1. INTRODUÇÃO 

À luz da ciência atual, é indubitável que a gestação modifica o estado ósseo da pessoa que gesta, demandando mais cálcio para o esqueleto gestante, o que também se percebe na lactação (1), culminando efeitos a nível micro e macroestrutural, tais como maior a reabsorção óssea no primeiro trimestre, seguida da reabsorção normalizada no parto a termo e até mesmo aumento da deposição óssea pós-natal (1). Ainda, há estudos experimentais sugerindo que a consolidação de fraturas é acelerada durante a gravidez, embasada em uma ponte óssea mais precoce do calo da fratura e redução do tempo de consolidação, o que pode ser atribuído aos fatores de crescimento associados à gravidez (2). Em concordância, hormônios como a relaxina e o estrogênio ocasionam o amolecimento de ligamentos, especialmente na pelve, a fim de permitir que o concepto seja acomodado facilmente, acrescendo risco de subluxação ou luxação (3).

Não obstante, apesar do esperado, os ossos pélvicos foram investigados à exaustão na área forense e, ainda assim, não há consenso na literatura acerca da existência de marcadores específicos de parturição (4). Enquanto alguns estudos recentes apontam para a relevância do status de paridade na degeneração dos indicadores de idade pela pelve (4), outros demonstram que alterações esqueléticas específicas não estão exclusivamente ligadas a eventos obstétricos, podendo decorrer de outras circunstâncias traumáticas, sejam elas pontuais ou por estresse (5). Ademais, prévios trabalhos indicam que a estimativa de idade nas fêmeas é menos fiável em comparação aos machos da espécie, o que pode ser atribuído às mudanças ósseas decorrentes da gestação e do parto (6,7), às circunstâncias culturais, ou, ainda, a fatores como a saúde, a dieta (8) e a ocultação de dados acerca da paridade por razões pessoais (9) — contexto esse último no qual se ressalta a distinção feita por algumas pacientes acerca do histórico de parto relacionar-se a um concepto vivo. 

Seja como for, ao considerar-se o impacto ético, cultural e legal-judiciário da identificação humana, é importante determinar a existência de indícios deixados pelo parto e/ou abortamento na pelve geneticamente feminina a fim de melhor contar a história das que já se foram, bem como promover melhor compreensão acerca da evolução humana. Portanto, visto isso, objetiva-se perscrutar a literatura científica para identificar possíveis indícios de paridade e/ou abortamento impressos nos ossos da pelve.

2. MATERIAL E MÉTODO 

2.1. DESENHO DE ESTUDO

Optou-se por uma revisão de escopo, abarcando os estudos encontrados acerca de indicadores de paridade nos ossos da pelve de humanos modernos falecidos, a fim de garantir a abrangência da análise.

2.2. ESTRATÉGIAS DE BUSCA

Conduziu-se a coleta de dados por pares em junho e julho de 2024, utilizando a língua inglesa, conforme o manual de sínteses de evidências publicado pelo Joanna Briggs Institute (JBI) (10) e orientada pelas recomendações da checklist da versão do Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA) destinada às revisões de escopo, o PRISMA-ScR (11). Este trabalho está registrado sob protocolo do Open Science Framework: https://doi.org/10.17605/OSF.IO/3K2HE.

O estudo foi norteado pela questão: “Quais os indícios forenses deixados nos ossos da pelve, passíveis de associação a eventos de parto e/ou abortamento, conforme descrito na literatura científica?”. Obteve-se essa pergunta por meio do acrônimo PCC (12), no qual a letra P corresponde à população; neste caso às “pelves de humanos modernos biologicamente fêmeas”; o C representa o conceito, os “indícios forenses associados a eventos de parto e/ou abortamento”; e, por fim, o C abarca o contexto, representado pela “literatura científica forense”.

As buscas deram-se nas seguintes bases: PubMed, que indexa estudos da Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), dentre outras, a Biblioteca Virtual em Saúde, BVS, o Periódicos CAPES e a Scientific Electronic Library Online, SciElo. Não se restringiu nenhum recorte temporal ou tipo de estudo. Elegeram-se os termos de busca do Medical Subject Headings, MESH, em três grupos com suas variantes: Grupo I (Parto), Grupo II (Ossos da Pelve) e Grupo III (Antropologia Forense e Medicina Legal). Os grupos foram combinados entre si mediante o uso da ferramenta de busca avançada da PubMed, através do operador booleano “AND”, e seus respectivos termos similares por meio do “OR”, resultando na estratégia vista no Quad. 1.

