1. INTRODUÇÃO

No texto da Lei n. 10.2016/2001, a internação compulsória integra o rol de internações psiquiátricas enquanto “aquela determinada pela Justiça”; diferenciando-se do caráter extrajudicial das internações voluntárias e involuntárias, esta última sendo “aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro” (1). Ainda que a distinção entre internação involuntária e compulsória nem sempre seja explícita na legislação brasileira e tampouco na literatura científica, entende-se que qualquer tipo de internação psiquiátrica somente pode ser realizada mediante laudo médico circunstanciado, visto que a indicação de internação nos serviços de atenção à saúde é uma das atividades privativas do médico no país (2).

Diversos fatores influenciam as internações compulsórias de pacientes com transtornos mentais: estrutura e organização dos sistemas de assistência à saúde mental, critérios de internação definidos em lei, autoridade responsável pela hospitalização, características sociodemográficas e clínicas dos pacientes, entre outros (3). Uma metanálise sobre as intervenções capazes de reduzir as internações psiquiátricas compulsórias revelou que as diretivas antecipadas de vontade reduzem o risco de internação compulsória em 23%, enquanto tratamentos integrados, indicações de tratamento comunitário e estratégias de melhoria na adesão às terapêuticas (incluindo uso de antipsicóticos) não mostraram impacto na redução das internações (4).

O debate sobre a internação compulsória no Brasil é atravessado por infindáveis polêmicas e discordâncias: por um lado, apresenta-se como um instrumento empregado pelo poder público quando foram esgotados outros procedimentos terapêuticos; por outro, há intensas críticas sobre sua utilização no contexto do uso de álcool e outras drogas enquanto uma “intervenção destinada a uma categoria social, qual seja, a de adolescentes em situação de marginalidade social” (5). As infrações penais e uso de álcool e outras drogas se destacam dentre as razões de hospitalização compulsória no país, sendo raramente solicitado às autoridades judiciárias a internação de pacientes desvinculados dessas condições – nesse ínterim, sobressaem os quadros psicopatológicos relacionados ao espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos, manifestados pela presença de delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico e sintomas negativos (6).

Uma vez que a internação compulsória de pacientes com transtornos mentais graves apresenta pontos de vistas divergentes tanto na literatura especializada quanto no ordenamento jurídico brasileiro, formulou-se a seguinte pergunta de pesquisa a fim de nortear uma revisão sistemática: “o que a literatura científica apresenta sobre a internação compulsória de pacientes com esquizofrenia e outros transtornos psicóticos no Brasil?”. Discutir as ideias correntes sobre a internação compulsória de pacientes com transtornos psicóticos no contexto brasileiro é o objetivo geral deste estudo, apresentando como objetivos específicos: a) realizar uma revisão sistemática e analisar os artigos publicados sobre a internação compulsória de pacientes com transtornos psicóticos no Brasil; e b) relatar e discutir o caso clínico de paciente com transtorno psicótico internado compulsoriamente em hospital psiquiátrico.

2. MATERIAL E MÉTODO

O estudo foi dividido em duas partes (revisão sistemática de literatura e relato de caso clínico), cada qual envolvendo a adoção de processos metodológicos distintos e culminando na discussão que correlaciona os estudos científicos ao caso relatado.

A revisão sistemática de literatura consiste em um método rigoroso, ordenado e planejado de pesquisa científica que visa “identificar os estudos sobre um tema em questão, aplicando métodos explícitos e sistematizados de busca” (7). Em razão da pergunta de pesquisa e dos objetivos deste estudo, optou-se por realizar uma revisão sistemática qualitativa cujos procedimentos metodológicos foram guiados pela declaração de 2020 dos Principais Itens para Relatar Revisões Sistemáticas e Metanálises (PRISMA 2020) (8), resultando em uma síntese temática organizada em um quadro e detalhada na discussão deste artigo.

