirety and, consequently, for the application of criminal liability measures.
Keywords (MeSH): Asphyxia, Necropsy, Mistreatment, Causa Mortis
1. INTRODUÇÃO
A síndrome da criança espancada, ou síndrome de Silverman-Caffey-Kamp, foi descrita pela primeira vez em 1962 (1) pelos autores cujos nomes identificam o quadro. Trata-se de um conjunto de manifestações sugestivas de sevícias, as quais podem ser resultados de negligência de cuidados e/ou inflição direta de dano (2). A agressão é comumente causada pelos próprios pais ou responsáveis e as crianças acometidas podem ser de quaisquer idades, mas são, em geral, menores de 3 anos (1). De acordo com o Fórum Brasileiro de Segurança Pública (3), em 2022 foram registrados 22527 casos de violência física contra crianças e adolescentes de 0 a 17 anos, representando 45,1 casos a cada 100 mil habitantes e um aumento de 13,8% em relação aos dados de 2021. A alta prevalência justifica a necessidade de um olhar atento sobre os casos de morte infantil suspeita. Sob essa perspectiva, a necrópsia, usualmente traduzida como o ato de examinar um cadáver em busca de sua causa mortis, precisa, também, ser entendida como um processo mais amplo, capaz de fornecer diagnósticos distintos, sobretudo de relevância jurídica. A escolha do caso se justifica por apresentar um laudo simplista de causa mortis facilmente identificável – broncoaspiração de leite –, mas que em nada se associa aos sinais de maus-tratos encontrados ao longo de todo o exame. Cabe ressaltar, portanto, que as manifestações da Síndrome de Silverman foram mais determinantes para o desfecho jurídico que o diagnóstico da causa da morte do periciado.
2. MATERIAL E MÉTODO
Realizou-se uma revisão não sistematizada da literatura disponível em bases de dados – Pubmed, Scielo e Google Scholar – e livro didático de Medicina Legal, de autoria de Genival Veloso de França, em associação ao caso de um recém-nascido vítima de maus-tratos, necropsiado em maio de 2024 no Posto de Perícia Integrada de Pedra Azul, município de Minas Gerais.
2.1. FINALIDADES DA NECRÓPSIA
Sabe-se que a necrópsia tem como finalidade usual determinar a causa biológica da morte, bem como responder aos quesitos oficiais.
De acordo com Genival Veloso de França, o objetivo da perícia é produzir provas que fundamentarão uma decisão jurídica. Sendo, a autópsia, atividade de protagonismo na perícia forense, é certo que sua finalidade é, também, a produção de provas. Considerada essa importância. não devemos somente nos atentar à causa biológica da morte, uma vez que podemos encontrar evidências de processos de interesse jurídico em outras partes do exame.
Pensando em tornar essa produção de provas mais objetiva, foram criados quesitos oficiais, os quais devem ser sempre respondidos ao final do laudo de uma perícia. Em Minas Gerais, há quatro quesitos para uma necrópsia, são eles: 1. Houve morte?; 2. Qual a causa da morte?; 3. Qual instrumento ou meio que produziu a morte?; 4. A morte foi produzida com emprego de veneno, fogo, explosivo, asfixia, tortura ou outro meio insidioso ou cruel ou de que podia resultar perigo comum?. Se compararmos essas questões com as presentes numa perícia de lesão corporal, por exemplo, observamos que os quesitos são simplistas quando em caso de periciado morto. Sob essa perspectiva, França afirma que, contendo o exame médico-legal tantos detalhes, não se pode restringi-lo a uma série de respostas que apenas afirmam ou negam, devendo-se valorizar cada particularidade.
No que se refere ao caso, o histórico do laudo relata que o paciente deu entrada no hospital em parada cardiorrespiratória e com intensa secreção em via aérea superior, informação colhida do prontuário. Baseando-se nos achados do exame interno do cadáver a causa mortis determinada foi sufocação direta por meio de broncoaspiração de leite, tendo sido encontrado líquido nas vias áreas, bem como nos pulmões, conforme imagens.
Fonte: Acervo do Instituto Médico-Legal (IML) de Minas Gerais.
Por fim, tem-se como resposta aos quesitos: 1. Houve a morte? Sim.; 2. Qual a causa da morte? Broncoaspiração de leite,; 3. Qual instrumento ou meio que produziu a morte? Meio físico-químico.; 4. A morte foi produzida com emprego de veneno, fogo, explosivo, asfixia, tortura ou outro meio insidioso ou cruel ou de que podia resultar perigo comum? Não para fogo ou veneno. Sim para asfixia. Sem elementos para negar ou afirmar os demais quesitos.
2.2. SÍNDROME DE SILVERMAN
A Síndrome de Silverman, também chamada de Síndrome da Criança Espancada ou Síndrome de Silverman-Hoover, refere-se a um conjunto de sinais e sintomas observados em crianças vítimas de violência física ou abuso infantil. O nome vem dos radiologistas Silverman e Hoover, que descreveram um padrão de lesões ósseas em crianças que sugeria abusos repetidos (1). A síndrome envolve principalmente fraturas em diferentes fases de cicatrização e lesões múltiplas nos ossos longos, costelas e crânio. Outros sinais podem incluir hematomas e machucados frequentes em locais incomuns, queimaduras, cortes, arranhões e fraturas que não condizem com a história dada pelos cuidadores. Além disso, cabe observar a frequente presença de sinais relacionados à negligência de cuidados, como desnutrição e lesões dermatológicas associadas à má higiene.
No caso da necrópsia em questão, o recém-nascido sofria de muito baixo peso para a idade (Z-score -6.3, sendo considerado normal um Z-score de até -2), o que é um indício de desnutrição severa, além de assadura perineal intensa, lesão contusa na região frontal esquerda e queimadura em região perioral, sendo a primeira e a segunda clássicas representações de maus-tratos por omissão e as demais por ação (1) As imagens a seguir mostram os achados mais relevantes ao exame externo do cadáver.
