Artigo Original
Varizes de membros inferiores e doença ocupacional: uma análise crítica à luz da fisiopatologia, da evidência contemporânea e da perícia médica
Como citar: Oliveira HBD, Marques MA, Barros BCS, Fiorelli RKA. Varizes de membros inferiores e doença ocupacional: uma análise crítica à luz da fisiopatologia, da evidência contemporânea e da perícia médica. Persp Med Legal Pericia Med. Vol. 11, 2026; 260643.
https://dx.doi.org/10.47005/260643
Recebido em 15/05/2026
Aceito em 16/06/2026
O autor informa não haver conflito de interesse.
LOWER LIMB VARICOSE VEINS AND OCCUPATIONAL DISEASE: A CRITICAL ANALYSIS IN LIGHT OF PATHOPHYSIOLOGY, CONTEMPORARY EVIDENCE AND MEDICAL EXPERTISE
Resumo
INTRODUÇÃO: Nexo causal entre trabalho e varizes de membros inferiores (MMII) permanece uma zona cinzenta na perícia médica. A associação entre varizes de MMII e trabalho é tema recorrente na prática pericial, frequentemente marcada por interpretações que confundem risco ocupacional com causalidade direta. Analisou-se criticamente a relação entre varizes de MMII e trabalho à luz da fisiopatologia da doença venosa crônica (DVC), da literatura científica contemporânea e das diretrizes de nexo causal da Associação Brasileira de Medicina Legal e Perícia Médica (ABMLPM). MATERIAL E MÉTODO: Revisão narrativa crítica baseada em literatura indexada (PubMed e SciELO, 2016–2025), integrada à análise das diretrizes da ABMLPM e do parecer conjunto ABMLPM–Associação Brasileira de Ergonomia e Fatores Humanos. RESULTADOS: Revisões sistemáticas e metanálises confirmam associação entre ortostatismo e sedestação prolongados com maior risco de DVC, mas evidenciam natureza multifatorial da doença e inconsistência das evidências para causalidade direta. Fatores constitucionais, sexo feminino, história familiar e obesidade, apresentam maior associação do que fatores ocupacionais isolados. DISCUSSÃO: Os achados reforçam que a extrapolação automática de associações epidemiológicas para causalidade individual constitui erro metodológico. A interpretação do nexo causal exige integração entre fisiopatologia, fatores constitucionais e análise individualizada da exposição laboral. CONCLUSÃO: As varizes de MMII não configuram doença ocupacional típica. O trabalho pode atuar como fator contributivo, sendo a causalidade direta excepcional e dependente de análise individual rigorosa, com exclusão de causas concorrentes.
Palavras Chave: Inteligência Artificial; Viés; Epistemologia; Prova Pericial.
Abstract
INTRODUCTION:Causal nexus between work and varicose veins remains a frequent grey area in medical expertise. Association between lower limb varicose veins and occupational activity is a recurring topic in expert medical practice, often characterized by interpretations that conflate occupational risk with direct causality. The objective was to analyze the relationship between lower limb varicose veins and work in light of the pathophysiology of chronic venous disease (CVD), contemporary scientific literature, and causal link guidelines of the Brazilian Association of Legal Medicine and Medical Expertise (ABMLPM). MATERIAL AND METHOD:Critical narrative review based on indexed literature (PubMed and SciELO, 2016–2025), integrated with analysis of ABMLPM guidelines and the joint opinion of ABMLPM and the Brazilian Association of Ergonomics and Human Factors. RESULTS:Systematic reviews and meta-analyses confirm association between prolonged standing and sitting and increased risk of CVD but highlight the multifactorial nature of the disease and inconsistent evidence for direct causality. Constitutional factors, female sex, family history, and obesity, show a stronger association than isolated occupational factors. DISCUSSION:The findings reinforce that automatic extrapolation of epidemiological associations to individual causality represents a frequent methodological error in expert medical. Interpretation of causal nexus requires integration of pathophysiology, constitutional factors, and individualized assessment of occupational exposure. CONCLUSION:Lower limb varicose veins do not constitute a typical occupational disease. Work may act as a contributory factor, with direct causality being exceptional and dependent on individual analysis with exclusion of competing causes.
Keywords (MeSH): Varicose Veins; Venous Insufficiency; Varicose Ulcer; Occupational Diseases; Ergonomics; Forensic Medicine.