Ainda, recuperaram-se artigos de bases adicionais (Scopus, Google Acadêmico e Consensus) por meio de termos não contemplados pelo vocabulário MESH, sendo eles: parturition markers; skeleton evidence of childbirth; skeletal parity determination; forensic parity determination; parturition scars; postmortem parturition bone evidence (Quad. 1). 

2.3. SELEÇÃO DE ARTIGOS

Estabeleceram-se como critérios de inclusão: I) artigos disponíveis on-line, II) na íntegra, III) com enfoque na temática e IV) que trabalhassem com remanescentes humanos; e como critérios de exclusão: I) estudos que focassem em primatas não humanos; II) artigos com enfoque em outros hominídeos que não Homo sapiens; III) obras cujo tema central era a pelve do homem moderno de indivíduos vivos; e IV) estudos que não respondessem à pergunta de pesquisa, segundo os critérios de qualificação de estudos para revisão (11). Incluíram-se estudos mundiais com diferentes delineamentos metodológicos, em quaisquer desenhos: estudos experimentais, fenomenológicos, teorias fundamentadas em dados, descritivos, trabalhos teóricos e revisões da literatura.

Os artigos foram selecionados sistematicamente, embasado no conteúdo dos títulos, resumos e, posteriormente, na leitura integral das obras, conforme o PRISMA-ScR (11), visando eleger aqueles que abordassem indícios forenses associados a eventos de parto e/ou abortamento, sendo excluídos estudos que não mencionassem claramente essa associação. Os estudos que responderam à questão norteadora foram incluídos e as suas referências analisadas em busca de estudos adicionais para inserção potencial. Os artigos duplicados foram considerados apenas uma vez.

2.4. EXTRAÇÃO E SÍNTESE DOS DADOS

Para fins de síntese e análise dos dados, utilizou-se o método de redução de dados (13), que permite o agrupamento das evidências científicas. Segundo diretrizes propostas (10–13), os estudos foram analisados às cegas por dois pesquisadores e exportados para triagem (título-resumo-texto completo) manualmente para o programa Excel for Windows®. Quando em dúvida acerca da seleção, uma terceira parte avaliou o estudo e decidiu acerca da inclusão. 

2.5. ORGANIZAÇÃO DOS DADOS

Após a identificação inicial, os artigos foram submetidos ao processo de triagem, por meio da análise do assunto, que incluiu a leitura do título, resumo, aplicação dos critérios de inclusão e exclusão; e, ao fim, obtiveram-se as referências elegíveis para leitura na íntegra. Ademais, utilizou-se o instrumento visual adaptado do Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA) (14) para auxiliar o processo de identificação, triagem, elegibilidade e inclusão dos estudos.

Após os procedimentos de codificação, os dados foram organizados em semelhanças e divergências com posterior compilação no Excel for Windows®, e validados por meio de dupla checagem, minimizando possíveis erros. Além disso, recorreu-se ao Zotero® para auxiliar no gerenciamento, compartilhamento e acesso dos dados, reduzindo possíveis vieses, bem como na identificação de duplicatas. 

Elaborou-se um formulário para coleta de dados a fim de organizar as principais informações referentes aos estudos, tais como: autor(es), ano de publicação, país, desenho, amostra e nível de evidência, além de dados do desenvolvimento do estudo, os quais foram tabulados, possibilitando a organização, reunião e síntese das informações extraídas. O conjunto de dados final foi salvo e armazenado. Os estudos foram classificados quanto ao nível de evidência do JBI (10,12). Os resultados foram abordados em síntese narrativa, conforme as categorias temáticas concernentes à pesquisa. Destarte, por se tratar de uma revisão com dados de domínio público, não se fez necessária a aprovação por Comitê de Ética em Pesquisa.

