1. INTRODUÇÃO

Os transtornos psicóticos compreendem um grupo de condições psiquiátricas caracterizadas por sintomas graves, como alucinações, delírios e alterações significativas no contato com a realidade. Entre essas condições, a esquizofrenia e os transtornos psicóticos induzidos por substâncias apresentam sobreposição de sintomas, o que pode dificultar sua diferenciação, especialmente em contextos periciais. A correta distinção entre essas entidades nosológicas é fundamental, pois possui implicações diretas para a imputabilidade penal, a capacidade para o trabalho e a concessão de benefícios previdenciários ou assistenciais.

No âmbito da medicina legal, o diagnóstico de transtornos psicóticos requer uma avaliação multidimensional, que inclui a análise detalhada do histórico clínico, uso pregresso de substâncias psicoativas e exame do estado mental. Muitas vezes as informações não são obtidas em entrevista pericial ou análise de documentação inicial, caracterizando viés proposital imputado pela parte autora.

Este relato de caso apresenta a avaliação médico-legal de um indivíduo com sintomas psicóticos associados ao uso de substâncias psicoativas, destacando os critérios diagnósticos aplicados e os desafios encontrados na distinção entre um transtorno psicótico induzido e a esquizofrenia. O estudo busca não apenas relatar o processo avaliativo, mas também enfatizar a relevância de um raciocínio clínico e pericial criterioso para fundamentar decisões judiciais e administrativas.

2. DESCRIÇÃO

2.1. RELATO DE CASO

Paciente masculino, 22 anos, pleiteou através de sua mãe e curadora a concessão de benefício previdenciário por incapacidade total e permanente. O processo foi movido inicialmente por via administrativa, junto ao Instituto Nacional do Seguro Social, e negado após realização de perícia médica. Discordantes do resultado, autor e curadora recorreram ao Juizado Especial Federal.

Após análise de petição inicial, o Juízo competente designou perícia médica para formação de prova pericial e auxílio no deslinde da questão. Tal avaliação pericial se deu em ambiente da justiça, em meados de julho de 2024, tendo o jurisperito conduzido anamnese e exame psíquico do periciado, com auxílio de informações secundárias da curadora, também presente em ocasião da entrevista.

Segundo relato, o autor teria iniciado acompanhamento psicológico aos dez anos devido a problemas comportamentais na escola. Já aos treze anos apresentou hábito de sair de casa e cometer pequenos delitos, tais como invadir o veículo de terceiros e possivelmente fazer uso de álcool e outras substâncias.

Fato marcante ocorreu no ano de 2020, quando o periciado abriu quadro de agudização sintomatológica caracterizado pela mãe como “surto”. Na ocasião, esboçava alucinações visuais, bem como pensamento delirante, marcados por conteúdo religioso e de grandeza, e comportamento agressivo com gritos e agitação. Foi levado por familiares ao pronto-socorro, sendo tratado aos cuidados da equipe de psiquiatria. Após a internação, o caso foi contra-referenciado ao Centro de Atendimento Psicossocial (CAPS) mais próximo de sua residência, para seguimento ambulatorial, que mantém até os dias de hoje.

Ao ser questionada, a mãe do periciado afirma que o mesmo nunca estudou ou trabalhou. Relata que acompanha no CAPS em consultas periódicas e que em momentos de exacerbação procura o serviço ou pronto-atendimento para medicação endovenosa de resgate.

No exame psíquico, o periciado portava-se com aspecto cuidado, postura retraída e atitude pouco colaborativa. Estava vigil, mas lentificado e hipoproséxico. Fora tentada a avaliação objetiva de memória, orientação temporo-espacial, organização e conteúdo do pensamento, todas impossibilitadas por falta de cooperação. Não apresentou indícios de alteração da sensopercepção durante a entrevista, mas notava-se embotamento e respostas curtas apenas quando questionado objetivamente. Hipotímico, com afeto distanciado, sem pragmatismo e hipobúlico. Autocrítica parcialmente preservada, uma vez que alegou “ter problemas psiquiátricos” mas não foi capaz de caracterizá-los.

2.2. REVISÃO DA LITERATURA

2.2.1. Fisiopatologia

Os sintomas psicóticos (1) são manifestações clínicas que indicam uma desconexão da realidade, frequentemente associada a transtornos psiquiátricos. Eles podem incluir alucinações (percepções sensoriais sem estímulos externos), delírios (crenças falsas, como paranóia ou grandiosidade), e distúrbios no pensamento, como incoerência ou dificuldades em manter a lógica. O quadro psicótico também pode envolver alterações no comportamento, como agitação ou apatia. Esses sintomas podem surgir em diversas condições, como transtornos psicóticos, transtornos afetivos com características psicóticas, ou como consequência do uso de substâncias psicoativas. A avaliação diagnóstica cuidadosa é essencial para determinar a causa subjacente e orientar o tratamento adequado, que pode envolver medicamentos antipsicóticos e intervenções psicoterapêuticas.