1. INTRODUÇÃO
A atribuição de nexo causal entre trabalho e varizes de membros inferiores (MMII) permanece uma das zonas cinzentas mais frequentes da perícia médica contemporânea. A doença venosa crônica (DVC) de MMII, cuja manifestação clínica mais prevalente são as varizes, constitui condição de elevada prevalência e impacto funcional relevante na população geral. Além dos quadros típicos de varizes, a DVC pode gerar edema, dor, alterações tróficas e úlceras venosas, sintomas que comprometem significativamente a qualidade de vida e a capacidade laborativa dos indivíduos afetados.
Apesar disso, a interpretação da DVC no contexto da medicina do trabalho e da perícia médica permanece frequentemente permeada por simplificações, sobretudo pela tendência de atribuir causalidade direta ao ortostatismo prolongado. Essa abordagem, entretanto, não se sustenta diante do conhecimento contemporâneo. A DVC de MMII é atualmente compreendida como condição multifatorial, cuja gênese envolve interação complexa entre fatores genéticos, hormonais, estruturais e ambientais, sendo os fatores ocupacionais apenas um componente dentro de um conjunto etiológico mais amplo.
Destaca-se ainda que tanto o ortostatismo quanto a sedestação prolongados configuram fatores associados ao risco de DVC, aspecto frequentemente negligenciado nos debates periciais e trabalhistas, que costumam focar unicamente na postura ortostática. O fator determinante não é a postura em si, mas a imobilidade prolongada, fenômeno que transcende o ambiente ocupacional e exige avaliação individualizada. Nesse contexto, a análise do nexo causal exige rigor metodológico, especialmente à luz das diretrizes da Associação Brasileira de Medicina Legal e Perícia Médica (ABMLPM) e da distinção fundamental entre associação estatística e causalidade individual.
O presente artigo propõe uma reflexão técnica e metodologicamente fundamentada sobre o nexo causal entre varizes de MMII e atividade laboral, integrando evidências fisiopatológicas, dados de revisões sistemáticas e metanálises, além de estudos observacionais relevantes, com referência às diretrizes da ABMLPM e ao parecer conjunto com a Associação Brasileira de Ergonomia e Fatores Humanos (ABERGO).
2. MATERIAL E MÉTODO
Trata-se de revisão narrativa crítica, com foco na interface entre medicina clínica, epidemiologia e perícia médica. Foram analisados estudos publicados entre 2016 e 2025 nas bases de dados PubMed e SciELO, com ênfase em revisões sistemáticas, metanálises e estudos observacionais de relevância metodológica. Utilizaram-se os descritores em português e inglês: varizes; insuficiência venosa; úlcera venosa; doença ocupacional; ergonomia; medicina legal, em diferentes combinações.
Adicionalmente, foram examinados documentos normativos centrais: a Diretriz da ABMLPM para verificação de nexo causal em perícias médicas junto à Justiça do Trabalho (1) e o parecer conjunto ABMLPM–ABERGO (2), com o objetivo de integrar evidência científica e metodologia pericial. Por se tratar de revisão narrativa, não houve necessidade de aprovação por Comitê de Ética em Pesquisa.
3. RESULTADOS
3.1. FISIOPATOLOGIA DA DVC DE MEMBROS INFERIORES
A DVC abrange um espectro de anormalidades morfológicas e funcionais de longa duração que afetam os sistemas venosos superficiais e/ou profundos dos MMII (3). Essas alterações são frequentemente associadas a sinais e sintomas clínicos, como peso, edema, dor e úlceras, que justificam avaliação diagnóstica e intervenção terapêutica. A DVC apresenta curso progressivo, muitas vezes avançando com o tempo e podendo comprometer segmentos venosos inicialmente íntegros.
O processo fisiopatológico central envolve hipertensão venosa sustentada, resultante da interação entre incompetência valvar, disfunção da bomba muscular da panturrilha e alterações estruturais da parede venosa. Em nível molecular, observam-se remodelamento vascular progressivo com degradação da matriz extracelular mediada por metaloproteinases, alterações na composição de colágeno e elastina, disfunção endotelial e infiltração inflamatória crônica, configurando condição estrutural, dinâmica e, em muitos casos, irreversível (4). A obesidade, em particular, potencializa esse processo ao aumentar a pressão intra-abdominal e favorecer o refluxo venoso, sendo um dos fatores não ocupacionais de maior impacto na progressão da DVC (3).
Esse entendimento é fundamental para afastar o modelo simplista que atribui causalidade direta à postura ocupacional, pois evidencia que as varizes de MMII decorrem de processo biológico complexo, e não de fenômeno hemodinâmico transitório isolado.
