1. INTRODUÇÃO

A autoeliminação através do envenenamento, embora estatisticamente não seja tão frequente quanto os métodos tradicionais (como enforcamento, disparo de arma de fogo ou precipitação), vem ganhando espaço. O fácil acesso à informação tem favorecido a difusão de métodos alternativos de autoextermínio, especialmente por meio da deep web, fóruns e sites com conteúdo que representam riscos à saúde de indivíduos mais vulneráveis, afetando principalmente o público jovem, que mantém maior contato com tecnologias de comunicação e informação (1).

Estudos apontam aumento nos registros de autoeliminação através do emprego de nitrito de sódio, nos Estados Unidos, por exemplo, houve aumento de 253% nos casos de autoenvenenamento com nitrito/nitrato, com incremento de 166% nos casos fatais entre 2018 e 2021, segundo dados oficiais do NVDRS (National Violent Death Reporting System). Em números absolutos foram registrados 260 casos de suicídios através do envenenamento por nitrito/nitrato em todo o país entre os anos de 2018 e 2020 (2).

1.1 NITRITO DE SÓDIO E O CORPO HUMANO

O nitrito de sódio é classificado como sal inorgânico (NaNO₂), possui coloração branca, sólido sem odor e solúvel em água. Facilmente encontrado à venda em plataformas online, possui uma gama de finalidades na indústria têxtil, construção civil, na indústria do petróleo, medicina (tratamento da intoxicação por cianeto) dentre outros. Sua utilização mais conhecida é na preservação de alimentos, especialmente carnes vermelhas, peixes e mariscos, onde atua na preservação da coloração e prolongamento da vida útil do produto (3).

Regulamentado pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), inserido na tabela de aditivos alimentares com limites de uso definidos por resolução colegiada, o nitrito de sódio é de fácil aquisição, sobretudo em ambientes digitais (4). Para maioria da literatura o corpo humano suporta uma dose relativamente alta do composto, havendo relatos de sobrevida com até 6 gramas, mas se ultrapassar 1 grama pode ser letal. O nitrito é considerado dez vezes mais tóxico que o nitrato, tendo sua dose letal para seres humanos da ordem de 33 a 250mg/kg. Em ratos a Dose Letal 50 por via oral é de 175mg/kg (5).

Com objetivação suicida, o nitrito de sódio tem sido adquirido sobretudo através de meios digitais, isolado ou já em “Kits de suicídio”, com a falsa promessa de morte “indolor”. Esses “Kits” normalmente incluem a porção do sal, um recipiente e alguns medicamentos auxiliares, como protetores gástricos (ranitidina, omeprazol), antieméticos (ondansetrona, metoclopramida) e sedativos (alprazolam, clonazepam, zolpidem), destinados a minimizar os efeitos colaterais e induzir o sono (6).

A intoxicação por nitrito de sódio causa metemoglobinemia, condição que compromete o transporte de oxigênio aos tecidos. Esse sal, oxida o ferro heme da hemoglobina, do estado ferroso, qual também pode ser chamado de ferro orgânico (Fe²⁺), para o estado férrico (ou ferro inorgânico (Fe³⁺), ou seja, há alteração do estado redox (oxidação/redução) do grupo heme, causado pela remoção de um elétron do ferro dentro da hemoglobina, formando a metemoglobina (3, 7, 8, 9). Isso prejudica o fornecimento e a troca de oxigênio para os tecidos, pois a metemoglobina é incapaz de realizar a ligação ao oxigênio, levando a hipoxemia anêmica, e sintomas como, náuseas vômitos, letargia, falta de ar, dor abdominal, taquipneia, dispneia, rubor facial, cianose, convulsões e coma, e, parada cardíaca, e por fim, a morte (3, 7, 8, 9).

