Relato de Caso
A IMPORTÂNCIA DE TÉCNICAS HISTOPATOLÓGICAS NA DEFINIÇÃO DA CAUSA MORTE ASSOCIADA A CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA: RELATO DE CASO
Como citar: Rocha IPG, Ribeiro JPF, Mendes JAB, Gazzola LDPL, Moura MFR, Alves CF. A importância de técnicas histopatológicas na definição da causa morte associada a cardiomiopatia hipertrófica: relato de caso. Persp Med Legal Pericia Med. Vol. 10, 2025; 250949.
https://dx.doi.org/10.47005/250949
Recebido em 14/11/2024
Aceito em 05/01/2026
O autor informa não haver conflito de interesse.
THE IMPORTANCE OF HISTOPATHOLOGICAL TECHNIQUES IN DEFINING THE CAUSE OF DEATH ASSOCIATED WITH HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY: CASE REPORT
Resumo
Em alguns casos, os achados necroscópicos resultantes de um crime por si só não são capazes de justificar a morte de um individuo. Nesses episódios, além de realizar uma investigação criteriosa, o legista precisa recorrer a outros mecanismos para tentar identificar a causa mortis. Dessa perspectiva, a histopatologia forense se torna uma ferramenta importante, pois, muitas vezes, os achados teciduais auxiliam na definição de hipóteses. Nesse relato de caso, apresenta-se a necropsia de um homem de 42 anos que foi recebido no IML com a história de óbito após soco na região orbitária direita. Ao exame necroscópico foi observada pequena sufusão hemorrágica subcutânea periorbitária superior à direita e hematoma subgaleal parietoccipital à esquerda (compatível com queda ao solo), contudo sem presença de fraturas cranianas ou traumas encefálicos. Além disso, foi evidenciado que o coração apresentava grande volume, com hipertrofia do ventrículo esquerdo. Este órgão foi retirado e enviado a anatomia patológica, que por meio de cortes histológicos observou a presença de núcleos hipercromáticos nos cardiomiocitos, múltiplas áreas de desarranjo arquitetural das fibras cardíacas e fibrose intersticial, bem como hipertrofia acentuada, características da cardiomiopatia hipertrófica, doença genética associada a arritmias e a morte súbita. Essas informações foram essenciais para definir que o mecanismo de morte provavelmente estava associado ao quadro cardíaco, afastando a possibilidade de morte por traumatismo contundente.
Palavras Chave: Cardiomiopatia Hipertrófica, Histopatologia, Trauma
Abstract
In some cases, postmortem findings resulting from a crime alone are not sufficient to justify an individual's death. In these situations, in addition to conducting a thorough investigation, the medical examiner needs to resort to other mechanisms to try to identify the cause of death. From this perspective, forensic histopathology becomes an important tool, as tissue findings often assist in defining hypotheses. In this case report, the autopsy of a 42-year-old man received at the IML with a history of death following a punch to the right orbital region is presented. The postmortem examination revealed a small subcutaneous hemorrhagic suffusion superior to the right periorbital area and a parieto-occipital subgaleal hematoma on the left (consistent with a fall to the ground), however, without evidence of cranial fractures or brain traumas. Additionally, it was noted that the heart was enlarged, with hypertrophy of the left ventricle. This organ was removed and sent for pathological examination, which, through histological sections, observed the presence of hyperchromatic nuclei in the myocardial cells, multiple areas of architectural disarray of the cardiac fibers, interstitial fibrosis, as well as marked hypertrophy, characteristic of hypertrophic cardiomyopathy, a genetic disease associated with arrhythmias and sudden death.These findings were essential to conclude that the likely mechanism of death was associated with the cardiac condition, ruling out the possibility of death by blunt trauma.
Keywords (MeSH): Hypertrophic cardiomyopathy, Histopathology, Trauma.