3. RESULTADOS 

Inicialmente, encontraram-se 303 estudos nas bases de dados eleitas, sendo 31 duplicados em mais de uma base de dados (primeiro encontrados da PubMed, com 05 duplicatas no CAPES e 26 réplicas na BVS). Dos 272 remanescentes, elegeram-se 08 com base em título e resumo (02 da BVS e 06 da PubMed). De fontes exteriores, recuperaram-se 27 obras adicionais com base em título e resumo (01 da Scopus, 07 do Google Acadêmico e 19 do Consensus). Assim, 35 artigos foram analisados na íntegra (01 da Scopus, 02 da BVS, 07 do Google Acadêmico, 06 da PubMed e 19 do Consensus). Enfim, incluíram-se 23 artigos nesta revisão (01 da BVS, 01 da Scopus, 05 do Google Acadêmico, 06 da PubMed e 10 do Consensus). As estratégias de busca e número de selecionados nas respectivas fontes estão explícitos no Quad. 1.

Quad. 1:  Bases de dados e estratégias das buscas − Vitória da Conquista, Bahia, 2024.

O fluxograma de seleção dos estudos, consoante ao protocolo PRISMA, pode ser visto na Fig. 1.

Fig. 1: Fluxograma de seleção dos artigos; adaptado de The PRISMA Statement (14).

Acerca da temporalidade, os artigos abrangem o período entre 1909–2021. Todos os 23 estavam disponíveis na língua inglesa. Destes, um estava publicado adicionalmente em alemão (15) e dois em francês e alemão (16,17). 

Um artigo era originário da Alemanha (15), dois da Suíça (16,17), três da Áustria (18–20), um da Polônia (21), um do Japão (22), dois da Austrália (23, 24), oito dos Estados Unidos (4,5, 25–30), um da África do Sul (31), um da Inglaterra (32), dois da Nova Zelândia (33,34) e um do Egito (35). 

A maioria dos estudos objetivou estudar possíveis marcadores (04, 05, 15, 16, 18,19, 22–28, 30–34), mas há artigos com outros enfoques, para além da parturição. Destes últimos, um focou na determinação do sexo genético (35), um visou estabelecer uma narrativa crítica sobre as mulheres da Grécia antiga (29), um investigou relação entre a presença e o grau de cicatrizes pélvicas com a densidade mineral óssea (21), um estudou a associação entre a expressão das alterações pélvicas e a forma da pelve usando morfometria geométrica (20) e um realizou uma revisão histórica acerca das cicatrizes de parturição somada à testagem do método de Novotný (1979) na determinação do sexo genético (17).

Com exceção às 04 revisões da literatura (05, 23, 24, 29), os demais foram estudos descritivos observacionais, cuja maioria das amostras era composta por restos mortais de humanos modernos, com destaque às fêmeas (04, 15–22, 25–28, 30–34). Distinguiram-se dois marcadores pélvicos considerados tradicionais(24): as fossas púbicas dorsais (15, 24, 25, 28, 34) e o sulco pré-auricular ilíaco (20–25, 24, 27, 33, 34). Outro possível indício também foi abordado em menor escala tradicionalmente: a extensão do tubérculo púbico (15, 32). Ainda, mais recentemente, descreveu-se a extensão pré-auricular sacral (PSE) e a incisura pré-auricular sacral (NPS) enquanto alterações relacionadas à paridade, as quais apresentaram resultados promissores. Esses cinco possíveis marcadores nortearão a discussão. Todavia, há estudos que também consideram outras características, como a extensão da tuberosidade ilíaca, que é mais controversa (18). 

Finalmente, quanto ao nível de evidência (10,12), atibuiu-se a todos os estudos observacionais com humanos falecidos o nível IV de evidência, por contarem com amostras históricas (15–22, 25–28, 30–35), ao passo que as revisões foram graduadas como IV por basearem-se em estudos com amostras históricas (05, 23, 24, 29). 

4. DISCUSSÃO 

A pelve é um dos elementos ósseos mais sexualmente dimórficos do corpo humano (36). Em subadultos, a pelve tem preponderantemente a mesma forma em ambos os sexos. Inobstante, durante a puberdade, a das fêmeas passa a desenvolver-se para acomodar o parto (37). Ademais, outras características pélvicas foram associadas ao sexo feminino e ao estado de parturição (37). Dentre essas, destacam-se as cicatrizes, ou marcas/marcadores pélvicos de parto, as quais, respectivamente, são caracterizadas por depressões, fossas, sulcos ou exostoses nos ossos pélvicos (21–23, 25, 33, 34, 38–41). Especula-se que essas cicatrizes ósseas atribuam-se a uma série de fatores associados à gravidez, a exemplo: a maior mobilidade da pelve induzida pelo relaxamento ligamentar, os microtraumas decorrentes da gestação, o aumento na sustentação de peso e o trauma por tensão e/ou rotura nos locais de fixação dos ligamentos durante o parto, cursando com hemorragia local e isquemia tecidual (15, 24, 33, 37, 38). Ainda assim, essas marcas permanecem controversas, visto haver multíparas que não as apresentam, enquanto algumas nulíparas e até mesmo homens as desenvolvem (26).