Em relação ao caso clínico, seu relato se justifica principalmente pela escassez de publicações sobre internações compulsórias de pacientes com esquizofrenia e outros transtornos psicóticos, especificamente em relação à utilização da internação compulsória pela rede familiar como forma de garantir a adesão à terapêutica medicamentosa e a ampliação das condições de saúde. Após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pela curadora do paciente, procedeu-se à descrição sintética do caso de forma “cronológica, organizada, com detalhes suficientes para que o leitor estabeleça sua interpretação” (9) a partir das informações cedidas pelos familiares do paciente e dos dados disponíveis em prontuário hospitalar.

Este projeto foi submetido para apreciação ética pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (Fepecs) por meio da Plataforma Brasil, número 84151224.9.0000.5553 do Certificado de Apresentação de Apreciação Ética (CAAE).

2.1. PLANEJAMENTO E ESTRATÉGIA DE BUSCA NAS FONTES DE DADOS

O início da revisão sistemática ocorreu com o planejamento da busca nas fontes de dados a partir das recomendações disponibilizadas na declaração PRISMA 2020. A estratégia começou com a demarcação dos itens-chave extraídos da pergunta de pesquisa: ‘internação compulsória’, ‘pacientes com esquizofrenia e outros transtornos psicóticos’ e ‘Brasil’. Em seguida, cada item-chave foi derivado em descritores nos idiomas inglês, português e espanhol disponíveis no tesauro Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), edição 2024, desenvolvido pela Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde do Brasil (BVS). Para cada um dos três idiomas foram construídas sintaxes de busca reprodutíveis, combinando os descritores junto aos aos operadores booleanos de adição (AND) e de oposição (OR). As sintaxes de busca preliminares foram testadas em maio de 2024 com buscas exploratórias nos formulários de pesquisas avançada dos seguintes portais de busca on-line: 1) Portal Regional da BVS, 2) Embase, 3) PubMed®, 4) Scientific Electronic Library Online (SciELO) e 5) Scopus®.

No dia 09 de junho de 2024 foi realizada a pesquisa nos portais de busca on-line com as sintaxes definitivas, sendo identificadas 78 publicações indexadas nas bases de dados – 23 na BVS, 34 na Embase, 7 na PubMed®, 6 na SciELO e 8 na Scopus®. As sintaxes de busca em cada idioma, assim como o número de publicações resultantes da pesquisa em cada portal de busca on-line, estão apresentadas na Tabela 1. Os resultados das buscas foram exportados para arquivos de coleção de referências, posteriormente importados e agrupados na plataforma on-line Rayyan (10).

Tab. 1: Número de publicações resultantes das buscas realizadas nos portais on-line, distribuídas por idioma e sintaxe de busca.

2.2. IDENTIFICAÇÃO, SELEÇÃO E INCLUSÃO DOS ARTIGOS NA REVISÃO SISTEMÁTICA

As publicações identificadas e agrupadas na plataforma Rayyan (n = 78) foram inicialmente avaliadas para exclusão dos títulos duplicados (n = 37), resultando em 41 títulos a serem avaliados no processo de seleção. Foram selecionados 31 artigos cujo título apresenta relação com o tema, dos quais apenas 16 permaneceram após leitura dos resumos e exclusão dos artigos sem relação com o tema (n = 15). Nenhum artigo foi excluído após a leitura na íntegra, resultando em 16 artigos incluídos na revisão sistemática. O fluxograma do processo de identificação, seleção e inclusão dos artigos em consonância com a declaração PRISMA 2020 está expresso na Figura 1.

Fig. 1: Fluxograma de identificação, seleção e inclusão dos artigos na revisão sistemática sobre a internação compulsória de pacientes com esquizofrenia e outros transtornos psicóticos no Brasil.

3. RESULTADOS

Os resultados deste estudo são apresentados abaixo, divididos entre a exposição dos principais resultados obtidos da leitura dos artigos incluídos na revisão de literatura e a descrição do caso clínico que inspirou a elaboração da presente pesquisa.

