1. INTRODUÇÃO

Disclosure ou revelação da verdade é o dever do médico de comunicar ao paciente, ou ao responsável legal, sobre a ocorrência de um evento adverso ou de uma falha na prestação de serviço à saúde. Considera-se evento adverso “toda reação prejudicial ou indesejável, não intencional, que se apresenta após a administração de um medicamento” ou “a complicação ocorrida durante o cuidado de saúde, não esperada, que acarreta lesão” (1). Quando ocorre um desvio de procedimento que deveria ter sido o correto, o termo aplicado é “erro de técnica ou de conduta”. Nem todos os eventos adversos ou maus resultados decorrem de falha técnica, mas, com relativa frequência, geram ações judiciais. Recentemente, o Departamento de Pesquisa Judiciária do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) substituiu a terminologia “erro médico” por “danos materiais e/ou morais decorrentes da prestação de serviços de saúde“ (2, 3).

A Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2021, adotou o plano de ação global para a segurança dos pacientes, estabelecendo sete objetivos que devem ser considerados pelos países-membros, visando à redução de danos ou mortes evitáveis que não podem ser corrigidos apenas por meio do convencimento dos profissionais de saúde a adotarem condutas mais cautelosas. As medidas voltadas para a segurança do paciente têm como objetivo apontar os riscos à “segurança em cuidados de saúde” e indicar a adoção de ações para gerenciar os riscos e os danos ao paciente (4).

Não se podem questionar os impactos negativos decorrentes de falhas nos cuidados de saúde para o paciente, seus familiares e os profissionais; no entanto, esses impactos fazem parte do processo de aprendizagem, pois, mais do que a ocorrência da falha na assistência, o que deve ser mais considerado é a resposta a ela (5).

A área da saúde, por suas peculiaridades, é propícia à ocorrência de falhas. Para James Reason, existem dois pontos nevrálgicos envolvidos na “falibilidade humana”: as abordagens da pessoa e do sistema. A primeira se relaciona aos erros da pessoa em questão, seja por esquecimento, falta de atenção ou até por “fraqueza moral”. As condições de trabalho e as defesas para evitar desvios ou “mitigar” seus efeitos constituem o segundo ponto (6).

Os princípios éticos e legais determinam que os profissionais de saúde devem fornecer informações adequadas e compreensíveis aos pacientes sobre sua condição de saúde, diagnóstico, prognóstico, opções de tratamento, riscos e benefícios associados a essas opções, além de outros aspectos relevantes para a tomada de decisão informada, sempre revelando a verdade, pois isso constitui um dos direitos do paciente (7). Embora o artigo 34 do Código de Ética Médica de 2018 não considere a omissão de informação uma infração ética quando esta pode acarretar dano ao paciente, esse é um fato muito subjetivo e, portanto, controverso (8).

A divulgação da verdade (disclosure) é a comunicação estabelecida entre o médico, o paciente e a família de forma aberta, objetiva, compreensível e sincera, permitindo a adoção de medidas corretivas e respeitando os direitos do paciente. Nesse contexto, embora o disclosure seja a atitude correta, ele gera grandes conflitos para os médicos, devido ao medo da reação dos pacientes e familiares e de possíveis processos judiciais, o que faz com que seja aplicado de forma limitada (66%) pelos médicos, conforme estudo realizado em Minas Gerais (9). No processo de revelação da verdade, é necessário que a notificação do evento adverso ocorra de maneira formal, em um ambiente favorável, e que os profissionais sintam que o objetivo não é a punição, mas o aprendizado, para que outros eventos não se repitam.

Essa comunicação não é fácil, pois está associada a diversas barreiras, que vão desde o constrangimento do médico ao assumir a falha e a insegurança em suas habilidades de comunicação até mensagens confusas de instituições e seguradoras, além de medos de sanções éticas e legais, entre outras (10).

Esse estudo tem por objetivo mostrar os principais avanços na revelação da verdade, destacando as barreiras enfrentadas pelos profissionais e as diretrizes atuais sobre como proceder, além de abordar o tema do disclosure sob a ótica do Direito Médico Brasileiro, especialmente quanto à perspectiva da responsabilidade civil e ética.