4.1. O ÍLIO

4.1.1. Sulco pré-auricular

Nesse último contexto, deve-se enaltecer o sulco pré-auricular (Fig. 2), local de fixação da porção inferior do ligamento sacroilíaco anterior no ílio (33), o qual, em teoria, poderia ser rompido em traumas intensos, equivalentes ao obstétrico, o que possivelmente causaria marcas pélvicas em homens e nulíparas (42). 

Fig. 2: Sulco pré-auricular ilíaco circulado (adaptado de Durham University [s/d]) (43).

O sulco pré-auricular ilíaco foi foco de muitos trabalhos (20–22, 24, 27, 33, 34), tendo sido mencionado na revisão de Ubelaker e De La Paz (2012) (5), nos artigos de Aeby (1858) (44), Ullrich (40,41) 一 também citado por Herrmann e Bergfelder (15), que tentou estimar a fertilidade por marcadores no púbis anterior, púbis posterior, área do sulco pré-auricular do ílio e sacro 一, Brothwell, em 1981 (45), o qual sugeriu correlação entre o parto e o sulco pré-auricular, tal qual Dunlap (46), que apesar de sugerir que sulcos demarcados estão virtualmente sempre associados às mulheres, não julgou possível correlacioná-los ao número de partos. Já Owsley e Bradtmiller (47) sugeriram, em 1983, que fossas púbicas, lesões no sulco pré-auricular e os nódulos de Schmorl forneciam evidências provisórias de gestações anteriores.

Antes disso, Houghton, em 1975, descreveu que, nas pessoas que gestam, o sulco é composto por uma série de fossas ou crateras com o piso e profundidade irregular, contando com pequenas saliências onde as cavidades adjacentes se encontram (34). Ainda, considerou que, quando comparados o osso púbico adjacente à sínfise e o sulco pré-auricular do ílio, o último fornece evidência mais consistente de parturição, sendo provável consequência da atividade osteoclástica induzida por hormônios nas proximidades das fixações dos ligamentos das articulações pélvicas durante a gravidez (34). Fato esse último que pode também correlacionar-se ao constatado no estudo de Waltenberger, Pany-Kucera, Rebay-Salisbury e Mitteroecker (2021), no qual houve associação significativa entre um canal de parto estreito, com a maior expressão do sulco pré-auricular do ílio, às alterações na região auricular do sacro e à posição retrovertida do acetábulo 一 associações essas que não foram encontradas nos machos, sugerindo que trabalhos de parto longos e/ou difíceis podem contribuir para a maior expressão dessas cicatrizes pélvicas (20).

Em 1979, Kelley traz que o sulco pré-auricular é o indicador mais sensível de parturição, mas ocasionalmente é bem desenvolvido em nulíparas (27). Além disso, notou que as mulheres idosas tendem a perder praticamente a totalidade das marcas do histórico de gravidez (27), o que é visto na literatura e não surpreende, ao passo que a remodelação óssea elimina grande parte das evidências de cavidades anteriores com o decorrer dos anos, o que poderia explicar a ausência ou amainada expressão dessas marcas em mulheres que viveram longos anos (15, 25, 28).

 4.2. O PÚBIS

A sínfise púbica (Fig. 3) é a articulação não sinovial que se localiza na linha média e conta com um disco fibrocartilaginoso interposto, o qual é reforçado por uma série de ligamentos. Isso lhe permite estrita mobilidade, de aproximadamente 0,5 a 1 mm. Portanto, atua ao estabilizar as metades direita e esquerda da pelve, amortecendo as forças de tensão, cisalhamento e compressão. Inobstante, também é o ponto mais delicado do anel pélvico e está sujeito à influência hormonal durante a gravidez, momento em que há maior maleabilidade da sínfise púbica e das articulações sacroilíacas (48, 49). 

