1. INTRODUÇÃO

O homicídio é um dos crimes mais antigos da humanidade. Está incurso no artigo 121 do Código Penal Brasileiro, Capítulo “Dos Crimes Contra a Vida”, que é: “Matar alguém”. A Lei nº 8.072/1990, que dispõe sobre crimes hediondos, após a nova redação introduzida pela Lei nº 8.930/1994, incluiu o homicídio qualificado como crime hediondo. Tal medida representou tentativa de conter a criminalidade, impondo resposta punitiva mais severa para os homicidas (1).

Constatou-se que na literatura há escassez de estudos sobre a relação entre comportamento violento e transtornos mentais nos países em desenvolvimento, especialmente de estudos que pesquisem populações de mulheres.

Diversos estudos têm mostrado associação entre transtornos mentais e comportamento violento (2,3). Uma das principais abordagens para estudar esta relação são as pesquisas com indivíduos homicidas, uma vez que o homicídio é considerado expressão mais grave da violência.

O objetivo desse estudo é avaliar, do ponto de vista psiquiátrico-forense, uma população de mulheres com diagnóstico de transtornos psicóticos primários, internadas e cumprindo medida de segurança em um Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico do estado do Rio de Janeiro, por delito de homicídio ou tentativa de homicídio.

Vários estudos têm investigado grupos específicos de pacientes com transtornos mentais, com a finalidade de estabelecer correlações entre comportamento violento ou homicida e variáveis sociodemográficas e psicopatológicas. A esquizofrenia é o transtorno mental mais bem estudado neste aspecto e sua associação com o comportamento violento é um achado robusto: tem sido descrito por vários grupos de pesquisadores independentes que trabalham em países industrializados (3) e em países em desenvolvimento (4), com diferentes culturas, serviços sociais e de saúde e sistemas de justiça criminal, em estudos examinando diferentes amostras e utilizando metodologias diversas.

Volavka et al. (4), em um estudo transcultural, fundamentado em informações de 1.017 pacientes esquizofrênicos, verificou que 209 (20,6%), tinham história de agressão, que foi mais comum nos países em desenvolvimento (31,5%) do que nos países desenvolvidos (10,5%) e nos pacientes mais jovens e de baixo status socioeconômicos. Na maioria dos casos (57,7%), a agressão coincidiu com o início do transtorno esquizofrênico. Houve aumento significativo do risco de agressão em pacientes com problemas sérios de uso de álcool, comparados àqueles com problemas leves ou sem problemas relacionados a esta substância.

Outro estudo (5) comparou pacientes com esquizofrenia agressores e não agressores, identificando os fatores mais ligados à agressividade. Elementos como dosagem da medicação antipsicótica, baixa assiduidade aos serviços de saúde mental com má adesão ao tratamento e baixa escolaridade foram os principais indicativos de violência nessa população, enquanto os aspectos da psicopatologia não demonstraram influência significativa.

Nessa mesma linha, Fazel et al. (6) realizou uma metanálise com estudos entre 1970 e 2009 sobre o tema de risco de violência em esquizofrenia e outras psicoses, encontrando risco de agressividade até sete vezes maior para homens e até vinte e nove vezes maior para mulheres nessa população. A elevação do risco de violência esteve ligada principalmente ao uso de substâncias, sendo pequeno quando influenciado somente pelo próprio transtorno mental. Houve aumento do risco de homicídio em indivíduos psicóticos (com e sem comorbidade de uso de substância) comparado com os grupos de populacionais de controle.

Swanson et al. (7) realizaram estudo com dados obtidos por meio do projeto Catie, que foi um ensaio randomizado conduzido entre os anos de 2001 e 2004, em 57 centros clínicos de 24 estados dos Estados Unidos, contando com 1.460 indivíduos esquizofrênicos. Foi considerado como violência menor a agressão sem uso de arma de fogo ou produção de lesão na vítima. Já a agressão letal ou produtora de lesão grave, uso de arma de fogo e qualquer forma de violência sexual foi considerada como violência maior. Dos 1.410 participantes deste estudo, 1.140 (81%) não relataram comportamento violento, 219 (15,5%) relataram violência menor e 51 (3,6%) relataram violência grave. Foi encontrado que a violência menor foi significativamente maior entre os participantes com muitas características não clínicas: idade jovem, sexo feminino, atividade vocacional inexistente ou limitada, residindo com familiares, não se sentindo “escutado” por membros familiares e histórico recente de contato policial.

