Artigo de revisão
CRIMINALMENTE BIPOLAR: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA SOBRE A MANIA BIPOLAR E O COMPORTAMENTO CRIMINAL
Como citar: Dias NDM, Nascimento AN, Almeida GSD, Arthur RGDP, Ribeiro SS, França AMS. Criminalmente bipolar: uma revisão sistemática sobre a mania bipolar e o comportamento criminal. Persp Med Legal Pericia Med. Vol. 10, 2025; 250843.
https://dx.doi.org/10.47005/250843Aceito em 04/09/2025
O autor informa não haver conflito de interesse.
CRIMINALLY BIPOLAR: A SYSTEMATIC REVIEW ABOUT BIPOLAR MANIA AND CRIMINAL BEHAVIOR
Resumo
INTRODUÇÃO: O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) tipo I é compreendido como um transtorno episódico, consistindo em episódios de depressão e mania, podendo haver psicose. OBJETIVO: Identificar, na literatura científica, a existência da possível correlação entre os episódios de mania bipolar e o comportamento violento e/ou criminal. MÉTODOS: Conduziu-se uma revisão sistemática entre em junho–julho/2024 nas bases: PubMed e BVS, em inglês, mediante busca com termos MESH. Elegeram-se artigos relacionados, originais, publicados nos últimos 10 anos. Excluíram-se os demais estudos. Duplicadas foram consideras uma única vez. RESULTADOS: Encontraram-se 974 artigos nas bases selecionadas, sendo 464 duplicatas. Elegeram-se 12 embasado no título e resumo. Recuperaram-se 18 obras de fontes adicionais. Trinta artigos foram analisados na íntegra e 15 foram incluídos nesta revisão. Os principais fatores correlacionados à violência/agressividade no TAB I foram: sistema imune e estado pró-inflamatório, polimorfismo genético, sexo genético masculino, consumo de substâncias, história de violência, traumas na infância e estados maníacos/psicóticos. DISCUSSÃO: A diversidade cultural e a variedade de subtemas nos artigos refletem a distribuição global e a etiopatogenia multifatorial do TAB. Estudos sugerem envolvimento de fatores como: história de violência, níveis elevados de marcadores inflamatórios e polimorfismos do gene GRIK2, no comportamento agressivo na mania bipolar. Sugere-se que o uso de substâncias e traumas de infância elevam o risco de violência. CONCLUSÕES: A mania correlaciona-se à maior propensão a comportamentos violentos/criminais. Fatores de risco incluem: falta de tratamento psiquiátrico, traumas na infância, uso de substâncias e histórico de violência.
Palavras Chave: psiquiatria legal, transtorno bipolar, comportamento criminoso
Abstract
INTRODUCTION: Bipolar Affective Disorder (BD) I is understood as an episodic disorder, consisting of episodes of depression and mania, with the possibility of psychosis. OBJECTIVE: To investigate and identify, in the scientific literature, the existence of a possible correlation between episodes of bipolar mania and violent and/or criminal behavior. METHODS: A systematic review was conducted between June and July 2024 in the PubMed and BVS databases, in English, using the MESH vocabulary. Original related articles published in the last 10 years were chosen. Other studies were excluded. Duplicates were considered only once. RESULTS: Originally, 974 articles were found in the selected databases, 464 of which were duplicates. Twelve were selected on the basis of title and abstract. Eighteen articles were retrieved from Consensus, 30 articles were analyzed in full and 15 were included in this review. The main factors correlated with violence/aggression in BD-I were: immune system and pro-inflammatory state, genetic polymorphism, male genetic sex, substance use, manic and psychotic states, history of violence and childhood trauma. DISCUSSION: The cultural diversity and variety of sub-themes in the articles reflect the global distribution and multifactorial etiopathogenesis of BD. Studies suggest the involvement of factors such as: history of violence, high levels of inflammatory markers and polymorphisms of GRIK2 in aggressive behavior in bipolar mania. It is suggested that substance use and childhood trauma increase the risk of violence. CONCLUSIONS: Mania correlates with a higher propensity for violent/criminal behavior. Risk factors include: absence of psychiatric treatment, childhood trauma, substance use and history of violence.