3.2. EVIDÊNCIAS SOBRE FATORES DE RISCO OCUPACIONAIS
3.2.1. hierarquia da evidência: metanálises versus estudos observacionais
A compreensão adequada da relação entre trabalho e DVC exige distinção criteriosa entre os diferentes níveis de evidência científica disponíveis. Metanálises e revisões sistemáticas oferecem sínteses mais robustas do que estudos observacionais isolados, pois integram múltiplos estudos e controlam melhor a heterogeneidade metodológica. Estudos observacionais, em contrapartida, são frequentemente sujeitos a vieses de seleção, causalidade reversa e confundimento, limitações que fragilizam inferências causais diretas.
A revisão sistemática de Hirsch et al. (5), que analisou fatores ocupacionais relacionados à presença de DVC, identificou que ortostatismo por mais de quatro horas diárias, levantamento repetitivo de cargas e exposição ao calor ambiente constituem fatores de risco para o desenvolvimento de DVC de MMII. Contudo, os autores enfatizaram que a sedestação representa risco menor do que a ortostase ou a deambulação, e que há ausência de medidas primárias de prevenção baseadas no desenho ergonômico dos postos de trabalho. A revisão concluiu que as evidências disponíveis são, em grande medida, provenientes de estudos observacionais com limitações metodológicas significativas.
Em nível de metanálise, He et al. (6), conduziram revisão sistemática com metanálise sobre a prevalência global de varizes de MMII e seus fatores de risco em profissionais de saúde, população com exposição ocupacional intensa ao ortostatismo. A metanálise, que incluiu nove estudos, estimou prevalência global de 25% (IC95%, 18–31%) de varizes entre trabalhadores de saúde, sendo que ficar de pé por mais de oito horas diárias, trabalhar mais de 56 horas semanais, turnos noturnos frequentes e atuação em unidades de emergência e UTI foram identificados como fatores de risco relevantes (7). Ainda assim, os próprios autores reconheceram que a heterogeneidade entre estudos e o uso de métodos diagnósticos variados limitam a generalização dos resultados.
A revisão sistemática de Huo Yung Kai et al. (8), que examinou as relações entre doenças vasculares periféricas de MMII e condições de trabalho, concluiu que, embora alguns estudos observacionais mostrem que o ortostatismo prolongado pode estar relacionado às varizes, o papel das condições laborais permanece “equívoco”, sendo necessários ensaios clínicos para definir estratégias preventivas eficazes.
3.2.2. fatores constitucionais versus ocupacionais
De forma consistente, as revisões disponíveis demonstram que fatores constitucionais, sexo feminino, idade avançada, história familiar positiva, obesidade e multiparidade, apresentam associação mais robusta com a etiologia complexa da DVC de MMII do que fatores ocupacionais isolados (5). Essa constatação é particularmente relevante no âmbito pericial, pois fragiliza a hipótese de causalidade direta e exclusiva do trabalho.
Estudo clássico de Belczak et al. (9), cujo valor histórico para o tema reside no fato de ter sido, à época, um dos primeiros trabalhos brasileiros a analisar sistematicamente a influência da postura laboral sobre o edema venoso, demonstrou que tanto posições ortostáticas quanto sentadas prolongadas contribuem para alterações venosas sintomáticas. Esse dado reforça que o elemento determinante é a imobilidade, e não exclusivamente a ortostase, perspectiva que permanece válida e relevante mesmo considerando o intervalo desde sua publicação.
3.3. RISCO ERGONÔMICO E CAUSALIDADE: UMA DISTINÇÃO FUNDAMENTAL
A distinção entre risco e causalidade é central na análise pericial e constitui um dos princípios mais frequentemente negligenciados na prática cotidiana. A simplificação causal não é apenas um erro técnico — é um risco jurídico com implicações diretas para trabalhadores, empregadores e o sistema previdenciário. As diretrizes da ABMLPM são inequívocas ao afirmar que a presença de risco não define causa, sendo imprescindível avaliar cada caso individualmente, com integração entre diagnóstico, etiopatogenia, exposição e exclusão de causas concorrentes (1). O algoritmo apresentado na Figura 1 sintetiza esse percurso decisório, evidenciando que a simples presença de risco ocupacional é ponto de partida — não de chegada — do raciocínio pericial.