3.1. REVISÃO DE LITERATURA

9 artigos da década de 2010 dominam a amostra, enquanto 5 artigos são da década de 2000 e 2 da década de 2020. O Jornal Brasileiro de Psiquiatria foi o periódico mais frequente, com 6 publicações. Os artigos foram publicados em três idiomas, com o inglês liderando (n = 8), seguido por 6 publicações em português e 2 em espanhol. A análise foi realizada majoritariamente no estado do Rio de Janeiro (n = 8), seguida por São Paulo (n = 4), Rio Grande do Sul (n = 2) e com 1 publicação em Alagoas e Minas Gerais. Os institutos de perícia e hospitais de custódia e tratamento predominaram como local de análise (n = 13) em comparação com hospitais clínicos (n = 3) e não especificados (n = 1).

O estudo observacional e descritivo dos casos de pacientes psiquiátricos internados compulsoriamente consistiu no delineamento mais frequente na amostra de artigos incluídos, representado por relatos de caso (n = 3), séries de casos (n = 3) e estudo de caso único (n = 1). Outras metodologias, como estudos transversais (n = 6), estudos de caso-controle retrospectivo (n = 2) e estudo ecológico (n = 1) complementam a análise das internações compulsórias no território brasileiro.

As principais ideias sobre a internação compulsória nos artigos incluídos na revisão sistemática, assim como a relação entre os transtornos psicóticos e a internação compulsória, estão expressas no quadro-síntese abaixo (Quadro 1).

Quad. 1: Quadro-síntese da revisão de literatura sobre internação compulsória de pacientes com esquizofrenia e outros transtornos psicóticos no Brasil: matriz de síntese e caracterização dos artigos incluídos na revisão.

3.2. RELATO DE CASO

Trata-se de paciente masculino, 42 anos, negro, solteiro, com ensino médio completo. Devido às manifestações psicopatológicas, recusa e abandono persistente aos tratamentos psicofarmacológicos e flagrante comportamento de risco a si mesmo e a terceiros, foi internado compulsoriamente em hospital psiquiátrico do Distrito Federal no mês de dezembro de 2023, em cumprimento ao mandado judicial expedido após requisição dos familiares ao poder público.

Nasceu a termo de parto normal, idade materna superior aos 40 anos, sem complicações intraparto ou durante a gestação. Há relato de dois familiares (tia materna e primo) com quadros clínicos compatíveis com transtornos psicóticos, porém sem diagnóstico e tratamento psiquiátricos. À exceção da hipertensão arterial sistêmica, o paciente não apresenta outras comorbidades clínicas; ademais, não há histórico de sentença penal condenatória e de outros problemas judiciais associados ao paciente.

Caçula de três irmãos, apresentou comportamento na infância descrito pelos familiares como “muito agitado e irritado” desde os 5 anos, com frequentes episódios de agressividade física e sem relato de sintomas depressivos. Durante a escolarização, teve problemas de aprendizagem relacionados à distraibilidade e dificuldade de concentração, reprovando uma série do ensino fundamental. Aos 13 anos, a família se mudou para o Chile e o paciente começou a fumar cannabis devido a influência de colegas da escola, com piora do comportamento agressivo; retornou ao Brasil com 18 anos, quando concluiu o ensino médio e estudou para as provas de vestibular, sem conseguir ingressar no ensino superior.

No início dos anos 2000, mudou-se para a Argentina e em seguida para Porto Alegre, onde trabalhou como modelo de agências publicitárias durante aproximadamente 4 anos. Nesse período, intensificou o uso de álcool e outras drogas, buscando estudar para concursos públicos; porém, os estudos foram prejudicados pelo uso de substâncias associado ao pensamento acelerado e desorganizado. Residia com a irmã e não conseguiu se manter no mercado de trabalho devido à piora do quadro clínico: aos 26 anos, começou a apresentar isolamento social, discurso persecutório, alucinações auditivas, poriomania e solilóquios. Após se envolver com agressão a um policial, buscou pela primeira vez atendimento psiquiátrico, sem adesão à terapêutica psicofarmacológica.