Fonte: Acervo do Instituto Médico-Legal (IML) de Minas Gerais.
3. RESULTADOS
À análise do caso em questão, podemos perceber que, realizando a perícia com foco no diagnóstico da causa biológica da morte e nas respostas aos quesitos oficiais, a compreensão do caso estaria limitada. Tal fato se justifica pela ausência de sinais de maus-tratos, descritos na literatura analisada, que se relacionem à causa mortis do periciado.
4. DISCUSSÃO
Em seu notório trabalho, Silverman afirma serem mais comuns os maus-tratos relacionados à negligência de cuidados em detrimento das inflições ativas de dano. Os resultados encontrados na necrópsia deste caso reforçam essa afirmativa uma vez que os achados mais alarmantes — muito baixo peso para a idade e intensa assadura perineal — são sugestivos de desnutrição e higiene inadequada. Ainda, cabe mencionar a correspondência entre o caso e a epidemiologia demonstrada por França – 80% dos menores maltratados têm menos de 3 anos e 40% deles são menores de 6 meses, com ligeira predominância do sexo masculino e crianças socialmente carentes. À análise completa, no laudo dessa necropsia observou-se que apesar de tantos sinais característicos de sevícias a causa mortis diagnosticada não se relacionou a esses achados. Tal fato fundamenta a ideia de que a realização de uma autópsia deve ir além da busca por evidências de processos que levaram o periciado à morte. Cabe ressaltar a relevância da compreensão ampliada dos casos de maus-tratos infantis uma vez que, se confirmados, culminam em importantes repercussões legais para os agressores. Sob essa perspectiva, tem-se que maus-tratos caracterizam crime pelo artigo 136 do Código Penal (5) e Artigo 232 do ECA (Estatuto da Criança e do Adolescente) (6). A pena prevista é de 2 meses a 1 ano de detenção e multa. Caso a agressão tenha resultado mais grave, a pena é aumentada: 1 a 4 anos de reclusão, se configurar lesão corporal; e 4 a 12 anos de reclusão para resultado morte. Quando o crime é praticado contra menores de 14 anos a pena deve ser aumentada em dois terços (5).
Por fim, reconhecendo a perícia criminal como um processo que tem como finalidade esclarecer fatos de interesse da justiça (2), cabe destacar a importância de ampliar as informações solicitadas nos quesitos oficiais de necropsias adotados pelos estados brasileiros. Tais perguntas protocolares visam exclusivamente elucidar o processo de morte do periciado, inviabilizando o devido destaque a diagnósticos outros que contribuem, também, para o desfecho jurídico dos casos. Essa limitação talvez tenha motivado o Sindicato dos Peritos Criminais de Minas Gerais (Sindpecri-MG) a enviar, via ofício, sugestões para a reformulação dos quesitos (7). Observa-se que neste caso as respostas aos quesitos oficiais não contemplam as lesões sugestivas de maus-tratos apresentadas pela criança e, por conseguinte, uma análise superficial do laudo impossibilitaria o reconhecimento do diagnóstico da Síndrome de Silverman e suas consequências jurídicas. Dessa forma, tomaria-se conhecimento apenas da causa mortis – asfixia por sufocação direta — que pouco ou em nada contribui para o andamento do processo de responsabilização penal dos tutores da criança vitimada.
5. CONCLUSÃO
Os achados característicos da Síndrome de Silverman, apesar de não se relacionarem diretamente com o processo de morte do periciado, foram determinantes para a compreensão do caso em sua integralidade e, consequentemente, para a aplicação de medidas de responsabilização penal. Ratifica-se, portanto, a relevância da realização de uma necrópsia detalhada e abrangente e a produção de um laudo compatível, de forma a possibilitar que a Medicina Legal siga ocupando sua importante posição de interface entre o Direito e a Medicina. Para este fim, cabe avaliar a necessidade de incorporação, aos quesitos oficiais, de uma pergunta que contemple a existência e a natureza de outras lesões distintas daquela que culminou na morte.
AGRADECIMENTOS
Cumprimentamos a Polícia Civil de Minas Gerais e externamos nossos agradecimentos mediante a possibilidade de produzir conhecimento técnico científico com a apresentação deste trabalho. Deixamos, também, nossas homenagens à Superintendência de Polícia Técnico Científica da PCMG pela cooperação prestada na elaboração deste projeto.
Referências bibliográficas
1. Kempe CH, Silverman FN, Steele BF, Droegemueller W, Silver HK. The Battered-Child Syndrome. JAMA [Internet]. 1962; 181 (01): (p.17-24).
2. França, GL. Medicina Legal. 11ed. São Paulo: Editora Guanabara Koogan, 2017; 684 páginas.
3. Reinach, S. O aumento da violência contra crianças e adolescentes no Brasil em 2022 [Internet]. Fórum de Segurança Pública, 2023.
4. Ruaro AF, Meyer AT, Aguilar JAG, Hellu JJ, Custódio MD. Síndrome da criança espancada. Revista Brasileira de Ortopedia. 1997; 32(10): p.279.
5. Brasil. Lei 2848, de 7 de dezembro de 1940. Código Penal. Diário Oficial da União. 1940 Dez 07; p. 23911.
6. Brasil. Lei 8069, de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências. Diário Oficial da União. 1997 Jul 13; p. 13563.
7. Sindicato dos Peritos Criminais de Minas Gerais. Sindipecri-MG enviará – via ofício – sugestões para quesitos oficiais da Perícia Criminal [Internet]. Sindipecri-MG, 2022.