Dentre as possíveis etiologias de sintomas psicóticos, a esquizofrenia (2) é um transtorno psiquiátrico crônico e grave caracterizado por uma série de sintomas. Os sintomas podem ser divididos em positivos (como alucinações auditivas ou visuais, e delírios), negativos (como apatia, anedonia e retraimento social) e cognitivos (como déficits de memória e atenção). A causa exata da esquizofrenia ainda não é completamente compreendida, mas acredita-se que fatores genéticos, neurobiológicos e ambientais desempenhem um papel importante no seu desenvolvimento. O diagnóstico é clínico, baseado na avaliação dos sintomas, e o tratamento envolve principalmente o uso de antipsicóticos. A esquizofrenia tende a afetar significativamente a qualidade de vida dos indivíduos, e a abordagem precoce e contínua pode melhorar os resultados do tratamento.

Por outro lado, o transtorno por uso de substâncias (3) é caracterizado pelo consumo problemático de substâncias psicoativas, resultando em danos significativos na saúde física, psicológica e social do indivíduo. Os sintomas incluem aumento da tolerância, comportamentos compulsivos e sintomas de abstinência. Entre as substâncias mais comumente envolvidas estão álcool, cannabis, opióides, cocaína e outras drogas. Além dos sintomas típicos de abuso e dependência, o uso de substâncias pode levar à manifestação de sintomas psicóticos, como delírios e alucinações, particularmente em casos de abuso de substâncias perturbadoras do sistema nervoso central. A incidência de sintomas psicóticos em indivíduos com transtorno por uso de substâncias varia, mas é relevante, especialmente em casos de uso crônico e intenso. O diagnóstico é realizado com base em critérios clínicos, levando em consideração os impactos funcionais e as comorbidades psiquiátricas. O tratamento inclui intervenções psicoterapêuticas, programas de desintoxicação e, quando necessário, o uso de medicamentos para controle dos sintomas de abstinência e psicóticos.

2.2.2. Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de apresentações psicóticas pode representar um grande desafio, dada a sobreposição de sintomas entre diferentes condições. O artigo Recognition and Differential Diagnosis of Psychosis in Primary Care (4) destaca que o uso de substâncias ilícitas é a principal causa de psicose de instalação aguda, especialmente quando ocorre logo após o consumo recreativo de drogas.

De forma ilustrativa, o estudo Substance-Induced Psychosis in Youth (5) apresenta um caso clínico envolvendo um jovem de 16 anos que desenvolveu um quadro agudo de sintomas psicóticos após o uso de cannabis e anfetaminas. A descrição do caso enfatiza a relação temporal e causal entre o consumo dessas substâncias e a manifestação da psicose, reforçando o impacto significativo do uso de drogas na saúde mental de adolescentes.

Além disso, um artigo de Rentero et Al (6) oferece uma análise comparativa dos sintomas de psicose induzida por cannabis em relação à esquizofrenia. Entre os indivíduos com psicose secundária ao uso de cannabis, observou-se uma maior prevalência de sintomas maníacos, como pensamentos de grandeza, além de episódios de agressividade. Por outro lado, sintomas negativos e alucinações auditivas foram menos frequentes nesse grupo em comparação com pacientes diagnosticados com esquizofrenia. No caso descrito, destaca-se a predominância de alucinações visuais, acompanhadas de um quadro maníaco caracterizado por grandiosidade, agitação psicomotora e episódios de agressividade, corroborando os achados da literatura.

2.2.3. Implicações médico-periciais

No cenário pericial, faz-se fundamental a correta abordagem diagnóstica de transtornos psiquiátricos, o que pode influenciar sobremaneira a decisão judicial e consequente gestão de benefícios previdenciários. Recorrendo ao apoio teórico, vemos que o embasamento técnico destinado para casos de esquizofrenia e transtorno por uso de substância varia consideravelmente.

A diretriz de conduta médico-pericial em transtornos mentais (7), documento fruto dos esforços de um grupo de trabalho previdenciário, traz luz à questão de diversos cenários da saúde mental. Apesar de não serem taxativas, as diretrizes fornecem valiosas informações reunidas por profissionais experientes e com expertise na área em questão.

Enquanto nos casos de esquizofrenia o prognóstico e funcionalidade costumam se encontrar em maior comprometimento, o documento pontua que a simples presença do uso de álcool ou outras drogas, por si só, não significa a existência de incapacidade laborativa. Deve ser analisada a presença de comorbidades e complicações, além do possível cenário de síndrome de abstinência. Frisa que a síndrome de abstinência, quando bem conduzida, apresenta remissão em cerca de 3 semanas, e reforça que a participação ativa em grupos de ajuda traz bom prognóstico de recuperação. Em última instância, mostra que o retorno ao trabalho, em muitos casos, cumpre um papel importante no processo terapêutico e inserção social do indivíduo.