Ainda em relação ao estudo de Swanson et al. (7), no domínio clínico, a violência menor foi associada com sintomas psicóticos positivos (escores de sintomas positivos mais elevados na escala PANSS) (8). Entre os sete sintomas que compõem a subescala positiva do PANSS (8), cinco sintomas específicos (hostilidade, suspicácia/perseguição, comportamento alucinatório, grandiosidade e excitação) foram associados significativamente com maior risco de violência grave. Esse mesmo estudo também demonstrou a associação entre abuso/dependência de substâncias e um aumento de quatro vezes do comportamento violento grave.

De acordo com Nestor (9), pessoas que apresentam abuso de substâncias têm risco de 12 a 16 vezes maior de se envolver em comportamento violento do que outras que não usam substâncias. Baird (10), em um estudo inglês tipo caso-controle de homens homicidas com esquizofrenia, concluiu que o risco estava ligado a histórico de violência, comorbidade de transtorno de personalidade e uso de substâncias. Além disso, os homicidas tinham má adesão aos serviços de saúde. Nesse estudo quase todos os homicidas tinham histórico de uso de álcool ou drogas e não estavam em tratamento. Ou seja, homicídios cometidos por pacientes com esquizofrenia em tratamento regular e sem uso de álcool e drogas foram “excepcionalmente raros”.

2. MÉTODOS

No Brasil, a lei penal impõe tratamento para criminosos doentes mentais, seja em nível ambulatorial ou em regime de internação em hospitais de custódia ou hospital psiquiátrico penitenciário. No estado do Rio de Janeiro, existem três instituições psiquiátricas que fazem parte do Departamento de Sistema Penitenciário. A partir do ano de 2006, o Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico Heitor Carrilho tornou-se o único hospital de custódia para cumprimento de medida de segurança de mulheres, em regime de internação hospitalar, no estado do Rio de Janeiro. Indivíduos do sexo masculino também são internados neste hospital.

No momento da presente pesquisa, 31 mulheres estavam cumprindo medida de segurança, por determinação judicial. Foram selecionadas para esta pesquisa todas as pacientes com diagnóstico de transtorno psicótico primário que estavam cumprindo medida de segurança por infração ao artigo 121 do Código Penal do Brasil (homicídio ou tentativa de homicídio) (n = 8). Trata-se de um estudo de série de casos. Os transtornos psicóticos primários foram definidos como esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo e transtorno delirante.

Todas as pacientes participantes do estudo foram avaliadas previamente em perícia psiquiátrico-forense (laudo de exame de sanidade mental). Também foram examinadas pelo autor do presente estudo, entre os meses de julho e dezembro de 2007. Os dados de identificação se referem à época do delito, com a finalidade de identificar variáveis sociodemográficas na ocasião deste. Foi realizado levantamento de dados de registros periciais e pareceres de equipe de assistência do manicômio judiciário, em que as examinadas se encontravam internadas. O diagnóstico psiquiátrico final foi estabelecido com base na entrevista psiquiátrica e observação dos registros, utilizando-se os critérios diagnósticos vigentes na ocasião (11).

A primeira etapa da investigação consistiu do levantamento de informações colaterais (história criminal, circunstâncias dos crimes atuais, outras informações relevantes) por meio dos laudos periciais e prontuários individuais, bem como do exame psicopatológico dos indivíduos. Foram utilizados os seguintes instrumentos para a realização da pesquisa: entrevista psiquiátrica utilizando os critérios do DSM-IV-TR (11) para estabelecimento do diagnóstico psiquiátrico; questionários padronizados sobre dados sociodemográficos e clínicos das pacientes; e escala das síndromes positiva e negativa (PANSS), no grupo de pacientes que apresentaram diagnóstico de transtornos psicóticos primários (n = 8).