Keywords (MeSH): forensic psychiatry, bipolar disorder, criminal behavior
1. INTRODUÇÃO
Classicamente chamado de transtorno maníaco-depressivo, psicose afetiva, loucura circular ou loucura maníaco-depressiva, o Transtorno Afetivo Bipolar (TAB), ou apenas Transtorno Bipolar (TB) foi descrito como conhecemos por alienistas no século XIX (1,2). O TAB é compreendido como um transtorno episódico e fásico, consistindo em episódios de depressão e de mania, caracterizando o subtipo I, ou hipomania, característico do tipo II, alternados com períodos de eutimia (2). Os episódios podem durar determinado período, cedendo lugar a outro episódio ou ao humor e/ou afeto estáveis, podendo haver os chamados períodos de remissão, no qual há arrefecimento dos sintomas e estabilidade do quadro (2). Do ponto de vista epidemiológico, houve aumento de 12,4% na incidência de TAB na população brasileira geral entre 2005 e 2014 (3). Similarmente, sua prevalência é variável conforme a amostra estudada, contudo, em 2017, apontou-se 1% de apresentação do quadro ao longo da vida em relação aos subtipos I e II no Brasil (4), geralmente manifestando-se for volta dos 21 anos (2).
Mais especificamente acerca da mania, a qual caracteriza o tipo I do TAB, tem-se que esta é definida na quinta versão do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) como um período de humor elevado, expansivo ou irritável, no qual o paciente apresenta aumento da energia ou atividade, somado a sintomas como: autoestima inflada ou grandiosidade, redução da necessidade de sono com manutenção da disposição, fuga de ideias, pensamentos acelerados, distraibilidade, agitação psicomotora e comportamentos de risco (1). Essa perturbação do humor deve ser suficientemente grave a ponto de causar prejuízo social, demandar hospitalização ou exibir características psicóticas, com duração do quadro de, ao menos, uma semana, estando presente na maior parte do dia quase diariamente (1). Este último critério — a psicose, o prejuízo ou a necessidade de hospitalização — são o que diferencia a mania da hipomania e, portanto, o TAB I e II, respectivamente (1).
A maioria dos portadores do TB cursa com múltiplos episódios de ciclagem, apresentando, também, elevadas taxas de suicídio, que chegam até a 5% nos Estados Unidos, bem como se estima que 22–40% apresentam comorbidades com transtornos de personalidade (TP), especialmente os do grupo B, tais como: TP de borderline, histriônica e narcisista (2). Ademais, sabe-se que o TAB tem notável traço genético, chegando à concordância de 70% entre gêmeos idênticos, além de herdabilidade de 90% em população homogênea para fatores ambientais (2).
Acerca da fisiopatologia, a literatura médica aponta haver comprometimento na regulação cognitivo-emocional em partes cerebrais como o córtex cingulado anterior dorsal, o córtex pré-frontal dorsolateral e dorsomedial, somado à hiper-responsividade da amígdala, do córtex frontal ventrolateral e do córtex cingulado anterior ventral (2). Recentemente, ainda, notou-se hipoativação serotoninérgica e menor atividade hipotalâmica-pituitária-adrenal (HPA) em pacientes com TAB e histórico de tentativas de suicídio violentas, tal como se associou o comportamento violento na TAB a um estado inflamatório crônico (5).
Ainda no aspecto do comportamento violento, tem-se que a defesa de insanidade é uma construção jurídica controversa, a qual demonstra implicações para recomendações de libertação e revogação da condicional (6). De mesmo modo, os casos brasileiros de homicídios envolvendo transtornos mentais reforçam que a responsabilidade criminal de indivíduos acometidos é um desafio para a justiça criminal, a psiquiatria e a sociedade, sendo necessário tratamento psiquiátrico para prevenir tais crimes (7), uma vez que antipsicóticos e os estabilizadores de humor podem reduzir significativamente as taxas de envolvimento em crimes violentos em pessoas com esquizofrenia e transtorno bipolar, por exemplo (8).
Por fim, a literatura tende a demonstrar que indivíduos em estados psicóticos têm maior probabilidade de se envolver em crimes violentos, tanto os cometendo quanto sendo vítimas deles (9–11). Em congruência, transtornos psicóticos, a depressão grave e o próprio TAB detiveram, respectivamente, taxas de prevalência ao longo da vida e em 12 meses de 25,8% e 14,7% entre as mulheres e 12,3% e 6,3% entre os homens, em uma amostra carcerária paulista (12). Visto isso, este trabalho tem o objetivo de investigar e identificar, na literatura científica, a existência da possível correlação entre os episódios de mania bipolar do TAB I e o comportamento violento e/ou criminal, mediante revisão sistemática.
2. MATERIAL E MÉTODO
2.1. DESENHO DE ESTUDO
Elegeu-se o método de revisão sistemática, orientada pelas recomendações do protocolo Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA) (13).