2. MATERIAL E MÉTODO

O presente estudo consistiu em uma revisão narrativa da literatura, desenvolvida a partir de buscas em bases de dados de livre acesso (PubMed, Capes Periódicos, Google Acadêmico). Não foi determinado um período específico para as buscas, mas foram selecionados, preferencialmente, textos publicados nos últimos 10 anos. Também foram incluídos materiais de sites e links oficiais governamentais e não governamentais, capítulos de livros e dissertações de mestrado e doutorado. As palavras-chave utilizadas foram: “Responsabilidade pela Informação”, “Judicialização da Saúde” e “Direito à Saúde”. Foram incluídos também artigos adicionais, referências bibliográficas em rede (snowball), e teses e dissertações de mestrado e doutorado. Textos em inglês, português e espanhol foram considerados. A seleção dos artigos iniciou-se pela leitura dos títulos, que deveriam conter pelo menos uma das palavras-chave ou se referir ao tema estudado. Em seguida, foram lidos os resumos, e aqueles que apresentavam conteúdo relevante foram selecionados para leitura integral.

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO

3.1. BREVE HISTÓRICO

Em 1984, Dr. Hilfiker publicou no New England Journal of Medicine o artigo Facing our mistakes que introduziu pela primeira vez a “divulgação de erro médico”. O autor narra o erro de diagnóstico em uma gestante que apresentava sinais clínicos sugestivos de gestação, mas que em quatro exames de urina os resultados não confirmavam a gestação e, o médico supôs que se tratava de aborto retido e realiza a curetagem mesmo palpando aumento uterino em relação ao exame anteriormente realizado por ele. Durante o procedimento ele se deu conta que havia errado, pois praticou o abortamento de um feto vivo, confirmado pelo exame anatomopatológico (feto vivo de 13 semanas). O autor narra os sentimentos de tristeza e a dificuldade para enfrentar o erro num contexto de dilema moral, embora saliente que nas situações criadas na prática médica os erros são sempre possíveis, mas são terríveis e o médico enfrenta situações horríveis de culpa devidas aos erros. O autor encerra o artigo escrevendo “em algum momento, devemos tirar nossos erros do armário. Precisamos nos dar permissão para reconhecer nossas falhas e suas consequências. Precisamos encontrar maneiras saudáveis de lidar com nossas respostas emocionais a esses erros. Nossa profissão já é bastante difícil sem termos que usar o jugo da perfeição” (11) .

A partir de 1984, o tema disclosure passou a ser discutido tanto do ponto de vista ético quanto legal. Estudos começaram a ser realizados, demonstrando o valor da revelação da verdade e suas consequências jurídicas, mostrando as implicações em situações em que a verdade foi ou não revelada. Para Wei (2007), a medicina é fundamentada em normas profissionais que “perpetuam medo, culpa e sigilo” (12).

Alguns países adotaram a lei das desculpas na tentativa de romper as barreiras do disclosure, entendendo-a como uma forma de reparar “relacionamentos danificados”. A omissão do médico em revelar o evento adverso ocorre, na maioria das vezes, pelo medo de sofrer processos. Essas leis ainda não mostraram resultados positivos quanto à redução das taxas de negligência médica. Para Roos e Newman (2021), “a maioria das leis de desculpas protege expressões de arrependimento, mas não protege a divulgação de erros. As leis de desculpas não facilitam o tipo de comunicação que melhoraria a transparência do médico e a satisfação geral do paciente” (13).

Em um estudo que comparou as taxas de ações legais por negligência, não houve diferença estatisticamente significativa entre os estados que promulgaram leis de desculpas e aqueles que não promulgaram, sugerindo que as leis de transparência de erros não modificam o volume de queixas legais. Segundo os pesquisadores, a “cultura médica deve ser iniciada ao nível organizacional” (14).