A primeira internação psiquiátrica ocorreu em dezembro de 2009 e durou quatro meses, precipitada após paciente visitar a mãe acamada em ambiente hospitalar devido ao processo terminal de adoecimento por neoplasia. Nesse momento, foi diagnosticado como portador de esquizofrenia e de transtorno mental devido ao uso de múltiplas drogas e ao uso de outras substâncias psicoativas. Utilizou risperidona de forma intermitente ao longo de dois anos, com melhora sintomatológica parcial. Em 2012 foi novamente internado durante três meses devido a delírios de conteúdo persecutório e alucinações visuais e auditivas, com introdução de duas ampolas intramusculares ao mês de zuclopentixol 200mg/mL, posteriormente descontinuada devido à impregnação neuroléptica. Durante o seguimento ambulatorial, utilizou de forma irregular haloperidol 10mg/dia, biperideno 2mg/dia e citalopram 20mg/dia até 2017, quando novamente cessou o uso das medicações e passou a viver em situação de rua, frequentando eventualmente a casa do pai para tomar banho, se alimentar e buscar quantias de dinheiro.

Com a emergência sanitária da pandemia por SARS-CoV-2 (COVID-19) em 2020, houve piora dos sintomas psicóticos: passou a frequentar diariamente a Defensoria Pública do Distrito Federal exigindo que sua família fosse “processada” por tê-lo internado de forma desnecessária, além de telefonar excessivamente ao Ministério Público do Distrito Federal e dos Territórios para “reivindicar seus direitos”. Em paralelo, os familiares iniciaram contato com a Defensoria Pública para discutir a melhor forma de garantir que o paciente recebesse o tratamento adequado por meio dos serviços públicos de saúde.

No ano seguinte, o quadro psicótico evoluiu para episódios de agitação psicomotora, alucinações auditivas e delírios persecutórios, com agressões físicas dirigidas ao próprio pai – foi levado por familiares à Unidade de Pronto Atendimento (UPA), evadindo e aceitando parcialmente a aplicação mensal de ampola de decanoato de haloperidol 70,52mg/mL. Houve avaliação minuciosa do caso pela Defensoria Pública em conjunto com os familiares, o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) e o Centro de Referência de Assistência Social (CRAS) ao longo de 2021 e 2022.

Após os familiares argumentarem junto ao poder público que desejam a curatela “principalmente para a internação compulsória” pois foram instruídos por médicos “que seu quadro pode ser normalizado, podendo vir a ter uma vida comum, desde que o tratamento seja mantido de maneira regular”, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios concedeu a curatela provisória para sua irmã em novembro de 2022. Destaca-se que a curatela de pacientes psiquiátricos muitas vezes ocorre porque esses são, de forma transitória ou permanente, incapazes de “exprimir sua vontade” (27).

A curadora realizou nova requisição junto ao poder público e, em agosto de 2023, o juiz de direito de uma Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública do Distrito Federal entendeu que se mostrava “indispensável a internação compulsória requerida” visto que o paciente “caso não internado, pode vir a causar dano a si e a terceiros, em face do seu atual quadro clínico”, deferindo o pedido de tutela de urgência e determinando a internação compulsória pelo Distrito Federal. Um promotor de justiça adjunto definiu a internação compulsória no CAPS, medida que foi recusada por esse serviço de saúde; assim, a decisão foi direcionada para um hospital psiquiátrico localizado na capital do país.

O paciente permaneceu internado em enfermaria masculina de hospital psiquiátrico entre dezembro de 2023 e maio de 2024. Devido à manifestação psicopatológica caracterizada por sintomas psicóticos associados a agitação psicomotora, pensamento de curso acelerado, discurso grandioso e afeto irritado, inicialmente foi aventada a hipótese diagnóstica de transtorno afetivo bipolar com episódio atual maníaco associado a sintomas psicóticos; entretanto, após a ineficácia dos estabilizadores de humor e realização de múltiplas entrevistas familiares, firmou-se o diagnóstico de esquizofrenia. No momento da alta, apresentava delírios cristalizados e refratários à terapêutica medicamentosa, sendo prescrito clozapina 400mg/dia e levomepromazina 200mg/dia, além de encaminhado para seguimento longitudinal em CAPS. Não foi possível realizar o aumento da dose de clozapina, devido aos expressivos efeitos colaterais de sialorreia e constipação; tampouco a troca por outros antipsicóticos, tendo em vista a sensibilidade aos neurolépticos de primeira geração. Infelizmente, mesmo com o apoio familiar e da rede de saúde mental, o paciente cessou por conta própria o uso regular das medicações devido aos efeitos adversos das medicações, sendo novamente internado involuntariamente em hospital psiquiátrico no mês seguinte, onde permaneceu hospitalizado durante meses para estabilização.