Fig.3: Sínfise púbica em fêmea apontada pela seta (adaptado de Durham University [s/d]) (43).

4.2.1. As fossas púbicas 

Houghton, em 1975 (34), destacou a relevância da sínfise das parturientes, citando Angel (38) e Stewart (25,50), ao descrever que possíveis evidências de parto seriam o desenvolvimento de erosões e fossas na superfície posterior do osso púbico, adjacente à sínfise (Fig. 4), decorrentes do amolecimento dos ligamentos pélvicos em preparação para o nascimento, seguido da ativa reabsorção osteoclástica do osso adjacente às fixações ligamentares no pós-parto (51). Entretanto, Houghton constatou que as alterações da gravidez provavelmente são mais acentuadas na periferia da metade inferior da superfície auricular do ílio do que no osso púbico (34).  

Fig. 4: Fossas púbicas anteriores (A) e posteriores (B) apontadas nas setas (adaptado de Lorkiewicz W, Karkus J, Mietlińska J, Stuss M, Sewerynek E, Plażuk D, et al., 2020) (21).

Também citado por McFadden (24), Angel, em 1969, supôs que as depressões que circundavam a sínfise púbica eram produzidas pela parturição, podendo ser utilizadas para estimar o número de partos (38). Para tal, estudou oito ossos púbicos de mulheres americanas de paridade conhecida, sendo que em uma dessas, com somente dois nascimentos documentados, notaram-se extensos sulcos na superfície posterior, o que seria sugestivo de mais nascimentos. Com isso, Angel concluiu que ela teve mais partos do que os declarados ou que o fato podia dever-se a alguma patologia (38). Aqui, outra vez, destacamos a distinção feita por algumas pacientes, na qual o parto atrela-se aos nascidos vivos e, portanto, não se deve descartar o abortamento tardio ou parto pré-termo com desfecho negativo. 

Putschar (39), citado na revisão de Ubelaker e De La Paz (2012) (5) observou que a reabsorção e remodelação da margem posterior da faceta púbica e da face adjacente ao córtex púbico inferior, além da eminência retropúbica, podem ser características relacionadas à paridade. Similarmente, Snodgrass e Galloway (2003) notaram que, ao se considerar em conjunto a idade e o número de nascimentos, o parto constitui o mais forte preditor da intensidade das fossas na face dorsal do púbis, ainda que haja uma série de fatores que afetam a formação dessas fossas, incluindo fatores obstétricos e não obstétricos, como idade (especialmente > 50 anos), índice de massa corporal (IMC), além da aposição dos tecidos moles associados e a pressão das estruturas circundantes (28).

Ullrich (40), citado por Herrmann e Bergfelder (1978) e Ubelaker e De La Paz (2012) (15,5), aparece com seu trabalho, que estimou a fertilidade por marcadores no púbis anterior, púbis posterior, área do sulco pré-auricular do ílio e sacro, correlacionando o número de nascimentos à extensão das fossas deixadas na sínfise. Todavia, ao contrário do que Ullrich evidenciara, nenhum critério encontrado foi útil para um diagnóstico forense claro na amostra de Herrmann e Bergfelder (15). 

Enfim, Stewart (1970) pontua que, diferentemente dos ossos púbicos dos homens adultos, os das mulheres às vezes apresentam anormalidades distintas que provavelmente são cicatrizes atribuíveis ao parto, sendo a mais evidente dentre essas anormalidades aquelas cicatrizes nas cavidades dorsais da sínfise púbica com tamanho médio e grande, com ou sem distorção óbvia da margem articular dorsal, as quais parecem ser indicativas de parturição, porém, estão sujeitas ao nível de trauma no parto, uma vez que são variáveis (25). 

4.2.2.  O tubérculo púbico

O tubérculo púbico é um importante marco anatômico para a pelve e abdome, além de ser o ponto de inserção da maioria das fibras da extremidade medial do ligamento inguinal (Fig. 5) (52). 

Fig.5: Tubérculo púbico (seta preta), linha arqueada (tracejado) e face auricular do ílio (seta branca) (adaptado de Liston [aut], James e Dillon [eds], 2012) (29).