2.2. ESTRATÉGIA DE BUSCA
A questão norteadora desta pesquisa foi obtida por meio do acrônimo PCC (14), no qual a letra P corresponde à População (pessoas com TAB I em episódio de mania), o primeiro C representa o Conceito (comportamento violento/criminal); e o segundo C é referente ao Contexto (literatura científica). A partir disso, obteve-se a questão: “Existe correlação descrita na literatura entre os episódios de mania do TAB I e o comportamento violento, agressivo e/ou criminal?”
As buscas na literatura deram-se por pares em junho e julho de 2024, por meio de pesquisas na PubMed e na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), que indexam bases como a MEDLINE, LILACS dentre outras. A coleta de dados deu-se mediante uso da língua inglesa, empregando termos do Medical Subject Headings (MESH), em quatro grupos, cujos termos similares foram combinados entre si por meio da ferramenta de busca avançada da PubMed, utilizando o operador booleano “OR” entre sinônimos dos respectivos agrupamentos, sendo eles: Grupo I (Bipolar Affective Disorder), Grupo II (Criminal Behavior), Grupo III (Violent Behavior) e Grupo IV (Aggressive Behavior), pareados entre grupos por meio do operador “AND” da seguinte forma: (Grupo I) AND (Grupo II OR Grupo III OR Grupo IV). A estratégia de busca está explícita no Quad. 1.
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Grupos |
Termos e Estratégias de Busca |
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Grupo I (TAB) |
(((((((((((((((((((((((((Bipolar Disorders) OR (Disorder, Bipolar)) OR (Bipolar Mood Disorder)) OR (Bipolar Mood Disorders)) OR (Disorder, Bipolar Mood)) OR (Mood Disorder, Bipolar)) OR (Affective Psychosis, Bipolar)) OR (Bipolar Affective Psychosis)) OR (Psychoses, Bipolar Affective)) OR (Psychosis, Bipolar Affective)) OR (Psychoses, Manic-Depressive)) OR (Psychoses, Manic Depressive)) OR (Manic-Depressive Psychosis)) OR (Manic Depressive Psychosis)) OR (Psychosis, Manic-Depressive)) OR (Psychosis, Manic Depressive)) OR (Manic Disorder)) OR (Disorder, Manic)) OR (Manic Disorders)) OR (Manic Depression)) OR (Depression, Manic)) OR (Depressions, Manic)) OR (Bipolar Disorder Type 1)) OR (Type 1 Bipolar Disorder)) OR (Bipolar Disorder Type 2)) OR (Type 2 Bipolar Disorder) |
| Grupo II (Criminal Behavior) |
(((((((((((((((((Behavior, Criminal) OR (Criminal Behaviors)) OR (Unlawful Behavior)) OR (Behavior, Unlawful)) OR (Unlawful Behaviors)) OR (Criminality)) OR (Criminalities)) OR (Criminal Intent)) OR (Criminal Intents)) OR (Intent, Criminal)) OR (Illicit Behavior)) OR (Behavior, Illicit)) OR (Illicit Behaviors)) OR (Criminal Conduct)) OR (Conduct, Criminal)) OR (Illegal Behavior)) OR (Behavior, Illegal)) OR (Illegal Behaviors) |
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Grupo III (Violent Behavior) |
(((((((((((((((Violent Crime) OR (Crime, Violent)) OR (Violent Crimes)) OR (Atrocities)) OR (Assaultive Behavior)) OR (Behavior, Assaultive)) OR (Interpersonal Violence)) OR (Interpersonal Violences)) OR (Violence, Interpersonal)) OR (Physical Assault)) OR (Assault, Physical)) OR (Physical Assaults)) OR (Physical Attacks)) OR (Attack, Physical)) OR (Attacks, Physical)) OR (Physical Attack) |
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Grupo IV (Aggressive Behavior) |
(Aggression) OR (Aggressions) |
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Combinados ([Grupo I] AND [Grupo II OR Grupo III OR Grupo IV]) |