4. DISCUSSÃO

Os dados obtidos da revisão de literatura e do relato de caso são analisados e discutidos a partir das seguintes temáticas: 1) breve histórico da internação compulsória de pacientes com transtornos mentais no Brasil; 2) internações compulsórias em hospitais brasileiros: perfil demográfico e características clínicas; 3) mulheres com transtornos mentais e a internação compulsória: perspectivas de gênero; e 4) crime, periculosidade e responsabilidade penal no contexto das internações compulsórias.

4.1. BREVE HISTÓRICO DA INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA DE PACIENTES COM TRANSTORNOS MENTAIS NO BRASIL

Quando o Decreto n. 82/1841 criou o Hospício de Pedro II, destinado ao “tratamento de alienados” (28), diversos fatores contribuíram para que o primeiro hospital psiquiátrico no Brasil e o segundo na América Latina recebesse múltiplos requerimentos de internação, na maioria das vezes provenientes do chefe de Polícia da Província ou de particulares: “a falta de recursos, o temor da agressividade do alienado, ou mesmo a expectativa de cura” fizeram com que milhares de pacientes fossem internados involuntariamente no hospício desde sua abertura em 1852, no Rio de Janeiro.

A ideia de que loucura e periculosidade andam juntas foi de fundamental importância para a expansão dos hospitais psiquiátricos e manicômios judiciários no país ao longo do século XIX e primeira metade do século XX – ainda no Hospício de Pedro II, destaca-se que “o perigo que o louco poderia representar era parte importante no discurso dos familiares que pretendiam conseguir uma vaga para seus alienados” (28). Historicamente, o principal critério adotado pelo ordenamento jurídico dos países para justificar a internação compulsória é o risco de dano a si próprio e a terceiros (3), o que corrobora com as motivações para a internação compulsória do relato de caso apresentado neste estudo e a situação vigente no Brasil: em estudo sobre as mais de 64 mil internações involuntárias nos hospitais do estado de SP entre 2003 e 2020 (18), 68,5% dos pacientes foram internados devido a “ameaça física a si mesmo ou a terceiros”, seguido por desordem pública, recusa de tratamento ou incapacidade de realizar o autocuidado (26,4%).

Em 1903, o Decreto 1.132 reorganizou a assistência aos indivíduos alienados que venham, por “moléstia mental, congênita ou adquirida, comprometer a ordem pública ou a segurança das pessoas”; a partir do Decreto n. 14.831/1921, o país se tornou pioneiro na América Latina ao aprovar a construção do primeiro manicômio judiciário, também no Rio de Janeiro (29), avançando para outros estados nas décadas subsequentes. O Brasil contava com 32 manicômios judiciários abrigando uma população de 4,7 mil pessoas em 2023 (30), mesmo ano em que a Resolução n. 487 do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) instituiu a Política Antimanicomial do Poder Judiciário e determinou a interdição total e o fechamento dos estabelecimentos, alas ou instituições de custódia e tratamento psiquiátrico, em consonância à Lei n. 10.216/2001.

O juiz de direito é o atual responsável por determinar a internação compulsória no país, de forma que considere “as condições de segurança do estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionários” (1). Ressalta-se a condição extraordinária dessa modalidade de internação, utilizada pelo poder público para garantir os direitos fundamentais e que não pode ocorrer em comunidades terapêuticas.