Em 2019 foi publicado artigo propondo diretrizes de competência de divulgação de “incidente adverso”. A autora destacou que dizer “sinto muito” somente ajuda se estiver acompanhado de habilidades não-verbais (15), indo de encontro com Allan, 2010, que mostrou que o pedido de desculpas verbal poderia ajudar na resolução de conflitos (16) e Ross e Newman, 2021, que consideram que o pedido de desculpas é terapêutico para o paciente e para o médico ao reduzir a raiva e facilitar a reparação do dano (13) .Mas, certamente, o pedido de desculpas nem sempre impedirá que o médico seja demandado ética e legalmente.

3.2. DEFINIÇÕES DE DESLIZE, LAPSO E ERRO

Texto corrigido: Para James Reason, erro é a “falha de uma sequência de ações planejadas, mentais ou físicas, para atingir o resultado pretendido, as quais não podem ser atribuídas ao acaso”. Reason diferencia a ação não pretendida como deslize (quando é observável) ou lapso (quando não é observável), isto é, um erro de execução, enquanto o erro propriamente dito ocorre quando o planejamento da ação está incorreto. Para o Instituto de Medicina, erro é definido como “falha de execução de uma ação ou de planejamento” (17). “Erro” médico também é definido como um evento adverso evitável nos cuidados médicos” (18). Os “erros” médicos são classificados em dois estágios: diagnóstico e tratamento. Quanto ao estágio do diagnóstico os erros incluídos são “perdidos”, atrasados ou errados (19) e, no estágio de tratamento, estão incluídos parâmetros incorretos para a orientação dos pacientes, doses ou medicamentos errados, realização de procedimento cirúrgico incorreto, paciente errado etc. (20,21). Nos dois estágios, a principal falha que se destaca é na comunicação (22).

3.3. BARREIRAS ENFRENTADAS PELO MÉDICO NA REVELAÇÃO DA VERDADE

A possibilidade de ser processado por falha na assistência à saúde é um dos maiores pesadelos do médico. Por sua vez, o paciente sofre dores, incapacidade e perdas financeiras em consequência do ato médico indevido. Essas razões, mesmo diante da revelação honesta do médico, não impedem que sanções legais sejam incentivadas (23).

A divulgação da verdade ao paciente ou aos seus familiares, embora seja necessária, é uma situação geradora de medo de processo, vergonha por falhar, não ter preparo para a comunicação, não saber quais fatos devem ou não ser revelados ou quais as palavras utilizadas, o tempo ideal necessário para a revelação, a falta de feedback e a incerteza da reação do paciente, dos colegas e da instituição de trabalho. A falta de treinamento em divulgação talvez seja o ponto mais relevante envolvendo este dilema (24, 25).

A subnotificação da falha técnica tem o medo como principal justificativa, mas também pode ocorrer devido à falta de atenção ou de preocupação do médico diante da falha (26). Também são citadas a falta de apoio da equipe técnica (27) e omissão do sistema organizacional.

A falha médica, muitas vezes, não está associada à negligência do médico, podendo ocorrer devido a falhas no sistema de controle. Por “sistema”, entende-se um conjunto de elementos que interagem de forma interdependente para alcançar um objetivo comum. Portanto, as falhas podem ser de ordem humana e não humana (equipamentos, tecnologia etc.) (17).

Para Moodley et al. (2021), o treinamento em métodos de comunicação na graduação médica facilitará as relações interpessoais entre médico e paciente, médicos e equipe de profissionais de saúde, além de profissionais jurídicos, auxiliando, inclusive, na comunicação transparente da verdade (28).

3.4. LITÍGIOS E BENEFÍCIOS DA COMUNICAÇÃO ABERTA

A maioria das ações movidas contra médico por alegado dano decorrente de assistência à saúde não comprova o alegado erro, mas, os conflitos emocionais impostos aos médicos ocorrem independentemente do resultado da ação (29). Entretanto, a comprovação da má prática resultando em dano ao paciente causa impacto negativo no próprio paciente e em seus familiares, no médico, no hospital, no sistema financeiro de saúde e na seguradora.