Tratando-se dele, em 1992, Cox e Scott estudaram o sulco pré-auricular, as fossas no osso púbico e as cicatrizes sacrais em relação à paridade de uma amostra e afirmaram que nenhuma dessas variantes corticais está consistentemente associada com o status de paridade (32); conquanto, nessa amostra, demonstrou-se associação significativa entre a presença de um tubérculo púbico estendido e o status de paridade, visto que 87% das fêmeas com prole tinham tubérculo púbico estendido, bem como o maior grau de extensão esteve relacionado ao maior número de nascimentos. Entretanto, 33,3% das nulíparas também tinham a alteração, devendo-se considerar que a gravidez pode não ser o único fator causal (32). 

Em paralelo, o trabalho de Bergfelder e Herrmann em 1980 (53) não estabeleceu relação entre o número de nascimentos e a formação de exostoses ou a protrusão da borda craniana da face anterior do púbis, mas constatou que o alongamento cônico do tubérculo púbico em conjunto à redução dorso-ventral da parte sinfisiária pode ser considerado indicador de multiparidade, ao passo que, na face posterior, apenas a formação de cavidades tende a aumentar com o número de nascimentos (Fig. 6).

Fig.6: Tubérculo púbico estendido em multípara, indicado na seta (adaptado de Herrmann e Bergfelder, 1978)(15).

Em consonância, Barker; Cox; Flavel; Laver e Loe (54), mencionados por Ubelaker e De La Paz (05), argumentaram que o tubérculo púbico estendido era o único fator provavelmente relacionado à paridade no seu estudo. Contudo, em oposição, Snoodgrass e Galloway, em 2003, notaram que o alongamento do tubérculo púbico não apresenta correlação significativa com o número de nascimentos, mas está associado à distância dessa característica em relação à sínfise púbica e ao tamanho do ângulo arqueado (28). 

4.3. O SACRO

4.3.1. A extensão pré-auricular sacral (PSE) 

Em 2019, Pany‐Kucera, Spannagl‐Steiner, Argeny, Maurer‐Gesek, Weninger e Rebay‐Salisbury observaram, através da análise de remanescentes pélvicos de indivíduos de ambos os sexos genéticos da Idade do Bronze, alterações específicas na margem ventrossuperior (ápice) da ala ossis sacri  — exclusivamente presente no sexo feminino. Visto isso, os autores nomearam tais variações pelos termos: extensão sacral pré-auricular (SPE) e incisura pré-auricular sacral (SPN), uma vez que esta foi a primeira vez que tais características foram descritas sistematizadamente na literatura osteológica (18). 

As modificações observadas ocorrem sempre no vértice ventral da articulação sacroilíaca, ao nível da linha terminal. Definiu-se a extensão pré-auricular sacral (PSE) como, em tradução nossa, “uma extensão óssea fina e ventralmente pontiaguda na margem ventrossuperior da asa sacral”, local onde a superfície articular sacroilíaca é normalmente lisa e arredondada, a qual, quando presente, “é visível no ápice sacral ventral como uma irregularidade, melhor vista lateralmente” e com possível tendência à unilateralidade (18) (Fig. 7).

Fig.7:  Extensão pré-auricular sacral (B,C) e controle (A) apontados pelas setas (adaptado de Pany‐Kucera, Spannagl‐Steiner, Argeny, Maurer‐Gesek, Weninger e Rebay‐Salisbury, 2019) (18).

4.3.2. A incisura pré-auricular sacral (NPS)

A incisura pré-auricular sacral (NPS), foi descrita como “alterações do tipo entalhe, no ápice ventral da asa do sacro, sugerindo perda da convexidade”, a qual é bem visualizada lateralmente. Pode ser visto, ainda, um “recesso correspondente à incisura no ápice ilíaco da face auricular” (18) (Fig. 8).

Fig.8: Incisura pré-auricular sacral (B,C) e controle (A) (adaptado de Pany‐Kucera,Spannagl‐Steiner, Argeny, Maurer‐Gesek, Weninger e Rebay‐Salisbury, 2019) (18).

Nesse primeiro trabalho, os autores argumentaram que essas alterações podem ter relação causal com eventos obstétricos, ao passo que o afrouxamento ligamentar hormonalmente induzido pela relaxina durante a gravidez origina maior movimento na articulação sacroilíaca (55).  Nessa perspectiva, as alterações posturais e o ganho de peso podem causar alterações no equilíbrio, levando às extensões ósseas no ápice sacroilíaco. Similarmente, argumentaram que a incisura pré-auricular sacral poderia relacionar-se a partos em idade jovem (18), o que reforça a natureza dinâmica dos ossos e pode sugerir que as cicatrizes pélvicas sejam melhor visualizadas no período puerperal e nos primeiros anos após o parto, tal como se constatou que elas se reduzem com o decorrer dos anos (27).