((((((((((((((((((Violent Crime) OR (Crime, Violent)) OR (Violent Crimes)) OR (Atrocities)) OR (Assaultive Behavior)) OR (Behavior, Assaultive)) OR (Interpersonal Violence)) OR (Interpersonal Violences)) OR (Violence, Interpersonal)) OR (Physical Assault)) OR (Assault, Physical)) OR (Physical Assaults)) OR (Physical Attacks)) OR (Attack, Physical)) OR (Attacks, Physical)) OR (Physical Attack)) OR ((Aggression) OR (Aggressions))) OR ((((((((((((((((((Behavior, Criminal) OR (Criminal Behaviors)) OR (Unlawful Behavior)) OR (Behavior, Unlawful)) OR (Unlawful Behaviors)) OR (Criminality)) OR (Criminalities)) OR (Criminal Intent)) OR (Criminal Intents)) OR (Intent, Criminal)) OR (Illicit Behavior)) OR (Behavior, Illicit)) OR (Illicit Behaviors)) OR (Criminal Conduct)) OR (Conduct, Criminal)) OR (Illegal Behavior)) OR (Behavior, Illegal)) OR (Illegal Behaviors))) AND ((((((((((((((((((((((((((Bipolar Disorders) OR (Disorder, Bipolar)) OR (Bipolar Mood Disorder)) OR (Bipolar Mood Disorders)) OR (Disorder, Bipolar Mood)) OR (Mood Disorder, Bipolar)) OR (Affective Psychosis, Bipolar)) OR (Bipolar Affective Psychosis)) OR (Psychoses, Bipolar Affective)) OR (Psychosis, Bipolar Affective)) OR (Psychoses, Manic-Depressive)) OR (Psychoses, Manic Depressive)) OR (Manic-Depressive Psychosis)) OR (Manic Depressive Psychosis)) OR (Psychosis, Manic-Depressive)) OR (Psychosis, Manic Depressive)) OR (Manic Disorder)) OR (Disorder, Manic)) OR (Manic Disorders)) OR (Manic Depression)) OR (Depression, Manic)) OR (Depressions, Manic)) OR (Bipolar Disorder Type 1)) OR (Type 1 Bipolar Disorder)) OR (Bipolar Disorder Type 2)) OR (Type 2 Bipolar Disorder)) |
Quad. 1: Métodos de busca − Vitória da Conquista, Bahia, 2024.
Ademais, recuperaram-se obras do Consensus, base de dados externa, na qual se lançou mão da pergunta norteadora na língua inglesa como estratégia de busca.
2.3. SELEÇÃO DE ARTIGOS
Os critérios de inclusão foram: I) artigos originais (estudos observacionais transversais, relatos de caso, série de casos, longitudinais, ecológicos, demográficos, estudos de caso-controle e de coorte), II) disponíveis on-line, III) na íntegra, IV) gratuitos, V) escritos em inglês, espanhol ou português, VI) publicados nos últimos 10 anos (2014–2024), VI) que respondessem à questão de pesquisa. Os critérios de exclusão foram: I) artigos que não trabalhassem com o TAB I, II) com enfoque exclusivo em outros episódios que não os de mania, III) que não abordassem o comportamento violento, agressivo ou criminal, IV) revisões sistemáticas, narrativas ou de escopo, as quais foram checadas em busca de artigos que coubessem ao tema, e V) artigos que não respondessem à questão norteadora. Por fim, estudos duplicados foram considerados apenas uma vez.
Conforme o protocolo PRISMA (13), os estudos foram triados por dois pesquisadores, às cegas, inicialmente, por seus resumos e títulos. Posteriormente, os artigos foram lidos na íntegra e elegidos conforme os critérios de exclusão e inclusão. Quando em dúvida acerca da inclusão de algum artigo, um terceiro pesquisador intercedeu e deteve a palavra final.
2.4. ORGANIZAÇÃO, EXTRAÇÃO E SÍNTESE DOS DADOS
Os artigos foram selecionados e processados no Excel for Windows®. Utilizou-se o Zotero® para a identificação de duplicatas, as quais também foram averiguadas manualmente. Os dados foram sintetizados em uma tabela através do método de redução de dados (15), a qual contém dados como: nome do(s) autor(es), ano de publicação, objetivos, métodos, amostra, país de origem e principais resultados. Sintetizaram-se os achados dos artigos em áreas temáticas concernentes à pesquisa, as quais nortearão a discussão. Finalmente, uma vez que os dados desta pesquisa estavam disponíveis publicamente, dispensou-se a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa.
3. RESULTADOS
Encontraram-se 974 artigos nas bases selecionadas (475 da PubMed e 499 da BVS), dos quais 464 eram duplicatas. Dos demais, elegeram-se 12 com base em título e resumo. Em adição, recuperaram-se 18 obras de fontes adicionais (Consensus). Com isso, 30 artigos foram analisados na íntegra (01 da PubMed, 11 da BVS e 18 da Consensus). Enfim, incluíram-se 15 artigos nesta revisão (05 da Consensus e 10 da BVS). O fluxograma, conforme o protocolo PRISMA (13), pode ser visto na Fig.1.