1. INTRODUÇÃO
A Patologia é o ramo científico que estuda as causas das doenças, os mecanismos que as geram e as alterações morfológicas e funcionais que elas produzem (1). Por sua vez, a histologia é a ciência que estuda os tecidos e suas alterações (2).
No contexto forense, foi demonstrada a contribuição da histopatologia em diversos aspectos, como por exemplo: nas avaliações macroscópicas do exame de delito, na coleta de lâminas, na identificação do horário da morte, na avaliação de reações vitais e de fluidos corporais e na determinação da causa mortis (3).
O papel das técnicas histológicas se tornam ainda mais essencial nas mortes por causa indeterminada (àquelas em que não é possível identificar a causa básica do óbito ou o motivo que o gerou), em casos em que o mecanismo ainda não está bem estabelecido e quando o cadáver está em avançado estágio de putrefação. Isso foi demonstrado no trabalho de Grandmaison, em que em um universo de 428 necropsias, por meio das coletas de tecido, foi possível definir o mecanismo de morte de 46 cadáveres em que a causa mortis inicialmente havia sido considerada indeterminada e em 38 casos em que os corpos estavam putrefeitos ou mumificados (4).
Embora, a histopatologia forense tenha um papel fundamental na condução das necropsias, na literatura ocidental ainda há uma carência de publicações cientificas explorando especificamente essa área. Dessa perspectiva, o objetivo deste trabalho é apresentar um relato de caso, em que as técnicas histopatológicas foram cruciais para a determinação da causa mortis como cardiomiopatia hipertrófica e discutir a importância do uso dessas técnicas.
2. MATERIAL E MÉTODO
As informações descritas neste trabalho se baseiam nos laudos periciais e de local de crime produzidos pelo Posto de Perícia Integrado de Divinopólis, obtidos com a autorização da Polícia Civil de Minas Gerais. Para realização da discussão, foi realizada uma pequena consulta a literatura e foram escolhidos 7 artigos como referencial teórico.
3. DINÂMICA DO CRIME
As informações descritas a seguir foram retiradas do histórico de ocorrência e do laudo de local de crime, que foram produzidos durante a investigação policial.
No dia 26 de setembro de 2021, em Divinópolis (MG), a polícia foi acionada devido a uma denúncia informando que um homem estava desacordado após ter sido atingido por um soco de um dos frequentadores da festa em que trabalhava. Ao chegar ao local, os policiais o encontraram inconsciente sendo socorrido por outros participantes da festa e o autor sendo contido por seguranças.
De acordo com as testemunhas, a vitima estava trabalhando como segurança e após tentar impedir que um dos participantes acessasse um ambiente restrito, recebeu um soco no rosto, ficando tonto e desmaiando Uma das testemunhas teria implicado ainda que durante a agressão, o autor estaria usando um “soco inglês”. Após isso a vítima tentou ser reanimada primeiramente por uma médica presente e posteriormente pela equipe especializada, sem sucesso. Como foi constatado o óbito, o cadáver foi conduzido a necropsia e o agressor foi levado a delegacia para depor.
4. RELATO DE CASO
Um homem, de 42 anos, melanoderma foi admitido no Posto de Perícia Integrado de Divinopólis, com a história de óbito após traumatismo contundente na região orbitária direita. O corpo apresentava midríase fixa bilateral, rigidez e hipóstase compatíveis com aproximadamente 8 horas de morte.
Ao exame externo foi observada a presença pequenas lesões contusas linguais, extravasamento de pequeno conteúdo hemático na cavidade oral, escoriação na parte anterior do tórax e presença de material espumo – sanguíneo em tubo endotraqueal. Além disso, foram encontradas pequenas lesões punctóricas no dorso da mão direita, no antecúbito esquerdo e na região da carótida esquerda sugestíveis de punção venosa.