Importante observar que exames laboratoriais no sal de nitrito de sódio puro e em forma sólida (tal qual o contido nos frascos de aquisição) pode ser analisado facilmente em laboratório por métodos colorimétricos, porém, quando dissolvido em água, sua detecção torna-se mais difícil, sendo necessária a utilização de métodos mais sofisticados (como cromatografia de íons), quais, nem sempre estão disponíveis nas análises de rotina para investigação forense. A quantificação do composto apresenta ainda mais dificuldades técnicas, exigindo metodologias ainda mais específicas. Por isso, é essencial que a investigação inclua uma abordagem integrada da cena de crime, exame perinecroscópico e necroscópico em concomitância aos exames laboratoriais, na detecção do diagnóstico de óbito decorrente de intoxicação por nitrito de sódio (3).

1.2 PADRÕES OBSERVADOS NA CENA DE CRIME

Nos locais de crime associados a esse tipo de envenenamento, é comum encontrar frascos do produto — frequentemente adquiridos pela internet —, balanças de precisão, colheres para manipulação, medicamentos diversos (soníferos, antidepressivos, antiácidos e antieméticos), além de itens relacionados a rituais de despedida, como bilhetes, cartas e bebidas alcoólicas. Também é recorrente a presença de prescrições médicas para tratamento de transtornos como ansiedade e depressão. Em equipamentos eletrônicos das vítimas, é comum a detecção de acessos a sites e fóruns com protocolos detalhados de suicídio, incluindo instruções de preparo, dosagem e associação com outros fármacos (2, 3, 6, 9, 10, 11).

Em relação ao exame perinecroscópico nota-se presença de livores de hipóstase bem pronunciados, chegando a ter tons violáceos, cianose nos lábios e unhas, congestão facial. Em muitos casos se observou sinal de vômito recente (2, 3, 6, 9, 10, 11).

2. APRESENTAÇÃO DO CASO

2.1. LEVANTAMENTO DO LOCAL

Vítima masculina, entre 55-60 anos, encontrado em óbito sobre a cama, no quarto do apartamento onde residia, com aparelho smartphone em sua proximidade. Sobre a mesa de cabeceira, próxima ao cadáver foram encontrados um prato, uma colher metálica, três copos – dois contendo líquido transparente, e um contendo resíduo de pó fino; também havia um balde plástico no chão, no qual havia outro copo, contendo em seu interior resíduo de substância com as características granulométricas e de coloração compatível com nitrito de sódio, imerso em pequena quantidade de líquido transparente (Figura 1).

Na cozinha do local havia um blister do medicamento alprazolam vazio, uma balança para alimentos, uma caixa de papelão com selo de remessa postal e um frasco de nitrito de sódio P.A 500g. Tal frasco foi adquirido pela internet e entregue em nome da própria vítima, por valor acessível e sem controle de venda, conforme pesquisado no site de origem (Figura 2).No apartamento em questão foram observados diversos medicamentos para tratamento de ansiedade e depressão e receituários médicos discriminando fármacos de venda controlada. Foram observados no cadáver livores de hipóstase muito pronunciados e acinzentados, face cianótica com exsudação de fluidos pela narina e extremidades dos dedos, unhas e lábios arroxeados (Figura 3).

2.2. ACHADOS NECROSCÓPICOS

Ao exame perinecroscópico realizado no Instituto Médico Legal verificou-se cianose de face, intensa congestão de esclera com petéquias oculares e perioculares (Figura 4) – bilateralmente, lábios e língua com coloração cinza, cianose e desidratação gengival (Figura 5) e cianose ungueal em todas as extremidades. Observam-se, ainda, livores com coloração irregular, apresentando áreas vermelhas que se mesclam com tonalidades acinzentadas e roxas (Figura 6).

Para o exame necroscópico foi realizada a abertura cadavérica por meio do uso da técnica de Rokitansky, sendo evidenciado fluído transparente e com formação de espuma na traqueia (Figura 7), visualmente idêntico ao encontrado no estômago, os pulmões demonstraram congestão acentuada, associada a edema e presença de petéquias subpleurais. À compressão desse órgão notou-se extravasamento de líquido espumoso. Havia presença de sangue marrom escuro, assim como miocárdio da mesma coloração (Figura 8). No abdome foi verificada a policongestão das vísceras.

2.3 EXAMES COMPLEMENTARES

Amostras de sangue e conteúdo gástrico da vítima foram colhidas durante exame de necrópsia e encaminhadas para realização de análises toxicológicas no laboratório forense. As amostras de sangue resultaram na detecção de espectros de massas compatíveis com a presença de dipirona e alprazolam.