Fig. 1: Fluxograma de seleção dos artigos; adaptado de The PRISMA Statement (13).
Todos os artigos foram redigidos na língua inglesa (16–30); os mais antigos datavam de 2016 (16,17) e o mais recente de 2024 (30). Acerca da nacionalidade, um era originário da França (20), um da Tunísia (23), um da Etiópia (17), dois dos Estados Unidos (18,19), quatro da China (21, 25, 27, 30) e seis da Turquia (16, 22, 24, 26, 28, 29). Os objetivos foram investigar os fatores envolvidos no comportamento violento (físico e/ou verbal) ou criminal em indivíduos com TAB I (16,19, 21, 22, 24) ou TAB I e II (17,18, 20, 23, 25–30); um, ainda, visou descrever aspectos epidemiológicos dos crimes perpetrados por idosos, dentre os quais se incluíram portadores de TAB I (28). Acerca das metodologias, um estudo era controlado randomizado multicêntrico (20) e os outros 14 eram transversais (16–19, 21–30). As amostras foram compostas por indivíduos com TAB I (16,19, 21, 22, 24), mas houve estudos que não distinguiram os tipos I e II (17,18, 20, 23, 25–30), além dos que enfocaram no TB em conjunto/comparação à Esquizofrenia (18, 25) e com o Transtorno por Uso de Substâncias (TUS) (16). Mais especificamente no tema, notou-se relação entre o comportamento violento e os episódios de mania em múltiplos estudos (16,18–22, 25–28, 30). Finalmente, os principais fatores correlacionados ao comportamento violento no TAB I foram: comorbidade com transtornos de personalidade (23) e por uso de substâncias (16, 23), sistema imune e estado pró-inflamatório (27, 29), polimorfismos genéticos (21), sexo genético masculino (22, 30), estados maníacos e psicóticos (19,18, 20, 25), além de história prévia de comportamento violento (16) e de traumas na infância (24,26).
4. DISCUSSÃO
A pluralidade de nacionalidades dos artigos, as diferenças culturais às quais as amostras estão sujeitas e a variedade de subtemas possíveis refletem a distribuição mundial do TAB e sua característica etiopatogênica multifatorial. Além disso, a compilação de dados permitiu a análise abrangente acerca do comportamento agressivo, violento e/ou criminal na mania bipolar, inserida em diferentes realidades e contextos. Com isso, é possível perceber quanto aspectos biológicos, psíquicos e sociais influenciam na vida do paciente com TB e na manifestação de seus sintomas.
4.1. SISTEMA IMUNOLÓGICO E ESTADO PRÓ-INFLAMATÓRIO
Em 2023, Li, Gao, Liu, Wang e Wu, buscaram identificar marcadores clínicos acessíveis e reprodutíveis para analisar o risco de violência física em pacientes com TAB em mania (27). Para isso, contaram com 316 pacientes chineses com TB. Apesar de não se conseguir estabelecer relação causal para o risco, notou-se que a história de violência foi fator de risco para violência física em pacientes com TAB em mania. Notou-se que o maior número de episódios de mania, elevações no ácido úrico, na T4 livre e na relação monócito/linfócito (MLR) estiveram relacionadas à violência maníaca, sugerindo possível envolvimento imunológico na fase e na sua expressão clínica (27). No mesmo ano, Sırlıer et al., examinaram a função de múltiplos marcadores inflamatórios séricos e avaliaram seus potenciais como biomarcadores do comportamento criminoso em indivíduos com TAB (29). Essa amostra contou com 1.029 participantes, incluindo 343 pacientes com TAB que cometeram delitos, 343 pacientes bipolares não-infratores e 343 controles saudáveis. Nisso, constatou-se que os valores do índice de resposta inflamatória sistêmica (SIRI) e do índice imunoinflamatório sistêmico (SII) foram significativamente menores naqueles com TAB que cometeram delitos em comparação aos pacientes não-infratores com TAB e controles saudáveis. Ademais, a contagem de linfócitos foi significativamente maior nos pacientes que cometeram delitos do que nos controles; a contagem de plaquetas foi significativamente menor nos pacientes com TAB que cometeram delitos do que nos pacientes não-infratores com o transtorno, tal como o nível de HDL-c foi menor naqueles com TB que cometeram delitos em comparação aos demais (29). A partir disso, descobriu-se que, para os pacientes com transtorno bipolar, não receber tratamento psiquiátrico ativo, estar no período maníaco da doença e ter valores baixos de plaquetas e HDL entre os parâmetros sanguíneos constituem fatores de risco de envolvimento em crimes (29). Os achados de ambos os trabalhos são congruentes com a literatura científica, a qual aponta que pacientes com TAB em estados maníacos e depressivos apresentam níveis elevados de citocinas pró-inflamatórias como IL-8 e TNF-α em comparação com indivíduos saudáveis (31–33), níveis mais altos de leucócitos e antígeno carcinoembrionário (CEA) (32). As citocinas pró-inflamatórias elevadas e as citocinas anti-inflamatórias reduzidas são relatadas em pacientes com TB, particularmente durante as fases de mania e depressão, quando comparadas aos controles, tendendo a amainar na eutimia, e indicando que a inflamação pode estar associada às fases agudas do TAB (33).