A revelação da falha médica, definida como a “comunicação entre o prestador de cuidados de saúde e o paciente, familiar ou representante legal”, estabelece uma relação direta entre o ato do médico e o dano ao paciente, o que pode implicar em reparação ou ressarcimento financeiro, conforme determina o Direito Civil. Os médicos são os profissionais mais processados por falha técnica em comparação a outras profissões, em grande parte porque os cuidados médicos são intrinsecamente arriscados e frequentemente resultam em danos corporais, a preocupação central da lei de responsabilidade civil (23). Os litígios se estabelecem quando o paciente alega danos decorrentes de desvios na prática médica, e o médico se defende apontando idiossincrasias ou eventos adversos imprevisíveis e inevitáveis. O juízo, por ser leigo na área médica, necessita buscar provas, que são concretizadas por meio do laudo médico-pericial.

Alguns estados americanos adotaram a lei do “sinto muito” (I’m sorry law), ou lei das desculpas, que é utilizada nos tribunais como um ponto positivo, destacando os benefícios da comunicação aberta. Diante disso, vários sistemas hospitalares implementaram políticas de divulgação completa, o que reduziu o número de ações judiciais e os gastos com advogados em mais de 50%

Em qualquer ação civil movida por uma suposta vítima de um resultado não previsto de assistência médica…todas e quaisquer declarações, afirmações, gestos ou condutas que expressem desculpas, culpa, simpatia, comiseração, condolências, compaixão ou um senso geral de benevolência que sejam feitas por um profissional de saúde ou um funcionário de um profissional de saúde à suposta vítima, um parente da suposta vítima ou um representante da suposta vítima e que se relacionem com desconforto, dor, sofrimento, lesão ou morte da suposta vítima como resultado do seguimento não previsto de assistência médica serão inadmissíveis como evidência de uma admissão de responsabilidade ou como evidência de uma admissão contra interesse (30).

O mau resultado de um tratamento pode ocorrer sem que a ação do médico seja incorreta, fato este aceito pelos legisladores; entretanto, a desonestidade é desaprovada (31).

3.5. ASPECTOS ÉTICOS

A omissão do médico em revelar a verdade ao paciente compromete a confiança na medicina e sugere que os interesses pessoais estão acima do bem-estar dos pacientes, o que representa uma violação ético-profissional (31).

A relação médico-paciente é pautada na confiança mútua. O médico está submetido aos deveres impostos pelo Código de Ética Médica, no qual consta, no artigo primeiro, que a responsabilidade do médico é sempre pessoal e não pode ser presumida, e que ele está impedido de causar dano ao paciente por negligência, imperícia ou imprudência. Ainda no contexto ético-profissional, o código traz o impedimento caso o médico deixe de assumir suas responsabilidades diante de ações médicas (8).

O Código de Ética da Associação Médica Americana (AMA) estabelece que o médico tem o dever de comunicar ao paciente diante de complicações médicas significativas, revelando detalhadamente os fatos ocorridos para que o paciente possa compreender, mesmo que essa divulgação completa possa resultar em responsabilização legal (30).

Para facilitar a comunicação de eventos adversos ao paciente, é essencial a prática regular de comunicação sobre o diagnóstico, planos de tratamento, resultados e complicações, criando um canal de confiança (32). O dever de revelar a verdade surge quando se observa que a conduta executada resultou em um evento adverso que é potencialmente capaz de alterar, de forma imediata ou tardia, a terapia e a evolução do paciente. Os direitos dos pacientes de receber informações sobre sua saúde ou doença fazem parte dos direitos humanos, assim como a necessidade de estarem cientes de eventos adversos decorrentes de tratamentos recebidos e suas consequências. O médico, por dever ético, deve comunicar esses eventos de maneira que o paciente possa entender, utilizando um vocabulário adequado à capacidade de compreensão de cada um (33).

3.6. DESAFIOS NA COMUNICAÇÃO DA VERDADE E COMO PREPARAR OS MÉDICOS – MODELOS SUGERIDOS NA LITERATURA.

A mudança cultural dos médicos e dos pacientes poderia representar uma evolução na comunicação da verdade, mas ainda há muitos passos a serem dados nesse sentido. A princípio, a implementação de um sistema organizacional facilitador para a notificação, o treinamento das equipes, o aprofundamento em comportamentos éticos e morais dos médicos e o entendimento de que a revelação não tem fins punitivos, mas de aprendizado, servindo como exemplo para evitar recorrências, são as principais ferramentas para que o disclosure passe a ser praticado e não mais subnotificado.