O parecer conjunto ABMLPM–ABERGO (2) reforça essa interpretação ao estabelecer distinção fundamental entre risco ergonômico e causalidade médica. A ergonomia, enquanto campo técnico, identifica e quantifica fatores de risco presentes no ambiente de trabalho, analisando intensidade, frequência e duração da exposição. No entanto, a determinação do nexo causal é atribuição exclusiva da perícia médica, que deve integrar esses dados com o conhecimento clínico e científico. O parecer é categórico: a presença de fatores de risco isoladamente não garante a ocorrência de adoecimento.
Nesse sentido, correlação estatística e causalidade individual são conceitos epistemologicamente distintos. A correlação indica como duas variáveis se movem conjuntamente; a causalidade implica relação de causa e efeito demonstrável. A extrapolação de dados epidemiológicos populacionais para o indivíduo constitui erro metodológico clássico, a falácia ecológica, e deve ser evitada na construção do nexo causal pericial.
É fundamental, ainda, diferenciar os conceitos de concausa e agravamento, nos quais o trabalho contribui para a progressão de doença preexistente, do nexo causal direto, em que o trabalho seria condição suficiente para o desenvolvimento da enfermidade. Na esmagadora maioria dos casos de DVC, o arcabouço clínico e científico disponível sustenta, quando muito, o reconhecimento de concausalidade, e não de causalidade direta.
Figura 1. Algoritmo de análise do nexo causal em DVC de MMII.
O fluxograma ilustra a distinção fundamental entre risco aumentado — decorrente de ortostatismo/sedestação prolongados (riscos ergonômicos) e fisiopatologia venosa multifatorial — e causalidade. A partir do pivô decisório “risco ≠ causa”, o raciocínio pericial bifurca-se para as vias de concausa/agravamento (com análise individual do caso) ou nexo direto (com exclusão rigorosa de variáveis confundidoras), convergindo para a perícia médica individualizada como instrumento definitivo de determinação causal.
3.4. CRITÉRIOS PERICIAIS DA ABMLPM E APLICAÇÃO AOS CRITÉRIOS DE BRADFORD HILL
A análise do nexo causal deve seguir metodologia estruturada, conforme preconiza a Diretriz da ABMLPM (1):
i. Estabelecimento do diagnóstico nosológico preciso;
ii. Avaliação da condição prévia do trabalhador (vulnerabilidade individual);
iii. Estudo da etiopatogenia da doença em questão;
iv. Análise da exposição laboral (intensidade, duração e frequência);
v. Exclusão de causas concorrentes e confundidoras.
A diretriz é explícita ao afirmar que o nexo causal é de natureza individual e não pode ser inferido apenas por dados epidemiológicos. Complementarmente, a aplicação dos critérios de Bradford Hill, revisitados por Fedak et al. (10) à luz das abordagens contemporâneas de inferência causal, oferece arcabouço teórico indispensável à análise pericial. Fedak et al. (10) destacam que esses critérios não devem ser aplicados como checklist, mas como considerações integradas para avaliar se a evidência disponível sustenta uma relação causal.
Quando aplicados às varizes de MMII, tais critérios revelam limitações importantes para a afirmação de causalidade direta ocupacional. A temporalidade pode estar presente, mas é insuficiente isoladamente. A plausibilidade biológica existe, o ortostatismo contribui para hipertensão venosa crônica, contudo a especificidade é baixa, pois múltiplos fatores não ocupacionais produzem o mesmo desfecho. A força da associação é moderada e inconsistente entre estudos, e a exclusão de causas concorrentes é particularmente difícil diante da elevada prevalência de fatores predisponentes individuais. Em síntese, os critérios de Bradford Hill não são plenamente atendidos na maioria dos casos, o que limita significativamente a inferência de nexo causal direto.
4. DISCUSSÃO
4.1. IMPLICAÇÕES PERICIAIS
A DVC de MMII constitui condição de etiologia complexa e progressiva, cuja adequada interpretação no contexto da medicina do trabalho e da perícia médica exige rigor conceitual, metodológico e epistemológico. Persiste, em determinados cenários periciais e jurídicos, a tendência de estabelecer relação causal direta entre atividade laboral, especialmente o ortostatismo, e o desenvolvimento da doença, frequentemente sustentada por modelo linear e mecanicista de causalidade que não corresponde ao conhecimento científico atual.
A revisão sistemática de Hirsch et al. (5) demonstra que, embora fatores ocupacionais contribuam para o risco de DVC, a evidência atual não sustenta a classificação das varizes de MMII como doença ocupacional típica de forma generalizada. A metanálise de He et al. (7) confirma essa perspectiva ao demonstrar que, mesmo em populações com alta exposição ocupacional ao ortostatismo, como profissionais de saúde, a prevalência de varizes permanece influenciada por múltiplos determinantes individuais, não passíveis de atribuição exclusiva ao trabalho.