Após concordância da paciente em participar da pesquisa, houve aplicação de entrevistas estruturadas e questionários pelo pesquisador do presente projeto. Não houve nenhuma interferência em relação ao tratamento recebido pelas pacientes, por parte das equipes de assistência da instituição mencionada.

As pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para participar voluntariamente do estudo. O estudo foi aprovado por parte do Comitê de Ética e Pesquisa local.

3. RESULTADOS

A amostra foi composta por oito pacientes do sexo feminino, acusadas de homicídio (n = 5; 62,5%) ou tentativa de homicídio (n = 3; 37,5%). Todas as pacientes aceitaram participar do estudo. Os dados sociodemográficos da amostra estão descritos na Tabela 1.

Tabela 1 – Dados Sócio-Demográficos da Amostra (n=8)

Sete pacientes receberam diagnóstico de esquizofrenia, e uma de transtorno esquizoafetivo. Outras variáveis clínicas, como acompanhamento psiquiátrico, uso de psicofármacos ou uso de álcool/substâncias psicoativas previamente ao delito, estão descritas na Tabela 2.

Tabela 2 – Variáveis Clínicas da Amostra (n=8)

No total houve dez vítimas agredidas, já que uma das pacientes tentou afogar seus três filhos menores de idade. A maioria das vítimas (n = 6, 60%) era membro familiar das pacientes. Os principais instrumentos utilizados para a prática do delito foram os cortantes (n = 3, 37,5%). Foi encontrado que 37,5% (n = 3) das pacientes tinham história prévia de comportamento violento. No que diz respeito ao grau de imputabilidade relacionado ao delito, a maioria das pacientes (n = 7, 87,5%) foi considerada inimputável (Tabela 3).

Tabela 3 – Variáveis Forenses da Amostra (n=8)

De acordo com a avaliação da perícia psiquiátrica inicial, cinco (62,5%) pacientes da amostra (n = 8) apresentavam sintomatologia psicótica no momento desta avaliação. Observou-se que as alucinações auditivas (n = 4, 50%) foram os sintomas psicóticos mais comuns neste grupo, ainda conforme a avaliação pericial. Quando as próprias pacientes deste grupo (n = 8) foram questionadas sobre a existência de sintomatologia psicótica à época do delito, quatro (50%) referiram alucinações auditivas (Tabela 3).

Ainda em relação ao grupo estudado, a média e o desvio-padrão em relação aos escores de sintomas positivos e negativos medidos por meio da escala PANSS foi de 12 ± 8,92 e 38,5 ± 10, 91, respectivamente.

Em relação ao filicídio/tentativa de filicídio, três (37,5%) das oito pacientes cometeram este delito. Ao todo cinco crianças foram agredidas, uma delas veio a falecer. A idade das crianças variou de 1 a 7 anos. A criança morta tinha 1 ano de idade. Três crianças eram do sexo masculino e duas do sexo feminino. No que diz respeito ao método utilizado para agressão às crianças, três sofreram tentativa de afogamento, uma foi atingida com instrumento contundente na cabeça e outra foi atirada de andar alto. Esta última veio a falecer. Em todos os casos as pacientes eram as principais cuidadoras das crianças. Em apenas um caso havia história de abuso físico prévio à criança. Em dois casos havia história de abuso de álcool por parte da genitora.

4. DISCUSSÃO

No presente estudo foi realizada avaliação psiquiátrico-forense de uma amostra de oito pacientes femininas com transtornos psicóticos primários que estavam cumprindo medida de segurança em hospital de custódia e tratamento psiquiátrico, por homicídio (n = 5) ou tentativa de homicídio (n = 3), na cidade do Rio de Janeiro. A maior parte destas apresentava baixo nível de escolaridade, eram solteiras (87,5%), não tinham atividade profissional (50%) e tinham baixa renda familiar, à época do delito. Sete (87,5%) pacientes receberam diagnóstico de esquizofrenia e uma (12,5%) de transtorno esquizoafetivo. Os achados do presente estudo ilustram dados da literatura que têm apontado a esquizofrenia como importante transtorno mental relacionado ao comportamento violento em países desenvolvidos (3) e em países em desenvolvimento (4). O estudo da média e do desvio-padrão de escores de sintomas positivos e negativos neste grupo, por meio da escala PANSS, mostrou pontuação mais baixa dos primeiros (12 ± 8,92) em relação aos últimos (38,5 ± 10,91) achado possivelmente relacionado à evolução deste transtorno mental grave, havendo predomínio de sintomas negativos.