A primeira reação diante de uma falha técnica é buscar um culpado; entretanto, o “erro”, aparentemente causado por um único médico, geralmente resulta da “convergência de múltiplos fatores contribuintes”. A identificação desses fatores auxilia na prevenção de novos eventos, especialmente na melhoria do sistema de segurança no trabalho em que os médicos atuam. O papel do sistema como protagonista de acidentes foi analisado por Charles Perrow no caso “Three Mile Island” e por James Reason, que estudou diversos eventos em que o sistema contribuiu para o desfecho (17).

A mudança cultural dos médicos e dos pacientes poderia representar uma evolução na comunicação da verdade, mas ainda há muitos passos a serem dados nesse sentido. A princípio, a implementação de um sistema organizacional facilitador para a notificação, o treinamento das equipes, o aprofundamento em comportamentos éticos e morais dos médicos e o entendimento de que a revelação não tem fins punitivos, mas de aprendizado, servindo como exemplo para evitar recorrências, são as principais ferramentas para que o disclosure passe a ser praticado e não mais subnotificado (34).

O desenvolvimento de conhecimentos, habilidades e atitudes para a comunicação permite ao médico abrir um canal de comunicação transparente com o paciente, assumindo a responsabilidade e expressando sentimentos de arrependimento e pedido de desculpas. O médico deve relatar quais desdobramentos ocorrerão e o que será feito para evitar a recorrência. A verdade deve ser dita ao paciente, aos colegas e à organização de saúde. A comunicação da falha técnica do médico deve ser incorporada em três eixos: o médico, a organização de saúde e o ambiente de prática da saúde (35).

3.7. PERÍCIA E AVALIAÇÃO DO DANO E A REVELAÇÃO DA VERDADE

Gallagher et al. (35) abordaram programas de comunicação e resolução capazes de promover a responsabilidade, a transparência e o aprendizado após um evento adverso. Os programas de comunicação e resolução (CRP – communication and resolution programs) têm como objetivo reduzir eventos adversos futuros, oferecendo respostas adequadas a situações em que os resultados foram insatisfatórios. Esses programas fazem parte da segurança do paciente. Os autores concluíram que uma maior adesão aos programas reduziria os custos relacionados às responsabilidades, mas outras vantagens ainda precisam ser melhor avaliadas em novos estudos (36) e parágrafo 4º do artigo 14 do Código de Defesa do consumidor (37) justificando desta feita a realização da perícia médica.

No contexto pericial, a avaliação do alegado “dano material e/ou moral” decorrente da prestação de serviços de saúde é peça-chave para a elucidação dos fatos em ações litigiosas. Muitos pacientes e familiares consideram que o resultado insatisfatório de um tratamento não decorre da evolução natural da doença, mas sim de uma falha técnica do médico, o que gera ações cíveis e penais. A responsabilidade médica, na esfera civil, depende da prova de conduta culposa do profissional (negligência, imprudência ou imperícia), conforme o artigo 1.545 do Código Civil (38).

A obrigação do médico seguir o padrão de cuidados é aplicada somente quando se trata de um dever devido, estando ele desobrigado ao atender um estranho em perigo simplesmente por ter o conhecimento e competência superior aos outros. Portanto, a relação médico-paciente estabelece um laço de obrigações legais afirmativas (23), diferentemente do que ocorre ao atender uma pessoa em um asituação de urgência fora da relação médico-paciente.

