1. INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas, os avanços tecnológicos foram significativos, promovendo transformações nas conexões globais em diversos setores, incluindo a saúde (1, 2). A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera que a saúde digital possui um elevado potencial para atingir um número maior de pessoas, facilitando o acesso aos serviços de saúde disponíveis. O Conselho Nacional de Ciência e Tecnologia dos Estados Unidos (EUA) relatou que a saúde digital pode reduzir custos e tempo para os pacientes, além de ampliar seu acesso aos serviços de saúde (3). Essa tecnologia pode eliminar a necessidade de deslocamentos e otimizar o tempo por possibilitar atendimentos a distância (4). Tais ferramentas apresentaram um crescimento exponencial durante a pandemia de COVID-19 (5, 6, 9), especialmente no âmbito da telemedicina e do monitoramento remoto de pacientes, que foram rapidamente implementados para minimizar os riscos associados aos cuidados presenciais (1-3, 10, 11). Essas iniciativas contribuíram para a redução da propagação da COVID-19 (6, 10).

O termo “saúde digital” refere-se a ferramentas e tecnologias que visam melhorar a saúde individual e coletiva, permitindo o acesso facilitado a informações de saúde e à experiência de cuidado, além de reduzir ineficiências e custos no sistema de saúde (2, 5). Entre essas tecnologias estão portais para pacientes, telemedicina (2, 12), telessaúde, dispositivos vestíveis (13, 14), algoritmos de inteligência artificial (IA) (15), aplicativos móveis e outras formas de monitoramento remoto (3, 6, 8, 12, 16), bem como o prontuário eletrônico [9].

Essas tecnologias possuem potencial para aprimorar o acesso, a utilização e a experiência dos indivíduos no cuidado de saúde (1, 14). Contudo, apesar dos benefícios proporcionados, existem barreiras de acesso, especialmente para populações menos favorecidas, que podem aprofundar as desigualdades existentes (1). Tais desigualdades são impulsionadas por determinantes sociais e digitais da saúde (6, 7, 17, 18). Desigualdades econômicas, educacionais e sociais afetam diretamente os riscos e as oportunidades das pessoas, influenciando sua exposição à violência, discriminação, desafios ambientais, além do acesso a habitação, alimentação, água e serviços de saúde adequados (3, 10). Todos esses fatores impactam o acesso à saúde digital.

O avanço das tecnologias na área da saúde pode colocar em risco um dos princípios fundamentais do Sistema Único de Saúde (SUS), que é a equidade. Esse princípio está intrinsecamente ligado à igualdade e à justiça social, com o objetivo de reduzir as desigualdades ao “tratar desigualmente os desiguais”. Desde a sua criação pela Constituição Federal de 1988, o SUS garante o acesso universal ao sistema público de saúde. Segundo o artigo 196, “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação” (19). A equidade em saúde é um direito de cidadania, fundamentado na garantia de uma oportunidade justa e equitativa de se beneficiar dos cuidados médicos (8, 20). A falta de equidade representa, portanto, uma violação dos direitos e da cidadania.

2. MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de um estudo de revisão narrativa da literatura, utilizando a base de dados PubMed e incluindo também sites governamentais. Foram aplicados os descritores conforme o MeSH ([digital health[Title]) AND (equity[Title]). O período de busca compreendeu de 1º de março de 2024 a 31 de maio de 2024. Foram incluídos artigos publicados nos últimos cinco anos, em português ou inglês, e disponíveis na íntegra.

A seleção inicial foi feita pela leitura dos títulos, seguida pela análise dos resumos, que deveriam conter ao menos os dois descritores ou abordar o tema de forma mais abrangente. Foram excluídos os artigos que, apesar de tratarem de equidade e saúde digital, apresentavam enfoque específico em determinadas doenças.

3. RESULTADOS

Com o uso dos descritores, foram identificados inicialmente 51 artigos na PubMed; após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, 27 artigos foram selecionados. A partir da análise desses artigos, foram identificados barreiras e facilitadores para o acesso à tecnologia de saúde digital, considerando a diversidade populacional. Esses fatores foram categorizados em quatro áreas principais: a) Individual – relacionado à literacia digital, ou seja, à alfabetização digital, que depende das competências e habilidades necessárias para a compreensão da linguagem, além do interesse e da disposição para utilizar a tecnologia; b) Interpessoal – envolve o preconceito tecnológico, ainda presente em algumas comunidades; c) Comunitário – referente à infraestrutura disponível para populações vulneráveis; d) Social – relacionado às políticas públicas tecnológicas implementadas nos níveis federal, estadual e municipal (6-8, 21).