A história natural da DVC de MMII constitui outro elemento central dessa análise. Trata-se de condição progressiva, com evolução ao longo de anos ou décadas, frequentemente independente de mudanças ocupacionais. Essa característica sugere que o trabalho pode atuar como fator modulador ou agravante, mas raramente como causa primária suficiente, perspectiva coerente com o modelo de multicausalidade, no qual a doença resulta da combinação de componentes causais, sendo o trabalho, na maioria das vezes, apenas um elemento dentro de um conjunto mais amplo.
4.2. IMPLICAÇÕES JURÍDICAS
Do ponto de vista jurídico-pericial, a judicialização crescente dos casos de varizes de MMII como doença ocupacional impõe ao médico perito a responsabilidade de fundamentar suas conclusões em bases científicas sólidas. A simplificação causal não é apenas um erro técnico, é um risco jurídico. Conclusões periciais mal fundamentadas podem gerar condenações injustas para empregadores, distorções no sistema previdenciário e, paradoxalmente, desproteger trabalhadores com nexo causal genuinamente estabelecido.
A aplicação rigorosa dos critérios da ABMLPM (1), integrada à avaliação individualizada e à exclusão de causas concorrentes, constitui o único caminho epistemologicamente defensável para a afirmação ou refutação do nexo causal. A evidência atual não sustenta inferências automáticas ou generalizadas baseadas exclusivamente na exposição ocupacional.
4.3. IMPLICAÇÕES EM SAÚDE PÚBLICA E PREVENÇÃO
Independentemente da determinação do nexo causal, a presença de fatores de risco ocupacionais para DVC de MMII justifica a adoção de medidas preventivas no ambiente de trabalho, com base no princípio da precaução. Pausas regulares, incentivo à deambulação, uso de meias de compressão, controle de temperatura ambiente e ergonomia postural são estratégias que podem reduzir o impacto dos fatores laborais sobre a evolução da DVC, beneficiando o trabalhador independentemente do reconhecimento jurídico do nexo causal.
Nesse sentido, o papel da avaliação de riscos e da segurança do trabalho é insubstituível. A prevenção não está condicionada à prova de causalidade, ela deve ser promovida em qualquer contexto de risco identificado, como parte integrante da saúde ocupacional.
O presente estudo apresenta limitações inerentes ao desenho de revisão narrativa. A heterogeneidade metodológica dos estudos incluídos, diferentes métodos diagnósticos, populações distintas, variações na definição de exposição ocupacional, limita comparações diretas e impede a síntese quantitativa dos resultados.
Adicionalmente, a maioria das evidências disponíveis sobre a relação entre trabalho e DVC de MMII provém de estudos observacionais, com inerentes limitações para inferência causal. A escassez de ensaios clínicos randomizados nessa área reflete a dificuldade de controlar variáveis confundidoras em contextos ocupacionais reais. Por fim, a aplicação dos critérios periciais da ABMLPM, embora metodologicamente fundamentada, depende da qualidade e completude das informações disponíveis em cada caso concreto, variável que não pode ser padronizada em uma revisão narrativa.
5. CONCLUSÃO
As varizes de MMII constituem doença de etiologia complexa, curso progressivo e determinação multifatorial, cuja relação com o trabalho é moduladora e não determinística. O trabalho pode atuar como fator contributivo, concausa ou agravante, especialmente em situações de exposição significativa e compatibilidade etiopatogênica. Contudo, a evidência atual não sustenta a sua classificação como doença ocupacional típica de forma generalizada.
A análise pericial deve ser individualizada, fundamentada em critérios científicos estruturados e alinhada às diretrizes da ABMLPM (1). A presença de risco ocupacional, por si só, não autoriza a inferência de nexo causal, sendo imprescindível a integração entre fisiopatologia, evidência epidemiológica hierarquizada e análise rigorosa do caso concreto, com exclusão de causas concorrentes. A avaliação de riscos e a promoção de medidas preventivas no ambiente de trabalho representam estratégias fundamentais, beneficiando o trabalhador independentemente do reconhecimento jurídico do nexo causal. A perícia médica, nesse cenário, assume papel central como instrumento de tradução crítica da evidência para o caso concreto, garantindo que a decisão jurídica se fundamente em bases técnicas sólidas e epistemologicamente coerentes. Em um campo onde a incerteza é inerente, clareza metodológica não é apenas desejável — é indispensável.
Referências bibliográficas
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