Posteriormente, em 2021, Pany‐Kucera, Spannagl‐Steiner, Desideri e Rebay‐Salisbury testaram as hipóteses levantadas em 2019 em uma subamostra de 62 indivíduos da coleção Simon Identified Skeletal em Genebra e 27 da coleção Christ Church, em Spitalfields, Londres, com histórico obstétrico conhecido (19). Aqui, reforça-se a relevância de contar com uma amostra de paridade conhecida, o que também é enfatizado por outros autores (15, 17, 31). 

Com tais dados amostrais, Pany‐Kucera, Spannagl‐Steiner, Desideri e Rebay‐Salisbury encontraram PSE e NPS em baixas frequências e apenas em fêmeas com pelo menos dois filhos em ambas as coleções, além de associação entre o aparecimento de PSE e os primeiros nascimentos por volta dos 25 anos. A NPS foi encontrada apenas em duas fêmeas da coleção Simon, mas ambas multíparas, incluindo histórico de gestação gemelar (19). 

Com base nesses resultados, inferiu-se que a PSE e, possivelmente, a NPS resultam do aumento das forças de compressão na articulação sacro-ilíaca, especialmente na margem ventrossuperior, em partos recorrentes e/ou complicados, da interação da maior mobilidade da articulação, que é mais elevada até aos 25 anos, e de alterações posturais relacionadas com o aumento de peso durante a gravidez. Contudo, sem descartar o envolvimento de outras questões biomecânicas, ambientais e hormonais no seu surgimento (19).

4.4. GESTAÇÃO E DEMAIS ETIOLOGIAS

No tocante à etiologia desses possíveis marcadores, há diversas teorias. Enquanto alguns apontam as cicatrizes pélvicas como marcadores exclusivos do sexo genético (23, 25, 30, 51), sugestivo de causas hormonais e/ou anatômicas, outros não excluem a possível relação com a gestação, porém, apontam fatores etiológicos diferentes (05,15, 22–24, 26, 28–32, 57–62), os quais podem ser estratificados em obstétricos e não obstétricos.

4.4.1. Não obstétricos

Ubelaker e De La Paz (2012) indicam a vitalidade de se considerar os fatores culturais e as mudanças temporais, bem como demais agentes com potencial de afetar a morfologia do esqueleto, tais como a distribuição da massa corporal, o peso, a obesidade e a atividade laboral, fatores esses que, aliados ao trauma, são recorrentes na literatura (05, 31, 35, 58–61).

Além desses, citam-se também: osteitis condensans ilii (65), níveis hormonais (27; 28), idade na época da morte (27) e a aposição e compressão de tecidos moles (28).  Além do trauma, que lesaria inserções de tendões e/ou ligamentos (42), dá-se destaque ao sobrepeso, fator que aumenta a tensão ligamentar, tal como a gestação (05, 28, 31, 35). Nesse aspecto, sabe-se que o índice de massa corporal (IMC) elevado pode afetar a morfologia da pelve, bem como de outros ossos, como o fêmur e o tálus (66–68). Todavia, ainda se carece de mais estudos que estabeleçam relação entre esses marcadores específicos e IMC elevado. 

4.4.2. Obstétricos

Em 1995 e 1998, Galloway (60, 61) também enalteceu a relevância de se considerar o contexto sociocultural dentre os fatores que modificam a morfologia da configuração óssea, trazendo atenção às quedas nas taxas de natalidade, à variação nas posições de parto, bem como o aumento do envolvimento médico e a disseminação das cesarianas, o que foi considerado por Jurmain (69), Ubelaker (05) e White (70).  Acerca dos maiores cuidados obstétricos (27; 50), como o uso de instrumentais e as variações nas posições no parto, ressalta-se a possibilidade de algumas fêmeas com histórico de parturição não a apresentarem cicatrizes por maior acesso a essas medidas, por exemplo, com maior acesso a hospitais ou às doulas e parteiras.