4.2. INTERNAÇÕES COMPULSÓRIAS EM HOSPITAIS BRASILEIROS: PERFIL DEMOGRÁFICO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

No tocante às características demográficas, um estudo realizado no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (14) avaliou que os pacientes internados involuntariamente eram predominantemente do sexo feminino (56%), solteiros (67%) e com mais de 9 anos de escolarização (59,2%). Entretanto, não se percebe uniformidade nos dados encontrados, uma vez que os dados obtidos no estado do Rio de Janeiro (13, 19, 21) indicam que grande parcela dos pacientes internados involuntariamente eram do sexo masculino (80% a 93,3%).

Em relação às características clínicas, a esquizofrenia foi o transtorno psiquiátrico mais prevalente associado às internações involuntárias, variando de 24,9% a 82,9% (11, 13, 15, 18, 19, 21, 23). Apenas um estudo (12) divergiu da prevalência dos transtornos psicóticos, indicando que a maioria dos pacientes eram portadores do transtorno bipolar (49,3%). Quando avaliados os sintomas mais comumente observados em pacientes internados compulsoriamente por transtornos psicóticos primários, destacam-se as alucinações auditivas (25, 26).

4.3. MULHERES COM TRANSTORNOS MENTAIS E A INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA: PERSPECTIVAS DE GÊNERO

Dados estatísticos demonstram a relação entre o adoecimento mental grave e o comportamento violento; no entanto, os estudos de mulheres portadoras de transtornos mentais cometendo crimes violentos são escassos e talvez não consigam extrapolar os dados obtidos para a população geral. Em países com altos índices de violência, como o Brasil, a violência apresenta intensa associação com a precariedade das condições socioeconômicas (26) e certamente prejudica a análise dos resultados em pesquisas epidemiológicas.

Os artigos incluídos revelam que os transtornos psicóticos e os transtornos de humor estão entre os principais diagnósticos das mulheres internadas de forma involuntária ou compulsória no país. Estudo retrospectivo revelou que 82% das mulheres diagnosticadas com um transtorno mental que cometeram filicídio foram diagnosticadas com um transtorno psicótico ou de humor (24). Entre as pacientes com transtornos esquizofrênicos ou esquizoafetivos, as alucinações auditivas foram os sintomas psicóticos positivos mais comuns (50%). Outros sintomas incluíam afeto embotado, impulsividade, irritabilidade acentuada, pobreza de discurso e comprometimento da inteligência (25).

Além dos sintomas psicóticos, fatores psicossociais podem predispor mulheres a comportamentos violentos, incluindo dificuldades financeiras, isolamento social, ser mãe solteira, problemas no trabalho, histórico de abuso sexual na infância, problemas conjugais, ciúmes, abuso de álcool, doenças físicas e transtornos de humor​ (24). Destaca-se, dentre estes, a comorbidade com abuso de substâncias: um estudo aponta que 28,6% das pacientes consumiram álcool nos dias anteriores ao delito e uma paciente também consumiu maconha e cocaína​ (25).

Outro ponto sensível é a dificuldade de acesso ao sistema de saúde e a perda de seguimento dos tratamentos psiquiátricos. Diversos estudos têm encontrado desvinculação com serviços de saúde mental, enquanto em outros o homicídio parece ocorrer logo após o surgimento dos primeiros sintomas psiquiátricos, antes que o autor do delito tenha recebido qualquer atendimento especializado (26). Um estudo (25) mostrou que 71,4% das pacientes tinham histórico de tratamento psiquiátrico, mas apenas 14,3% estavam na vigência de tratamento psiquiátrico no período próximo ao ato delituoso.

Observa-se ainda uma falta de contestação das medidas que perpetuam internações psiquiátricas compulsórias, mesmo diante do entendimento de que este regime é potencial agravador das condições de vulnerabilidade social preexistentes. Dentre estas, destaca-se a condição de subalternidade e invisibilidade da mulher em uma sociedade patriarcal, o que pode culminar em negligência e marginalização das mulheres no sistema penal-psiquiátrico (17).