Uma história passada de violência tem sido consistentemente considerada como preditiva de violência subsequente, em diversas populações de pacientes (12). Da amostra do presente estudo, três pacientes (37,5%) tinham história prévia de comportamento violento, porquanto duas estavam envolvidas em dois processos criminais e outra em cinco.

A relação entre transtornos mentais graves e criminalidade é mais complexa do que simples causalidade. Fatores como idade, gênero, status socioeconômico e criminalidade prévia são importantes, assim como outros fatores potencialmente tratáveis, como abuso de substâncias, transtornos de personalidade e uso regular de medicamentos. A comorbidade com abuso de substâncias aumenta o risco de comportamento violento naqueles com transtornos mentais graves (2,3,5,6,10). Neste aspecto, foram encontradas na amostra deste estudo que três de oito pacientes (37,5%) usaram álcool nos dias anteriores ao delito e uma delas, além de álcool, também utilizou cannabis sativa e cocaína, previamente ao delito. Curiosamente, duas pacientes que tinham envolvimento em mais de um processo criminal tinham história de abuso de álcool. Uma delas, envolvida em cinco processos criminais, além de álcool também utilizava cannabis sativa e cocaína.

No presente estudo, cinco (62,5%) pacientes da amostra total (n = 8) apresentavam sintomatologia psicótica no momento da avaliação pericial inicial (laudo de exame de sanidade mental). Verificou-se que as alucinações auditivas (n = 4 pacientes, 50%) foram os sintomas psicóticos mais comuns neste grupo, ainda de acordo com a avaliação pericial. Quando as próprias pacientes deste grupo (n = 8) foram questionadas no momento do presente estudo sobre a existência de sintomatologia psicótica à época do delito, quatro (50%) referiram alucinações auditivas. Certamente este último dado tem valor limitado e fidedignidade incerta, por depender da lembrança das pacientes. O presente estudo, também, ilustra a importância da sintomatologia psicótica antes da manifestação do comportamento violento.

Homicídio e agressões despropositadas são frequentemente resultados de sintomas que levaram pessoas com transtornos mentais a acreditar que estavam em perigo. Um estudo de Taylor (13) encontrou forte associação entre sintomas psicóticos e comportamento violento recente, já que 93% desta amostra apresentava sintomatologia psicótica quando cometeram estes crimes e 47% foram “definitivamente” ou “provavelmente” motivados por estes crimes.

Na amostra estudada, o comportamento violento foi mais dirigido contra membros familiares. Das dez vítimas de homicídio ou tentativa de homicídio, seis (60%) eram familiares das pacientes, incluindo irmão e filhos. Uma paciente tentou afogar seus três filhos, que conseguiram sobreviver. É possível que o comportamento violento dirigido a membros familiares ocorra por causa da organização da convivência. Os homens podem passar mais tempo fora de casa, em contato com conhecidos e estranhos, já a mulher tende a permanecer mais tempo em ambiente doméstico, em contato com familiares (14). Assim, é importante que os clínicos considerem o potencial de violência por homens e mulheres igualmente sério e importante. É preciso levar em conta diferentes fatores situacionais na predição de comportamento violento em ambos os sexos, e, dessa forma, planejar e realizar intervenções terapêuticas para todos os indivíduos com risco de manifestação deste comportamento.