Comunicar ao paciente ou ao familiar sobre a ocorrência de uma falha técnica não exclui a culpabilidade do profissional, embora se entenda que pior do que comunicar o fato e ser processado é não comunicar e ainda assim ser processado. Muitos fatores estão implicados nos maus resultados, como discutido por J. Reason; portanto, medidas cautelosas precisam ser adotadas pelos médicos, como a elaboração adequada do prontuário do paciente, a diligência diante de queixas aparentemente fúteis e a manutenção de um diálogo franco sobre os riscos e os benefícios de determinados tratamentos ou condutas. A comunicação médica envolve informações sobre prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças, incluindo os riscos e benefícios tanto do tratamento quanto da ausência de tratamento (39).

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O evento adverso na medicina, apesar de todos os esforços para que não ocorra, muitas vezes é inevitável, e a comunicação da verdade ao paciente é um dever ético do médico e um direito do paciente. Muitas barreiras impedem ou dificultam essa divulgação, especialmente por questões culturais e pela falta de treinamento durante a graduação médica. O médico não é preparado para realizar a comunicação do evento com segurança e teme processos judiciais, além de perder a credibilidade diante de colegas ou gestores.

Revelar ao paciente a falha técnica, embora eticamente adequado, não implica isenção de responsabilidade legal, mas é considerada a conduta correta a ser adotada e pode ser vista pelo juízo como um ato de boa-fé. As escolas médicas não preparam os alunos para os insucessos, tampouco exemplificam os erros e como eles poderiam servir de aprendizado para que não se repitam. A baixa adesão a essa prática não é um fenômeno exclusivamente brasileiro, sendo citada em quase todos os países.

Para facilitar a comunicação de eventos adversos ao paciente, é essencial uma prática regular de comunicação sobre o diagnóstico, planos de tratamento, resultados e complicações. Assim, é possível criar uma relação de maior confiança e abertura com o paciente. Além disso, é necessário gerenciar os medos, receios e riscos dessa comunicação, pois, mesmo parecendo uma prática comum, o número de profissionais que já tiveram essa experiência ainda é baixo (2, 32).

Apesar das inúmeras publicações afirmando que a revelação da verdade é a conduta correta a ser praticada pelos médicos, ainda existe baixa adesão. Um estudo mostrou que a maioria das intervenções buscou promover notificações de incidentes com consequências mais graves, conforme as recomendações internacionais de segurança do paciente, mas houve baixa efetivação de intervenções que priorizem o apoio aos profissionais de saúde e a preservação da reputação da instituição após o evento adverso. Estados Unidos e Holanda, que possuem programas para substituir a cultura punitiva após o erro, mostram a necessidade de romper com o paradigma de erro e culpa, favorecendo a introdução de mudanças que possibilitem o aprendizado com os erros (40).

O disclosure possui um papel importante no processo de segurança do paciente. Utilizando os protocolos adequadamente, é possível demonstrar aos usuários da saúde e seus familiares como a entidade de assistência à saúde conduz suas atividades, gerando transparência entre o hospital e o cliente e promovendo a comunicação e a segurança entre colaboradores, pacientes e familiares.

É sabido que a criação de uma cultura de responsabilização justa incentiva o cumprimento legal, não buscando apenas culpados para punir, mas promovendo transparência e cooperação entre as partes envolvidas.

Dessa forma, além de trazer melhorias na qualidade da assistência, o hospital exerce um serviço de qualidade e assegura os direitos do paciente. O presente trabalho buscou compreender como o dever de informar e sua aplicação podem contribuir, ou não, em cenários de disclosure nas relações médico-paciente, com foco em situações de eventos adversos que exigem comunicação ao paciente ou responsável.

5. CONCLUSÃO

Concluindo, nas últimas décadas, o número de publicações sobre o tema aumentou, evidenciando a preocupação científica com a ética do profissional de saúde em revelar a verdade ao paciente, mesmo diante de incertezas sobre as reações. As barreiras enfrentadas pelos médicos são imensas, sendo a principal a falta de preparo na graduação sobre as formas adequadas de comunicar notícias difíceis. O número de ações judiciais por alegado erro médico cresceu nas últimas décadas, mas a maioria foi julgada improcedente, o que, entretanto, não estimula os profissionais a revelarem as falhas aos pacientes. A preparação dos egressos de medicina para esse tipo de comunicação deve ser incentivada nos currículos.