Ao exame interno rebateu-se o couro cabeludo por incisão bimastoidiana e verificou-se a presença de hematoma subgaleal parietoccipital à esquerda e pequena infiltração hemorrágica subcutânea periorbitária superior à direita, sendo que em nenhuma das lesões havia soluções de continuidade na pele relacionada. Os ossos da calota craniana estavam íntegros e sem sinais macroscópicos de fraturas. As meninges, o encéfalo e o tronco apresentavam coloração, diâmetro e morfologias habituais, sem sinais de atrofia, edema, hemorragias ou tumores. Base do crânio sem alterações.(figura1)
Ao se dissecar região e abrir a traqueia, observou-se a ausência de fatores obstrutivos, com pequena quantidade de secreção espumo-hemática no interior da traqueia, semelhante à encontrada no tubo endotraqueal. O bloco laringo-traqueal e demais estruturas se mostravam íntegras, sem evidências de lesões traumáticas.
Figura 1- Demonstrando infiltração hemorrágica subcutânea periorbitária superior à direita hematoma subgaleal parietoccipital à esquerda.
Figura 2- Evidenciando coração aumentado de tamanho.
Ao se abrir a cavidade torácica, verificou-se a integridade da musculatura e do gradil costal, com cavidade pleural preservada sem a presença de hemorragias, tumores, secreções ou derrames. Pulmões levemente congestos, ocupando toda a cavidade pleural, com drenagem espumo-sanguinolenta rósea moderada. Coração muito aumentado de tamanho com hipertrofia importante do ventrículo esquerdo (figura 2). Destacando-se a pouca quantidade sangue nessa câmara cardíaca.
A cavidade abdominal encontrava-se livre sem a presença de líquido ou outras secreções. A macroscópica evidenciava-se vísceras de morfologia, tamanho e cor habituais. Presença de tênias no intestino. A cavidade retroperitoneal também estava livre, sem a presença de líquidos ou outras alterações. Suas estruturas estavam preservadas e sem alterações perceptíveis
Devido à alteração cardíaca, o coração foi retirado e enviado a anatomia patológica. Além disso, foram colhidas amostras de sangue para análise do teor de álcool e de outras substancias. No exame toxicológico, não foi identificado etanol e nem a presença de outras componentes voláteis.
Ao exame macroscópico, foi confirmado que o coração estava realmente aumentado, pesando 625g e apresentando volume de 1728 cm3. Além disso, foi observada acentuada hipertrofia simétrica das paredes ventriculares esquerda e direita (com espessura parietal de 2,6 cm e 0,9 cm respectivamente), discreta dilatação das câmaras cardíacas direitas, da câmara atrial esquerda, áreas de coloração brancacenta distribuídas difusamente na parede ventricular esquerda e dilatação da luz da artéria aorta de 3,0 cm. (Figura 3)
Figura 3- Secções transversas do ventrículo esquerdo evidenciando acentuada hipertrofia.
À microscopia foi identificada hipertrofia acentuada e núcleos hipercromáticos dos cardiomiócitos da parede ventricular esquerda, com a presença de áreas de fibrose intersticial, aumento da espessura da parede de ramos coronarianos intramurais e múltiplas áreas de desarranjo espacial das cardiomiócitos e dos feixes de fibras cardíacas. Na parede ventricular direita e nas paredes atriais também foi observada hipertrofia dos cardiomiócitos, contudo em menor quantidade. Na camada média da emergência da artéria aorta, havia focos de discreto infiltrado inflamatório de células mononucleares e a áreas de fibrose e dilatação da luz. Por fim, áreas de hemorragia, fenômenos tromboembólicos, áreas de infarto recente e outras alterações, ao estudo histopatológico convencional estavam ausentes. Portanto havia um padrão histológico sugestivo de cardiomiopatia hipertrófica. (Figura 4)
Figura 4- Acentuada hipertrofia dos cardiomiócitos, núcleos hipercromáticos, disposição desordenada dos feixes de fibras cardíacas e fibrose intersticial (asterisco preto).