Para Friedman et al. (15), psiquiatras, obstetras e pediatras deveriam fazer avaliação quanto a presença de sintomas psiquiátricos no período pós-parto. Mulheres que solicitam ajuda para depressão e psicose necessitam de resposta imediata dos sistemas de saúde mental. Mulheres deprimidas ou psicóticas deveriam ser questionadas se apresentam pensamentos ou medo de ferir suas crianças. Mulheres com delírios relacionados à criança, ideação suicida ou psicose deveriam ser avaliadas em relação ao risco de suicídio. A indicação de hospitalização psiquiátrica deveria ser avaliada nos casos de mulheres psicóticas ou gravemente deprimidas, que possam colocar suas crianças em risco.

Diversos estudos têm encontrado padrão duradouro de rompimento do contato com serviços de saúde mental, ou ainda quando os planos de tratamento não são seguidos adequadamente (7,10). No presente estudo, observou-se que seis de oito pacientes (75%) tinham história prévia de tratamento psiquiátrico. Entretanto, apenas duas delas (25%) estavam em tratamento psiquiátrico pouco antes do delito, e igual percentual estava em uso de psicofármacos.

Estes achados mostram que as pacientes com comportamento homicida da amostra estudada não estavam em tratamento psiquiátrico regular, antes de manifestarem este comportamento. É importante que os serviços de saúde mental trabalhem para prevenir a perda de contato e não-aderência ao tratamento, que frequentemente precedem o comportamento violento cometido por indivíduos com transtornos mentais graves. Também é fundamental que a sociedade e as autoridades governamentais atenuem barreiras de acesso a tratamento psiquiátrico e psicossocial.

O objetivo de pesquisas sobre a associação entre violência e transtornos mentais não é estigmatizar, e, sim, melhor compreender os fatores que contribuem para esta associação, bem como propor políticas de saúde mental e intervenções terapêuticas para pacientes com transtornos mentais e comportamento violento.

É importante salientar que a conduta criminosa constitui processo sociocultural, visto que os indivíduos com transtornos mentais se inserem neste cenário. Assim, verifica-se que os fatores educacionais e de equilíbrio social contribuem para diminuição de comportamentos de violência na população em geral, assim como entre aqueles com transtornos mentais. O transtorno mental pode funcionar como facilitador de comportamento violento, não como gerador de conduta criminal, por si só.

Tem sido reconhecido que os clínicos subestimam o risco potencial de comportamento violento relacionado às mulheres com psicoses (16). Consequentemente, este risco pode ser menos considerado, quando o planejamento de manejo deste comportamento é necessário. Com frequência a violência é vista como fenômeno masculino por clínicos e público leigo em geral.

O pequeno tamanho da amostra (n = 8) foi uma das limitações do presente estudo, entretanto, participaram do estudo todas as pacientes com transtornos psicóticos primários que estavam cumprindo medida de segurança em regime de internação hospitalar, por causa de homicídio ou tentativa de homicídio, no estado do Rio de Janeiro. Uma outra limitação foi a utilização de dados retrospectivos, embora todas as pacientes participantes tenham sido entrevistadas durante sua realização. São necessárias novas pesquisas que explorem o risco de violência em mulheres com transtornos mentais de diversas populações e avaliem os benefícios da intervenção terapêutica nestes fatores, na redução do risco de violência.

5. CONCLUSÃO

Não obstante a amostra estudada não possa ser considerada representativa de todas as mulheres com transtornos psicóticos que cometeram homicídio, acredita-se que este estudo poderá contribuir para o entendimento e a ilustração da relação entre homicídio e transtornos mentais, nas mulheres. Certamente o estudo de fatores motivadores do comportamento homicida pode fornecer conhecimentos para o estabelecimento de intervenções terapêuticas em mulheres com transtornos mentais que apresentem risco para este ou outros comportamentos violentos.

Pesquisas que forneçam dados que auxiliem a identificação de indivíduos com transtornos mentais com risco de comportamento violento, bem como o tratamento adequado destes indivíduos, podem contribuir para a prevenção deste comportamento, assim como a sua expressão no meio social. Também podem permitir melhor caracterização de grupos ou situações de risco, e esclarecer as motivações específicas relacionadas à manifestação de comportamento violento, em indivíduos com transtornos mentais.