4. DISCUSSÃO

A equidade no campo da saúde é influenciada diretamente pelos determinantes sociais e digitais (1-3, 7, 17). As novas tecnologias relacionadas à saúde são bem aceitas pela maioria dos estudos analisados, mas as condições sociais e o acesso à informação remota são preocupações quanto à equidade (1-3, 5, 7, 14, 17, 18). Os impactos benéficos das inovações tecnológicas digitais de saúde estão relacionados ao grande potencial para melhorar os resultados de saúde, a rapidez para obtenção das informações, a segurança, a qualidade e experiência dos cuidados de saúde para os pacientes (1). No entanto, essas ferramentas digitais podem ter consequências indesejadas para as populações socialmente marginalizadas e desfavorecidas, contribuindo, exacerbando ou criando disparidades na saúde (1-3, 5, 10, 12, 16, 17).

4.1. Níveis de Influência na Equidade em Saúde Digital

O acesso à saúde digital é influenciado por fatores em quatro níveis principais: individual, interpessoal, comunitário e social.

4.1.1. Nível Individual: Literacia Digital

A literacia digital é essencial para a experiência com tecnologias de saúde, envolvendo habilidades para o uso e compreensão digital, além do interesse e disposição para utilizar essas tecnologias (7, 11, 21). Ela se refere à experiência pessoal com a tecnologia digital em saúde, incluindo padrões e hábitos de uso (1-3, 5, 7, 8, 17) e a obtenção da competência digital é complexa, abrangendo quatro níveis: funcional (uso básico de tecnologias – capacidade básica de usar tecnologias digitais), informativo (busca e avaliação de informações digitais – capacidade de buscar, localizar, compreender e avaliar informações digitais), crítico (avaliação de relevância e confiabilidade – capacidade de avaliar a relevância, confiabilidade e riscos de compartilhar e receber informações de saúde por meio de fontes digitais) e translacional (aplicação das informações em diferentes contextos – capacidade de aplicar informações de saúde obtidas no ambiente digital em diferentes contextos) (2). Esses fatores variam conforme idade e contexto social, e, apesar das melhorias na literacia digital entre idosos durante a pandemia de COVID-19, mais avanços são necessários (22).

Iniciativas, como o programa “Digital Champions” da Age UK, visam melhorar essas habilidades de pessoas idosas, oferecendo conectividade e empréstimos de tecnologia (22). Este programa pretende recrutar e treinar 600 voluntários, até 2026, para ajudar as pessoas idosas a melhorarem suas habilidades digitais, além de fornecer conectividade e empréstimo de tecnologia (22).

Outros projetos de intervenção visando simplificar a complexidade no uso dessas ferramentas (2, 21), assim como fornecer informações de saúde por meio de formatos, vídeos curtos e mensagens de texto também podem melhorar a literacia (2)

4.1.2. Nível Interpessoal: Confiabilidade e Preconceito Tecnológico

Este nível aborda o preconceito tecnológico, ainda vigente, e a importância de relações de confiança nas interações paciente-médico e paciente-informática (3), portanto, abordar fatores relacionais que conectam as pessoas às tecnologias digitais de saúde e entre si (7).

É necessário garantir confiabilidade não apenas na relação paciente-médico, mas também nas relações paciente-informática, médico-informática e nas relações comunidade-médico, ou seja, todas as conexões que contribuem para melhores resultados de saúde (3). Uma vez que os preconceitos na investigação e prática em saúde contribuem para redução da confiança, diminuindo ainda mais o acesso, mesmo quando os serviços estão teoricamente disponíveis (3, 23).

O preconceito, especialmente racial e socioeconômico, pode reduzir o acesso, mesmo onde os serviços estão disponíveis (3, 23). Estigmas e desconfiança, reforçados por algoritmos tendenciosos, podem impactar negativamente grupos marginalizados, como populações negras e LGBTQIA+, perpetuando desigualdades através de vieses algoritmos de IA (3, 7, 24). Estratégias multidisciplinares são fundamentais para garantir a representação de todas as populações nos modelos de algoritmos.

A relação médico-paciente deve ser estruturada diante mesmo diante da adoção de ferramentas digitais. As orientações médicas a este respeito pode ser um caminho para a confiabilidade dos pacientes nesta forma remota de comunicação (4, 21). Muitos pacientes mostram desconfianças quanto à privacidade, segurança e vigilância (5, 7, 8, 21).