A amostra de conteúdo gástrico foi analisada por Titulação Potenciométrica marca Metrohm e modelo 848 Titrino Plus do Laboratório conveniado ICET-UFMT (Universidade Federal do Estado de Mato Grosso), na metodologia MET (Titulação de Ponto de Equivalência Monotônica) para pesquisa toxicológica para nitrito de sódio, sendo detectada substância compatível, na concentração de 28,08 mg/ml.

Foram coletados fragmentos do cérebro, pulmões, coração, fígado e rim e encaminhados ao laboratório de patologia forense para análise anatomopatológica. O espécime de cérebro apresentou alterações hipóxico-isquêmicas post-mortem; no pulmão notou-se edema, congestão, áreas de hiperinsuflação, focos de hemorragia intra-alveolar e intersticial; O fígado apresentava dilatação sinusoidal e discreta esteatose macro e microgoticular; o rim, congesto e por fim, o coração foi considerado dentro dos limites histológicos da normalidade.

3. DISCUSSÃO

O número de suicídios no Brasil apresenta tendência de crescimento, entre 2011 e 2022 foram registrados 147.698 suicídios, com maior incidência em homens maiores de 25 anos (1). Considerando as características de local relatadas neste caso, exame necroscópico e análise de amostras realizadas pelo laboratório forense, é evidentemente comprovado o óbito decorrido por complicações trazidas pela intoxicação com nitrito de sódio. No cenário analisado foi possível colecionar evidências de ato preparatório para a realização de autoeliminação, uma vez que a compra do produto se deu via mercado online, a vítima utilizou balança para pesar e dosar o conteúdo, que foi diluído em meio líquido para a ingestão.

A presença de blister vazio de alprazolam, somada à detecção laboratorial desse fármaco no organismo da vítima, e a presença de um balde próximo ao corpo sugerem o conhecimento prévio dos efeitos colaterais da intoxicação, como náuseas e vômitos — efeitos amplamente descritos na literatura.

Em relação aos achados necroscópicos, vale frisar que Barranco descreveu o livor como livor azul-vermelho (blue-red livor) (12). Nesse estudo também foi encontrado edema pulmonar bilateral, petéquia subpleural, congestão visceral intensa, cianose subungueal e líquido gelatinoso no estômago (6,12).

Por sua vez, o livor foi descrito por Durão como marrom (ou castanho)-cinza-azul-vermelho (brown-gray-bluered). O autor descreveu também os sinais gerais de asfixia, congestão de esclera, cianose de extremidades, sangue marrom chocolate (chocolate) brown color). O exame histológico revelou apenas alterações não específicas, como edema pulmonar e doença arterial coronariana sem grande expressão (6).

Apesar de ter sido encontrado substância gelatinosa marrom no estômago por alguns autores, no presente estudo não foi encontrado com essa coloração (6,12). A imensa maioria dos estudos encontraram congestão de face (cianose) e mucosa oral (por vezes esta estava desidratada), porém, em sentido contrário, Hwang encontrou face marrom escura e mucosa oral vermelho viva (13).

Os achados deste estudo corroboram com Dean em relação ao coração com coloração marrom e com Durão e Mañibo em relação ao sangue marrom (3, 6, 14). É possível perceber que apesar de muitos dos achados se repetirem, não há consenso na terminologia adotada pelos diversos autores para descrição dos mesmos achados, o que evidencia a atualidade do tema e a necessidade de padronização.

Em outro sentido, caminhando em direção a realidade brasileira, é preciso abordar a obrigatoriedade de notificação dos casos de intoxicação exógena, dada pelo mecanismo legal – LEI 6.259, DE 30 DE OUTUBRO DE 1975 e infralegal – Código de Ética Médica, mesmo que ainda sem confirmação, via SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação) dos casos de intoxicação exógena por nitrito de sódio, podendo ser usado o CID 10 T659 (Efeito tóxico de outras substâncias e as não especificadas), pois apesar de sabido o agente intoxicante, ele não é contemplado na CID 10.