3. APRESENTAÇÃO DE TÉCNICA PERICIAL

A metodologia utilizada para confecção do laudo pericial incluiu avaliação clínica detalhada com apoio do exame psíquico, seguidos de análise pormenorizada do prontuário completo do paciente. Cabe destacar que a petição inicial contava apenas com alguns relatórios simplificados e receitas de psicotrópicos, sendo o perito motivado a peticionar o envio do prontuário em sua totalidade, para melhor compreensão do caso. Tal ação se mostrou fortuita, uma vez que o histórico médico elucidou diversas questões e estruturou o racional clínico adotado.

Dentre os diversos documentos clínicos, sete relatórios assistenciais foram elencados no corpo do laudo por sua relevância e potencial. Os retomamos, cronologicamente.

Dia 6 de janeiro de 2020, psiquiatra particular declara que seu paciente possui sintomas de cunho depressivo e transtorno por uso de múltiplas drogas. Referencia o caso ao CAPS AD para seguimento longitudinal. No mesmo dia, paciente é acolhido no Centro de Assistência Psicossocial. Profissional responsável pelo atendimento inicial registra que, segundo relato da mãe, paciente tem melhora de 90% mediante tomada correta de medicações prescritas.

Dia 26 de novembro de 2020, paciente é levado ao pronto-socorro de referência devido sintomas alucinatórios, relatando uso de maconha e LSD previamente ao ocorrido. Mantém-se internado após dar entrada no hospital.

Dia 27 de janeiro de 2021, resumo de alta da equipe de psiquiatria, relato de melhora expressiva do quadro com medicação e abstinência, estando apto a seguir ambulatorialmente.

Mês de julho de 2021, diversas consultas médicas no CAPS da cidade de origem, com múltiplos registros de má adesão aos tratamentos propostos e persistência do uso de substâncias, em especial maconha.

Dia 03 de janeiro de 2022, novamente em consulta no CAPS, registro de estabilidade clínica com tratamento instituído e período de abstinência.

Dia 27 de janeiro de 2022, mãe relata aos profissionais do Centro de Atenção Psicossocial que levou o filho ao neurologista, tendo realizado diversos exames, entre eles tomografia computadorizada de crânio e eletroencefalograma, todos dentro da normalidade.

Mês de junho de 2024, novo relato de má adesão ao tratamento proposto por equipe do CAPS. Relatório insere como CID-10 F19.5 (Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e ao uso de outras substâncias psicoativas – transtorno psicótico).

4. DISCUSSÃO

O autor, de 22 anos, apresentou relatos compatíveis com uso de substâncias psicoativas, no espectro entre uso nocivo e dependência, produzindo sintomas negativos, tipicamente atribuídos à depressão, e positivos, como alucinações. A entrevista pericial fora conduzida parcialmente com informações de sua genitora e responsável legal, por falta de responsividade do periciado.

O quadro clínico não foi suficientemente esclarecido pela entrevista pericial e documentos fornecidos pela parte, motivando o jurisperito a solicitar cópia dos prontuários do autor, nos diversos serviços que já acompanhou.

Após leitura atenta e criteriosa das informações, a trajetória clínica do periciado tornou-se mais clara, evidenciando as hipóteses diagnósticas e levando ao deslinde da questão.

Ao que se indica nos autos, o adoecimento psíquico do autor se iniciou há cerca de 11 anos, na ocasião da morte de seu pai. Sintomas depressivos afloraram, inicialmente podendo se confundir com o luto fisiológico. No entanto, por volta dos 12 a 14 anos de idade, iniciou o uso de substâncias psicoativas, sendo encontrado relatos de álcool, tabaco, maconha, cocaína e LSD, em diferentes momentos. A partir de então o autor supostamente teria começado a apresentar indícios de alterações de comportamento, percebidos por sua genitora, incluindo pequenas infrações legais, como constam os relatos.

O ápice do transtorno mental secundário à substâncias psicoativas se deu no final de 2020, quando o periciado teria apresentado importantes sintomas psicóticos, na vigência do uso de LSD, uma substância capaz de alterar o funcionamento cerebral produzindo visões e delírios, sendo perturbadora do sistema nervoso central e alucinógena. Ora, ao que consta esse racional, vemos que a gênese dos sintomas psicóticos atribuídos ao autor se deram não em ocasião de adoecimento mental ordinário, mas como decorrência do efeito conhecido de uma droga ilícita.