Estudo realizado nos Estados Unidos (EUA) apontou que em 2020 foram documentadas violações de dados de segurança (3) fato que aumentos a desconfiança no sistema de informações de saúde, especialmente por alguns grupos sociais considerados marginalizados devido à orientação sexual, identidade de gênero, populações negras, latinas e com baixa posição socioeconômica.

Comportamentos preconceituosos têm potencial para serem vinculados nos algoritmos de aprendizado de máquina, reforçando estigmas e discriminações profundamente enraizados (3, 7), chamado de viés algorítmico (7,24), impactando ainda mais a relação médico-paciente.

De acordo com Obermeyer et al., foi observada a presença de preconceito racial em um algoritmo utilizado no sistema de saúde dos EUA, especialmente nos casos em que a raça foi autorreferida (3). Outro estudo identificou a existência de racismo estrutural dentro de um algoritmo de inteligência artificial (IA), o qual foi desenvolvido por pessoas inseridas em contextos permeados por racismo estrutural. Além disso, os dados empregados para programar esses algoritmos podem não incluir adequadamente os grupos sub-representados, o que compromete a equidade (15). Estratégias de tratamento baseadas em dados tendenciosos podem resultar em eficácia variável para populações excluídas, acarretando desfechos prejudiciais.

Portanto, é essencial aprimorar a precisão e o desempenho dos algoritmos, garantindo a inclusão de populações desfavorecidas nesses modelos. Para enfrentar essas lacunas, a colaboração entre equipes de desenvolvimento multidisciplinares, com diversidade de origens e experiências, torna-se indispensável.

4.1.3. Nível Comunitário: Infraestrutura e Acesso Digital

O acesso às tecnologias de saúde digital é desigual, devido a fatores como “redlining” digital, que exclui grupos desfavorecidos do acesso a ferramentas digitais (4,7,14,16). Estudos mostram que pessoas com menor renda e educação enfrentam barreiras de acesso a smartphones e à internet de banda larga, especialmente em regiões rurais (1, 2, 7, 8, 10,16). Além disso, grupos como jovens em situação de rua possuem competências digitais, mas não conseguem acessar as ferramentas de saúde em seu ambiente (16). Populações vulneráveis, como mulheres negras e a comunidade LGBTQIA+, enfrentam barreiras em portais de saúde, resultando em desconfiança e aversão ao uso dessas tecnologias (3).

Estudo americano evidenciou fatores que influenciam o acesso ao “smartphone” e à internet, e concluiu que populações com renda anual e nível educacional maiores apresentaram maior acesso a “smartphones”; o poder aquisitivo, a idade e população que vive em meio rural também estão diretamente relacionados ao acesso à rede banda larga (10). Esses resultados foram confirmados pela taxa de teleconsultas por vídeo durante a pandemia pela COVID-19 (2).

A limitação ao acesso à saúde digital não deve ser considerada apenas à falto de dispositivo eletrônico. Estudo americano mostrou que pessoas afro-americanas apesar de possuírem “smartphones” mostraram maior escassez a intervenções de saúde móvel, mesmo após a adaptação sociocultural, pacientes ou membros da comunidade racial e etnicamente diversa (14).

Por sua vez, populações vulneráveis têm interesses na saúde digital, mas, muitas vezes os sistemas eram inacessíveis a elas; jovens vivendo em áreas livres possuem as competências, os interesses e as necessidades fundamentais para participar em intervenções digitais de saúde, no entanto, eles não conseguiram acessar as ferramentas e as tecnologias digitais de saúde no seu ambiente de vida, conforme o estudo (16).

Outra barreira é a inacessibilidade aos portais de pacientes que dependem de tecnologia assistiva, usuários com deficiências intelectuais e relacionadas à comunicação (3).

As mulheres negras apresentaram baixa taxa de inscrição em serviços digitais durante a gravidez, aplicações de atividade física e saúde digital para doenças sexualmente transmissíveis, em comparação com mulheres de outras raças ou grupos étnicos (3, 15), assim ocorre nos portais de atendimento a pacientes LGBTQIA+, os quais podem ser identificadores de gênero que não estão representados nas interfaces dos pacientes, o que pode incentivar o tratamento estigmatizante por parte dos prestadores, erros de faturação, formas inadequadas de tratamento nas comunicações geradas processualmente e piores resultados de saúde, desencadeando a perda de confiança, preconceitos e à evitação de cuidados (3).