Mais especificamente no que compete aos fatores antropológicos físicos, citaram-se como fatores obstéricos: o diâmetro do canal de parto da parturiente (27), o tamanho e o peso do feto ou bebê a termo, as proporções céfalo-pélvicas, a apresentação do concepto durante o parto, a posição da mãe, eutocia versus distocia, gestação gemelar, o peso da parturiente e o seu nível de atividade durante a gestação (27; 28; 50, 71). 

No puerpério, ainda, deve-se ressaltar que a lactação pode exercer influência na expressão de tais marcas, uma vez que o osso materno vivo adapta-se à carga mecânica externa durante a gravidez (63), sofrendo perda óssea transitória na amamentação e se recuperando após o desmame, cursando com melhorias na estrutura óssea cortical, maior capacidade de resposta mecânica na lactação e pequenos déficits no esqueleto periférico (63, 64).

Outro fator menos abordado é o abortamento e a prole natimorta, que podem ser fatores confundidores. No caso de conceptos falecidos intraútero ou no parto, especialmente ao se considerar ossadas antigas, Cox e Scott (1992) trazem que a prole natimorta não costumava ser batizada e, portanto, poderia ser isenta de registros (32).

Outrossim, Pany-Kucera et al. (2019) (13) mencionam haver coleções com supostas nulíparas que apresentam fossas púbicas dorsais (72) ou sulcos pré-auriculares profundos (73). Visto isso, não se pode excluir que essas fêmeas não tenham sofrido abortos ou tenham tido natimortos, o que também é citado por Herrmann e Bergfelder em 1978 e 1980 (15, 19, 53).

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS 

Tradicionalmente, fossas, exostoses e outras lesões na sínfise púbica e no sulco pré-auricular do ílio foram associados à paridade. Mais recentemente, a extensão sacral pré-auricular e a incisura pré-auricular sacral destacaram-se como possíveis marcadores da gestação. Apesar disso, ainda não há consenso na literatura acerca da validade dessas marcas pélvicas enquanto recurso forense. Isso pode dever-se à característica mutável dos ossos, os quais são sítios em constante dinâmica fisiológica, passando por momentos de reabsorção e deposição óssea, estando sujeitos a influências hormonais, ambientais, socioculturais e nutricionais. Similarmente, a transitoriedade das cicatrizes sugere a possibilidade de que elas sejam mais frequentemente encontradas no puerpério e durante a lactação ativa, uma vez que esses processos aumentam a demanda por cálcio; contudo, há retorno ao nível basal com o decorrer do tempo e a remodelação óssea, o que pode explicar sua menor expressão ou ausência em idosas com prole estabelecida.

Sugere-se que as marcas supracitadas sejam valorizadas em fêmeas na menacme, uma vez que a sua presença pode indicar parturição, mas sua ausência não descarta a possibilidade de evento obstétrico de baixo trauma osteoligamentar, seja ele pontual ou por estresse. Ademais, é evidente haver etiologias não obstétricas capazes de ocasionar marcas similares em fêmeas com e sem prole, e até em alguns machos. Todavia, é imperativo que se considere a gestação dentre as causas diferenciais quando se tratando de indivíduos do sexo feminino, uma vez que é possível que tais cicatrizes sejam sugestivas de parturição e gestação, especialmente quando presentes em conjunto e somadas a um contexto sociocultural propício; a exemplo, a presença de mais de um marcador em uma pelve de fêmea na menacme em sociedades com parco acesso ao planejamento familiar, à saúde ginecológico-obstétrica e aos hospitais, em culturas que valorizam o status materno e em países sem acesso ao aborto seguro. 

Outrossim, mesmo sem ser possível correlacionar um marcador específico à extensão da prole, é possível que parturientes com poucos recursos assistenciais, com partos prolongados e/ou complicados possam apresentar maior intensidade de cicatrizes pélvicas. Da mesma forma, as marcas podem estar ausentes em  fêmeas com histórico de parturição devido ao maior acesso a assistência ao parto. Destarte, faz-se necessário maior número de estudos com amostras amplas, compostas por fêmeas com histórico obstétrico conhecido e machos para controle, idealmente avaliadas por mais de um antropólogo forense/físico, bem como que se dê maior atenção à presença ou ausência da extensão sacral pré-auricular e da incisura pré-auricular sacral em humanos modernos.