4.2. POLIMORFISMOS GENÉTICOS
Ainda no tocante aos possíveis biomarcadores, Ma, Guanglei, Zhang, Yang e Cao (2019) averiguaram se os polimorfismos rs6922753 e rs2227283 do gene GRIK2 estão associados tanto ao comportamento agressivo quanto à mania bipolar na população chinesa Han (21). Assim, avaliaram-se os polimorfismos em 201 pacientes com TAB I e comportamentos agressivos, 198 pacientes com TAB I sem comportamentos agressivos e 132 controles saudáveis. Com isso, sugeriu-se que o gene GRIK2 pode desempenhar papel no controle de sintomas do comportamento maníaco, tais como: agressão, irritabilidade e excitação psicomotora (21). Os autores mostraram que o polimorfismo rs2227283 do gene GRIK2 pode estar associado à ocorrência de agressão em pessoas da população Han com TAB I. De mesmo modo, o alelo A foi um fator de risco para o comportamento agressivo (21). Visto isso, concluiu-se, ainda, que o sistema do glutamato pode estar envolvido no mecanismo fisiopatológico do comportamento agressivo (21). Nesse sentido, é perceptível que avanços recentes na genética molecular permitiram avaliações robustas acerca de variantes genéticas, suscetibilidade e manifestação de doenças complexas, incluindo transtornos psiquiátricos (34). Respectivo a isso, uma revisão de 2018 identificou mais de 40 genes associados à suscetibilidade ao TAB (34), ao passo que genes como MAOA e CDH13 foram associados ao comportamento violento (35), demonstrando a ascensão do conhecimento na área e o potencial do GRIK2 no entendimento do comportamento violento na doença.
4.3. SEXO BIOLÓGICO
Abulseoud et al. (2020) propuseram-se a rastrear e comparar os sintomas maníacos agudos durante a internação hospitalar quanto às possíveis diferenças entre os sexos, contando com 58 pacientes, 24 mulheres e 34 homens cisgêneros (22). Indivíduos do sexo masculino pontuaram significativamente mais alto em categorias como: interesse sexual, aparencia, e comportamento disruptivo e agressivo, enquanto as mulheres tiveram melhor percepção de doença (22). Em analogia, Liu et al. (2024), investigaram as associações entre os níveis de testosterona, o comportamento agressivo e os sintomas maníacos usando uma análise de rede entre pacientes com transtorno bipolar em departamentos de emergência psiquiátrica em Pequim. Nessa pesquisa, abarcaram-se 898 indivíduos com diagnóstico clínico de episódio maníaco. Os sintomas mais sinalizados foram aqueles relativos à mania e, notavelmente, “Velocidade e quantidade de fala” atuou como o principal sintoma-ponte, ligando níveis de testosterona, sintomas maníacos e agressão, seguido por “Humor elevado” e “Dificuldade em adiar a gratificação”, também compatíveis com o estado de mania. Todavia, não se mostrou diferenças significativas nos níveis de testosterona durante o episódio maníaco ao se considerar os valores para os respectivos sexos (30). Visto isso, papel da testosterona é controverso na literatura, uma vez que, em alguns estudos, os níveis salivares de testosterona não mostram diferença significativa entre as diferentes fases do transtorno bipolar I e indivíduos saudáveis (36), à medida que outros apontam que a testosterona e o polimorfismo do MAOA interagem ao modular a raiva e a reatividade emocional nos homens genéticos (37). Em concomitância, há artigos sugerindo associação fraca, mas significativa, entre o hormônio e a agressão (38). Logo, faz-se necessário maiores estudos para determinar a influência do sexo genético no comportamento agressivo associado à mania.