4.4. CRIME, PERICULOSIDADE E RESPONSABILIDADE PENAL NO CONTEXTO DAS INTERNAÇÕES COMPULSÓRIAS

Em estudo amostral com populações internadas (pacientes em medida de segurança e paciente internados), analisou-se as características psicopatológicas que poderiam justificar os crimes violentos (22): os dois grupos de pacientes internados tinham transtornos mentais os tornavam inimputáveis, excluindo a possibilidade de serem penalmente responsabilizados pelos crimes violentos. Grupos com comprometimento afetivo (afeto negativo), presença de atuação delirante e delírio persistente aparentam ter maior envolvimento em crimes violentos. Destoando do senso comum, não foi comprovada a relação direta entre o comportamento violento de pacientes psicóticos e o efeito do uso de substâncias, como o álcool, tendo em vista as limitações do estudo.

Há tempos se discute a respeito da responsabilidade penal de pacientes com transtornos de personalidade e do desenvolvimento intelectual que cometem atos delituosos. Pacientes com desenvolvimento mental retardado, quando analisados em dados gerais, apresentam maior incidência de crimes sexuais, especificamente aqueles portadores de deficiência intelectual grave ou profunda. Tendo em vista que existe relação entre a inteligência e a prática de crimes, diretamente relacionado à capacidade de entender seus atos e exercer autocontrole sobre eles, nota-se que há baixa incidência de transtornos de personalidade nos grupos de pacientes internados (11), devido ao sistema biopsicológico de imputabilidade adotado pelo Código Penal brasileiro.

Quanto à cessação de risco, leva-se em conta o histórico criminal, psiquiátrico e as sucessivas avaliações em contexto forense do paciente. Comportamentos impulsivos e dificuldade de manejo na raiva são importantes fatores que apontam para risco de novo comportamento violento, bem como comportamentos sociais como adicção, histórico pessoal de abuso e ausência de suporte familiar. Dentre as diversas análises, pacientes psicóticos que têm transtorno de personalidade comórbido costumam apresentar em risco aumentado para a recorrência criminal; apesar de que tal risco, no caso das psicoses, se torna mais pontual do que contínuo uma vez que “um paciente psicótico por si só não é mais perigoso que um indivíduo da população geral” [tradução dos autores] (13).

Considerando o âmbito familiar, ao ser explorada a sintomatologia dos transtornos psicóticos, tem-se a consideração de que a ideação paranoide, derivada da perda funcional social, alterações graves de pensamento e sensopercepção, pode estar envolvida em crimes diretamente relacionados aos cuidadores e familiares. Casos relatados no Rio de Janeiro (20) envolvendo a paranoia de perseguição contra irmão, além de paciente psicótico que golpeou seu pai com um martelo (16), ilustram que os cuidadores e outros envolvidos na atenção ao paciente podem estar em risco, fato que corrobora com a necessidade de intervenções compulsórias ou involuntárias em determinados casos concretos.

5. CONCLUSÃO

A análise dos artigos incluídos na revisão sistemática revela a multiplicidade das ideias correntes sobre a internação compulsória de pacientes com esquizofrenia e outros transtornos psicóticos, tendo em comum a abordagem dessa temática em relação às pessoas com transtornos mentais que cometeram crimes. Nota-se que a hospitalização compulsória desses pacientes é frequentemente justificada pela associação entre periculosidade e adoecimento psíquico, o que justifica a necessidade de pesquisas que elucidem a relação entre transtornos mentais e violência e contribuam para desenvolver intervenções terapêuticas mais eficazes.

É fundamental que as decisões sobre internação compulsória sejam tomadas em conjunto pelos diversos setores da prática social, responsáveis por garantir os direitos fundamentais das pessoas em sofrimento psíquico no Brasil. Deve-se levar em consideração as características clínicas, jurídicas e sociais de cada paciente concreto, além da avaliação junto aos familiares e às redes de saúde e de assistência social. O caso relatado neste estudo ilustra que, em determinados casos complexos e sem vinculação ao sistema penal, a internação compulsória pode ser um instrumento útil ao projeto terapêutico, ainda que de forma provisória e parcial. A Resolução n. 487/2023 do CNJ inaugura um novo período de debates sobre essa modalidade de internação psiquiátrica no país, indicando a necessidade de adequação do ordenamento jurídico brasileiro em relação às mudanças na organização dos serviços assistenciais em saúde mental.