Esses dados alimentarão a vigilância em saúde de populações expostas a contaminantes químicos, que tem como objetivo o desenvolvimento de ações de vigilância em saúde de forma a adotar medidas de promoção, prevenção contra doenças e agravos e atenção integral à saúde das populações expostas a contaminantes químicos.

Esse alerta é particularmente importante, pois geralmente o cadáver vai direto ao intuito de medicina legal, não passando por unidades de saúde, e desse modo, não há alternativa a não ser o próprio médico legista notificar. Os materiais necessários para notificação podem ser encontrados em: https://portalsinan.saude.gov.br/intoxicacao-exogena.

Ainda que todos os achados periciais deste caso sejam compatíveis com os modus operandi já documentados, é importante destacar que nem sempre será simples identificar casos de autoeliminação através do emprego de nitrito de sódio, pois pode não haver frascos da substância ou outros itens relacionados à preparação do ato no local. Além disso, os exames toxicológicos podem enfrentar limitações técnicas, especialmente na análise qualitativa de amostras diluídas e na quantificação precisa do composto nas amostras coletadas. Neste caso especificamente, os exames contaram com suporte laboratorial de um convênio técnico, o que nem sempre está disponível na rotina forense. Vale ainda lembrar que os sinais cadavéricos observados nos exames perinecroscópicos e necroscópicos — como livores hipostáticos violáceos e congestão facial — podem se apresentar de maneira sutil ou até mesmo estar mascarados por outros fatores, como o avançado estado de decomposição.

4. CONCLUSÃO

A intoxicação por nitrito de sódio tem se configurado como problema emergente de saúde pública. Diante do aumento de casos registrados internacionalmente e da recente identificação de eventos similares no Brasil — como nos estados de São Paulo, Distrito Federal e, neste estudo, em Cuiabá, Mato Grosso —, é urgente ampliar a divulgação científica e técnica sobre o tema.

A disseminação dos achados criminalísticos e necroscópicos entre profissionais da área forense é essencial para aprimorar a capacidade de reconhecimento desses casos, sobretudo diante das dificuldades de detecção toxicológica e da baixa frequência com que esse método ainda ocorre. Assim, uma metanálise em relação aos achados nas investigações de cenas de crime, nos exames perinecroscópicos e necroscópicos seria de grande valia.

É igualmente necessário alertar as autoridades sanitárias sobre a facilidade de aquisição do nitrito de sódio por meio da internet, o que favorece seu uso indiscriminado com fins letais. Além disso, a exposição a conteúdos que promovem ou instruem métodos de suicídio exige uma reflexão mais profunda sobre o controle de plataformas digitais e a atuação das redes de prevenção.

Hoje, qualquer pessoa, incluindo menores, que possua acesso à internet consegue adquirir tal produto altamente tóxico. Assim, é preciso que a vigilância sanitária, por exemplo, passe a solicitar aos comerciantes a exigência da comprovação da necessidade (indústria alimentar ou química / hospitais, dentre outras) do uso do nitrito de sódio no momento da compra, dificultando o acesso ao cidadão comum.

A compilação e divulgação dos dados apresentados neste estudo reforçam a importância de políticas públicas voltadas à saúde mental, prevenção ao suicídio, regulamentação e controle do comercio digital de substâncias potencialmente letais, além de demonstrar a necessidade de investimento na capacitação e implementação de mecanismos e metodologias mais apurados e específicos de detecção e quantificação do nitrito de sódio (e outras substâncias potencialmente letais) nas análises de rotina dos laboratórios forenses e instituições de criminalística.

O presente trabalho foi desenvolvido em conformidade com princípios éticos, submetido à validação na Platarforma Brasil – Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso SES/MT, CAAE: 85864424.0.0000.5164.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem aos pares da Perícia Oficial e Identificação Técnica de Mato Grosso, os quais, não mediram esforços para concretização do estudo em tela. Aos Peritos Oficiais – Oliver Guilherme da Silva (médico-legista) e Ana Sofia Alves (perita criminal), responsáveis pela realização dos exames histopatológico e toxicológico, respectivamente.