5. DISCUSSÃO
A cardiomiopatia hipertrófica é uma doença genética caracterizada pela hipertrofia da câmara cardíaca esquerda. Apresenta uma prevalência mundial estimada em 0,2% e possui curso clínico heterogêneo, podendo se manifestar desde formas assintomáticas até quadros mais graves como a insuficiência cardíaca refratária e a morte súbita (5).
A histopatologia desse quadro é caracterizado pela presença de fibras miocárdicas hipertrofiadas, com desorganização arquitetural do tecido e interposição por áreas de fibrose. Além disso, comumente as arteríolas coronárias intramurais apresentam alterações estruturais que dificultam a vasodilatação e consequentemente geram episódios repetitivos de isquemia e fibrose.(5,6)
As apresentações clínicas são variáveis podendo se manifestar como insuficiência com fração de ejeção reduzida, insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, fibrilação atrial, acidente vascular cerebral e morte súbita. Nas formas associadas a insuficiência cardíaca, os pacientes podem apresentar palpitações, dispneia aos esforços, fadiga, dor precordial, síncope e pré-sincope. (5,6)
Além disso, o desarranjo dos cardiomiócitos, a fibrose de substituição, a fibrose intersticial e a hipertrofia miocárdica características desse quadro geram um substrato arritmogênico, que levam muitas vezes ao aparecimento de arritmias (alterações dos impulsos elétricos cardíacos gerando um ritmo cardíaco anormal). As arritmias, principalmente as ventriculares, dificultam o bombeamento do sangue e em alguns casos podem culminar em um colapso hemodinâmico súbito, levando ao óbito (5).
Ademais, na presença dessas alterações histológicas, situações como a isquemia miocárdica, a obstrução do trato da via de saída do ventrículo esquerdo, a descarga de adrenalina e a inibição vasovagal aumentam os riscos de quadros de fibrilação e taquicardia ventricular (5).
No contexto do periciado, foi observado que o trauma contundente gerado pela agressão, era de baixa energia, uma vez que a lesão se estendia apenas ao subcutâneo e não houve comprometimento em camadas mais profundas.
Por sua vez, o hematoma subgaleal identificado na região parietoccipital esquerda também revela baixa energia, posto que não foi identificado acometimento da calota craniana e no encéfalo. Dessa forma, as lesões decorrentes do trauma por si só não seriam capazes de explicar o óbito. Convém ressaltar também que salvo a cardiomiopatia hipertrófica, não foram encontrados outras alterações que pudessem justificá-lo. Além disso, o uso de soco inglês foi descartado pela equipe de peritos, posto que a lesão é de baixa energia, incompatível com o uso desse armamento.
Desse modo, considerando que o periciado apresentava um quadro cardíaco grave, que é comumente associado a arritmias ventriculares e a morte súbita e foi exposto a um evento estressor que pode desencadear descargas adrenérgicas, pode-se afirmar que o provável mecanismo de morte nesse caso foi o choque cardiogênico secundário a uma arritmia cardíaca.
Vale ressaltar também que esse processo foi essencial para nortear a tipificação do crime dentro da fase de inquérito policial. Como havia o relato do uso de “soco inglês”, gerou-se uma dúvida em relação ao “dolo” do autor no óbito, uma vez que o uso desse armamento poderia implicar em um homicídio. Considerando que a perícia médica não encontrou lesões compatíveis com uso do “soco inglês” e a histopatologia indicou a presença de um quadro cardíaco associado a morte súbita, entendeu-se que o autor teve dolo apenas na agressão e o óbito foi considerado um consequente, portanto o crime foi tipificado como lesão corporal seguida de morte.
Como observado, a histopatologia forense pode ser uma importante ferramenta na realização da definição da causa mortis, em casos em que o mecanismo de morte não é aparente. Embora na literatura forense não esteja estabelecido a necessidade da aplicação de técnicas histológicas rotineiramente nas autópsias, em alguns estudos tem sido evidenciado a importância do uso desse método. No trabalho de Langlois, foi identificado que em um amostra de 638 autópsias, a histologia contribuiu para o estabelecimento da causa da morte em 53% dos casos (10). Já no estudo de Grandmaison, em uma amostra de 428 casos foi observado que a causa morte foi estabelecida apenas pela histologia em 8,4% e contribuiu para identificação do mecanismo de morte em 40% dos casos em que os achados macroscópicos não indicavam uma causa aparente. Além disso, nesse estudo, em 13% dos casos, os achados microscópicos contribuíram para mudança na forma da morte (4).