4.4. USO DE SUBSTÂNCIAS
Alniak, Erkiran e Mutlu (2016) visaram determinar os fatores envolvidos no comportamento violento de pacientes com TAB I e investigar a relação entre a violência e o transtorno por uso de substâncias (TUS). Incluíram-se 100 pacientes adultos do sexo masculino, entre 19 e 70 anos, com diagnóstico de TAB I, hospitalizados por um episódio de humor (16). Desses, 59 tinham TUS comórbido ao longo da vida e 41 não exibiam histórico de uso de substâncias. Com isso, concluiu-se que o consumo atual de substâncias está relacionado ao comportamento violento em pacientes com TAB I, sendo que o TUS fez o risco de violência triplicar (16). Os indivíduos que abusavam de qualquer substância tinham maior probabilidade de ter registo criminal e história de cárcere em relação aos demais. Além disso, um dos fatores de risco mais significativos para a violência foi história prévia de comportamento violento (16).
Kammoun e Halouani (2021) identificaram vários fatores de risco para o comportamento violento no TAB I e II em uma pequena amostra de 32 pacientes (23). A maioria dos indivíduos apresentava TAB I (90,3%) em episódio maníaco, bem como comorbidade com transtornos de personalidade (TP). Acerca da violência, tem-se que os irmãos e parentes representaram 68,7% das vítimas; e o TUS esteve associado ao TAB em 65,6% dos casos de violência (23). Aqueles com conduta violenta tinham má-adesão terapêutica em 90,6% e acompanhamento irregular em 68,8% dos casos, o que também notou-se em outro estudo (29). Associou-se a violência ao consumo de substâncias psicoativas, sugerindo que o risco de agressividade em pacientes com TAB I é mais elevado do que na população em geral, sendo particularmente maior quando associado aos TP e TUS (23), o que é visto na literatura (39). Nesse quesito, sabe-se que o álcool é um fator de risco para o comportamento violento e acidentes (40), e que o uso de substâncias ilícitas aumenta significativamente o risco de comportamento violento em indivíduos com transtornos psicóticos (41). Mais especificamente no TAB, o álcool pode moderar os sintomas maníacos, favorecendo a perpetração da agressão a outros, especialmente no tocante às mulheres (42).
4.5. ESTADOS MANÍACOS E PSICÓTICOS
Khalsa, Baldessarini, Tohen e Salvatore (2018) avaliaram os fatores de risco para agressão em 216 pessoas com TAB I no primeiro episódio de mania(19). Identificou-se a presença de agressão em 10,6% dos indivíduos da amostra, estando associada à tentativa de suicídio recente, abuso de álcool, dificuldade de aprendizagem e episódio maníaco inicial. Em 10,6% dos casos, os pacientes com o primeiro episódio de TAB I com características psicóticas estiveram envolvidos em agressões graves a outras pessoas em eventos recentes. As chances de agressão aumentaram 4,9 vezes em associação à tentativa recente de suicídio, mais de 3 vezes com abuso de álcool ou dificuldade de aprendizagem e 2,6 vezes se a polaridade do episódio fosse maníaca (19). Similarmente, Fond et al., (2019), investigaram o comportamento violento em uma grande amostra multicêntrica de desabrigados com Esquizofrenia e TAB, sendo 675 indivíduos ao total; 82,5% homens; 68,4% com Esquizofrenia e 31,6% bipolares. O comportamento violento foi identificado em um terço (⅓) da amostra, na qual o humor elevado devido à mania também se relacionou à violência (20). Curiosamente, no estudo de Fond et al. (2019), o TAB foi associado a taxas mais elevadas de violência em relação à esquizofrenia (20), o que também se registrou em outro estudo que comparou a agressividade nos transtornos: Pan et al. (2022) notaram prevalência de agressão de 48,0% em pacientes com esquizofrenia e 61,8% em pacientes com episódio maníaco, bem como a violência associou-se ao gênero masculino, à admissão involuntária e a sintomas maníacos mais graves (25). Em contrapasso, Blanco et al. (2017) notaram que pacientes com esquizofrenia tiveram mais chances de agressão do que o grupo com transtorno bipolar (18). No entanto, após a subdivisão dos grupos, o grupo esquizofrenia teve maiores chances de agressão do que o TAB com episódio maníaco recente, mas menores chances de agressão do que pacientes com transtorno bipolar com história de episódio misto recente (18).