Os dispositivos vestíveis ou “wearables” que se enquadram nos avanços tecnológicos relacionados à saúde podem ser considerados verdadeiros rastreadores (13). Estudo relatou que houve menor confiabilidade no monitoramento da frequência cardíaca em pessoas com pele mais escura, pois os sensores ópticos inerentes ou a luz verde dos dispositivos são absorvidos pela melanina, o que se torna uma barreira para o monitoramento preciso da frequência cardíaca (14). Existe uma solução que é o uso de luz vermelha (espectroscopia no infravermelho), que, porém, apresenta um custo muito maior (14). Dessa forma, os indivíduos com mais alfabetização digital e recursos socioeconômicos têm uma vantagem desproporcional no acesso aos benefícios do uso de wearables como ferramentas para detectar e prever estados de saúde e doenças (13).

4.1.4. Nível Social: Políticas Públicas e Inclusão Digital

A promoção da equidade na saúde digital depende de políticas públicas que promovam o acesso à tecnologia e infraestrutura de forma igualitária nas esferas federal, estadual e municipal (7). A ausência de regulamentações federais e o subinvestimento em áreas desfavorecidas agravam as disparidades digitais (21). A abordagem centrada no ser humano e a inclusão ativa de grupos sub-representados no desenvolvimento dessas tecnologias são essenciais para garantir ferramentas eficazes e inclusivas (1, 8, 22).

Este nível depende de investimentos em políticas públicas tecnológicas nas três esferas governamentais — federal, estadual e local — com a adoção de tecnologia de saúde, desenvolvimento de inovação e de segurança (7, 20, 21, 23), que são determinantes-chave para atingir a equidade na saúde digital. É necessário favorecer os sistemas de saúde e hospitais para que tenham acesso equitativo à tecnologia, infraestrutura e aos recursos necessários para promover o sucesso das intervenções (10). Assim, para garantir o acesso igualitário, é preciso assegurar a intervenção de especialistas no campo das ciências comportamentais (2) para a aplicação de métodos centrados no ser humano (1, 2, 10, 16, 17, 25, 26), ou seja, um método que ofereça oportunidades para os usuários contribuírem para o desenvolvimento de tecnologias por meio da co-projeção, avaliação (6, 14, 16, 25, 26) e uso das ferramentas junto à população em geral, permitindo o desenvolvimento rápido e interativo de produtos tecnológicos e que partes interessadas sejam ativamente envolvidas em todas as fases do processo de desenvolvimento (1, 2, 14). Para que isso seja possível, o desenvolvimento dessas tecnologias deve incluir estudos que não sub-representem nenhum tipo de população (1, 8, 22), sendo essencial identificar e incorporar as populações desfavorecidas no processo de desenvolvimento de intervenções de saúde para garantir que as ferramentas sejam eficazes e equitativas (1).

Segundo Jaworski et. al., cinco estratégias podem reduzir as disparidades existentes no campo da saúde com foco principal a equidade e levando em conta a importância da literacia digital, as limitações ao acesso igualitário às ferramentas tecnológicas e ações que elevem as perspectivas e as necessidades das populações, sempre pautada em estratégias éticas na coleta e uso de dados digitais de saúde (2).

Para Miller et al., algumas táticas podem colaborar no desenvolvimento de tecnologia digital: a) estrutura “partner” – parceria com um grupo diversificado das principais partes interessadas e usuários potenciais; b) “identify” – identificar o impacto potencial da intervenção de saúde digital nas desigualdades em saúde; c) “demonstrate” – demonstrar como usar a tecnologia; d) “access” – melhorar o acesso à tecnologia; e) “report” – relatar o impacto da pesquisa na equidade em saúde (10).

As indústrias tecnológicas também estão em uma posição-chave para complementar as estratégias de equidade na saúde, proporcionando acesso a ferramentas que possibilitem cuidados de saúde, apoiando as infraestruturas de saúde e desenvolvendo programas com abordagens baseadas nos determinantes sociais de saúde (27).

Uma possível solução seria fornecer acesso gratuito ou de baixo custo às tecnologias e ações, sem causar prejuízo ao cuidado da pessoa. Dessa forma, haveria uma redução nas disparidades de acesso à saúde digital (28).

5. CONCLUSÕES

A saúde digital é uma ferramenta com potencial para proporcionar melhorias na qualidade do cuidado à saúde; no entanto, ela também pode evidenciar a desigualdade social. Apesar de haver poucos estudos, discutir os principais fatores relacionados à iniquidade é fundamental na busca por soluções que garantam a equidade na saúde digital. É importante assegurar que as inovações em saúde digital sejam fundamentadas em evidências e não aumentem ou criem disparidades em saúde, uma vez que o não reconhecimento dessas desigualdades pode perpetuar e ampliar a inequidade digital.