Por fim, como argumentado por Giorgio et al, além do papel da histologia na definição da causa mortis, essa também apresenta um valor jurídico muito significativo, uma vez que as lâminas podem confirmar objetivamente uma avaliação macroscópica e essas são provas que ajudam na documentação do processo pericial (11).
6. CONCLUSÃO
Nesse caso, os achados anatomopatológicos foram essenciais para afastar a possibilidade de morte por traumatismo contundente e definir que a causa mortis provavelmente estava associado ao quadro cardíaco que vítima apresentava. Portanto, este caso ilustra o papel crucial da histopatologia forense na elucidação de casos em que o mecanismo de morte não está estabelecido
Referências bibliográficas
1. Brasileiro-Filho G. Bogliolo – Patologia. 8ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2012.
2. Santos Mariana Paixão Ferreira dos. Histoquímica e Imunohistoquímica: Aplicabilidade no Contexto Forense [Dissertação de mestrado]. [Portugal]: Universidade de Coimbra; 2022 [cited 2024 May 2]. Available from: https://estudogeral.uc.pt/retrieve/257403/HQ%20e%20IHQ%20Aplicabilidade%20no%20Contexto%20Forense.pdf
3. Ribeiro Laura de Paiva. Patologia forense: contribuição e influência em investigações criminais e na saúde pública [Trabalho de conclusão de curso on the Internet]. [place unknown]: Universidade Federal de Uberlândia; 2023 [cited 2023 May 6]. Available from: https://repositorio.ufu.br/bitstream/123456789/37226/1/PatologiaForenseContribui%C3%A7%C3%A3o.pdf Biomedicina.
4.De la Grandmaison GL, Charlier P, Durigon M. Usefulness of systematic histological examination in routine forensic autopsy. J Forensic Sci. 2010 Jan;55(1):85-8. doi: 10.1111/j.1556-4029.2009.01240.x. Epub 2009 Dec 2. PMID: 20002264
5.Bazan SGZ, Oliveira GO, Silveira CFSMP, Reis FM, Malagutte KNDS, Tinasi LSN, Bazan R, et al. Cardiomiopatia Hipertrófica – Revisão. Arq. Bras. Cardiol. 2020;115(5):927-35.
6. Maron B. Hypertrophic Cardiomyopathy. In: BRAUNWALD’S Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Elsevier. 2018:1602-1616.
7. Maron M. Hypertrophic cardiomyopathy: Clinical manifestations, diagnosis, and evaluation.. Uptodate [Internet]. 2021 [citado 5 ago 2023]. Disponível em: http://www.uptodate.com.
8. Maron M.. Hypertrophic cardiomyopathy: Natural history and prognosis. Uptodate [Internet]. 2021 [citado 5 ago 2023]. Disponível em: http://www.uptodate.com.
9.Maron M. Hypertrophic cardiomyopathy: Risk stratification for sudden cardiac death. Uptodate [Internet]. 2021 [citado 5 ago 2023]. Disponível em: http://www.uptodate.com.
10. Langlois NE. The use of histology in 638 coronial post-mortem examinations of adults: an audit. Med Sci Law. 2006 Oct;46(4):310-20. doi: 10.1258/rsmmsl.46.4.310. PMID: 17191634.
11. De-Giorgio F, Vetrugno G. Is histological examination always necessary to determine a cause of death? Of course it is! Forensic Sci Med Pathol. 2014 Sep;10(3):477-8. doi: 10.1007/s12024-014-9543-x. Epub 2014 Mar 1. PMID: 24577851.