Acerca da epidemiologia, İlker, Ender, Arzu, Hızır e Kayihan (2023) visaram analisar as características psiquiátricas, médicas, demográficas e criminais de infratores idosos, contando com 150 indivíduos com 65 anos ou mais na época do delito. A maioria dos crimes foram: homicídio (25,3%), crimes sexuais (26%) e tentativa de homicídio (10%). A maioria das vítimas de crime sexual eram crianças (34 de 39 casos). As porcentagens de decisões sobre responsabilidade criminal foram as seguintes: 76% tiveram responsabilidade criminal total, 21,3% deles não tiveram responsabilidade criminal e 2,7% tiveram responsabilidade criminal reduzida. Para o grupo de responsabilidade criminal reduzida/nenhuma, os diagnósticos foram os seguintes: 37,1% síndromes demenciais, 31,4% esquizofrenia, 11,5% transtorno delirante e 2,8% transtorno bipolar em episódio maníaco (28). Esse maior destaque da Esquizofrenia em relação ao TAB no último caso se opõe ao visto em Fond et al. (2019) (20) e Pan et al. (2022) (25), contudo, é congruente com Blanco et al. (2017) (18). Em síntese, a esquizofrenia e a mania do TAB parecem estar associadas à violência, ainda que haja diferenças epidemiológicas, conforme a população analisada. Conquanto, é sugerido que a mania parece ser um fator de risco para a violência no TAB, o que foi demonstrado em estudos similares (23, 24, 43, 44).
4.6. HISTÓRICO DE VIOLÊNCIA E TRAUMAS NA INFÂNCIA
Outros estudos evidenciaram que o histórico de violência constitui fator de risco para violência em pacientes com TAB em mania (16, 27), algo que também se notou no trabalho de Özsoy, Tasci e Atmaca (2022), os quais se propuseram a examinar a impulsividade, os temperamentos dominantes e os traumas de infância em pacientes com TAB I que cometeram crimes, comparando-os com bipolares I sem antecedentes criminais e com controles saudáveis (24). No estudo, os pacientes com TAB estavam internados em fase de mania e sofreram mais traumas na infância do que os controles saudáveis. Os pacientes com histórico de cárcere estiveram mais expostos à negligência física. Além disso, o temperamento hipertímico foi dominante em pacientes envolvidos em crimes (24). Em análogo, Neşe et al. (2023) investigaram como o trauma de infância e os seus subcomponentes influenciam o comportamento violento no TAB, mediante a análise de 105 pacientes em remissão diagnosticados com TAB I (n = 91) ou II (n = 14). Estabeleceu-se que todos os tipos de traumas de infância parecem se correlacionar ao comportamento violento em pacientes com TAB I e II (26). Além disso, os autores apontaram a tendência inversamente proporcional da relação idade-comportamento violento. Todavia, ressalta-se que o pequeno tamanho da amostra e a falta de grupo controle no estudo culminou não-diferenciação entre o TAB I e o II quanto ao comportamento violento (26).
Ambos os estudos concordam com evidências atuais, sugestivas de que exposições à violência e outros tipos de trauma na infância — tais como bullying, abuso sexual e/ou emocional, negligência física e perdas parentais — associam-se a maiores chances de desenvolver transtornos mentais na vida adulta (45, 46). Isso reforça que a infância é um período distinto de maturação da personalidade e das funções psíquicas, e a necessidade de se investir na área da psiquiatria, mais especificamente na psiquiatria forense e no estudo dos transtornos do trauma, especialmente no Brasil, país com altas taxas de violência infantil (47). Taxas essas que tendem à ascensão, especialmente após a pandemia da covid-19, como se percebe em dados do Ministério da Saúde, os quais evidenciam que o número de notificações de abuso sexual infantil teve o maior número registrado no ano de 2021 em relação ao período compreendido entre 2015 e 2021, muito provavelmente devido ao confinamento, uma vez que a maioria dos abusos ocorre em casa (47).
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Parece haver correlação entre os episódios de mania e a propensão ao comportamento violento, agressivo e/ou criminal em pacientes com TAB I, tendendo a ser maior em associação aos transtornos de personalidade e por uso de substância. Os fatores de risco identificados foram: não receber tratamento psiquiátrico contínuo, estar no período maníaco da doença, ter sofrido traumas na infância, abusar ativamente de substâncias e apresentar histórico de comportamento violento. Outras subáreas relacionadas ao tema foram: a provável contribuição do sistema imune e do estado pró-inflamatório nos episódios de mania, bem como polimorfismos do gene GRIK2; todavia, ainda não se pode definir com certeza a especificidade de biomarcadores no comportamento violento associado à mania bipolar. O papel da testosterona é controverso na literatura, enaltecendo a necessidade de mais estudos para determinar a influência do sexo genético no comportamento agressivo associado à mania.
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