Nos relatos que seguem o prontuário do periciado, notamos diversas consultas em nível especializado, a saber, no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS). Apesar de frequente em suas consultas, a súmula da análise profissional do prontuário mostra que o periciado nunca aderiu fielmente ao tratamento ambulatorial proposto, tomando as medicações incorretamente e mantendo o uso diário de substância psicoativa, em especial a maconha. São diversos os relatos profissionais e mesmo da mãe do periciado atestando que as medicações não eram tomadas conforme prescrição médica. Cabe frisar que a maconha é classificada inicialmente como droga depressora do sistema nervoso central, visto suas propriedades “calmantes”. No entanto, em doses maiores ou em uso prolongado, pode frequentemente comportar-se como droga perturbadora do SNC, tal qual o LCD, produzindo sintomas positivos, ou psicóticos.

Vale também destacar que mesmo com o aparente uso incorreto das medicações, o autor fazia uso de psicotrópicos prescritos concomitantemente ao uso de drogas ilícitas. Pressupõe-se então, a sobreposição e sinergia dos princípios químicos. Essa explicação corrobora a manutenção de um quadro psíquico de difícil controle, com poucos resultados terapêuticos, além de justificar as alterações de exame psíquico percebidas tanto em consultas rotineiras (visto em prontuário) como na entrevista pericial. O autor mostra-se com pensamento e fala lentificado pois, além do efeito das medicações (em sua maioria atuantes como depressoras ou “calmantes” do sistema nervoso central) soma-se o efeito das substâncias de uso recreacional.

Há também de se tratar da possibilidade de comprometimento orgânico secundário ao uso prolongado de drogas. Remetemos aos documentos anexados pela parte autora que registram ocasião na qual o periciado foi submetido a avaliação neurológica clínica. Tendo realizado exames complementares, concluiu-se que não havia evidências de lesão objetiva do sistema nervoso central. Sendo assim, conclui-se preliminarmente pelo afastamento da hipótese de doença mental orgânica, que levaria a discussão a outro encadeamento lógico.

Outro ponto que merece ser salientado é que em três ocasiões de registro no prontuário vemos relato de melhora expressiva e estabilidade clínica ao aderir ao tratamento proposto. Tais relatos são trazidos pela mãe do autor e por profissionais assistenciais, um em cenário de internação hospitalar e outros em regime ambulatorial. Com isso podemos concluir que a aderência ao tratamento medicamentoso aliado à períodos de abstinência mostraram-se, em mais de uma ocasião, capazes de promover controle sintomatológico e possibilidade teórica de remissão.

O DSM-5 (8), ou Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, é uma publicação da American Psychiatric Association (APA) que serve como referência padrão para o diagnóstico de transtornos mentais.

De acordo com o DSM-V, os critérios diagnósticos para esquizofrenia são divididos em seis categorias (de a a f). O periciado atendia aos critérios “a”, “b”, “c” e “f”. A categoria “d” era questionável, uma vez que apresentava em histórico e entrevista pericial sintomas depressivos maiores, porém sem diagnóstico fechado. No entanto, não cumpria a categoria “e” que diz “a perturbação pode ser atribuída aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica”. Sendo assim, pelos critérios do DSM-V, não comprovou-se pericialmente a hipótese diagnóstica de esquizofrenia.

Por outro lado, ao analisarmos os critérios diagnósticos para transtorno psicótico induzido por substância, existem cinco categorias (de a a e), nas quais todas o periciado pontua positivamente. Em “a” notamos a presença de alucinações e delírios. Em “b”, evidências na história de sintomas surgindo logo após intoxicação por substância potencialmente causadora de tais perturbações; “c” ressalta que as perturbações não são melhores explicadas por outro transtorno maior, uma vez que o uso de substância precedeu o surgimento de sintomas psicóticos, que as agudizações eram pontuais e não sustentadas e que períodos de abstinência cursaram com melhora expressiva e estabilidade clínica. Em “d” descartamos a ocorrência das crises apenas associadas a episódios de delirium e “e” confirma o sofrimento clinicamente significativo aventado pelas perturbações.

Em análise de capacidade laborativa, por fim, o autor não manifesta antecedente laboral, não sendo possível imputar-lhe uma atividade laborativa habitual. Julga-se então, diante de todo o discutido e exposto pelas diretrizes previdenciárias, que o quadro clínico suscitado primariamente pelo uso prolongado e ininterrupto de substâncias psicoativas não reúne elementos para suposição de incapacidade.

5. CONCLUSÃO

A diferenciação pericial entre esquizofrenia e psicose induzida por substâncias é crucial tanto para o manejo clínico quanto para as implicações legais. A correta identificação do transtorno auxilia na tomada de decisões judiciais e evita erros diagnósticos que possam comprometer tratamento e julgamento. Longe de não suscitar a devida assistência social e em saúde para o periciado, o caso exposto ilustra um cenário inadequado para concessão de benefício previdenciário, visto o entendimento técnico e científico médico-pericial.