Os autores informam que não há conflito de interesse.
Introdução: Com a edição da Lei nº 9.656/98 temos a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) responsável por regular as ações relacionadas a planos/seguros de saúde e seus deveres com seus associados, assim foi criado o rol da ANS no qual é embasado os procedimentos de obrigação de custeio. Em paralelo a isso, algumas especialidades médicas pautadas na evolução de técnicas cirúrgicas, utilizam frequentemente materiais de alto custo e, com isso, entrando em um debate com as operadoras de saúde para o custeio de tal manejo. Dentro da especialidade da Neurocirurgia, a Cranioplastia é possivelmente o procedimento cirúrgico mais antigo que se tem notícia, segundo Rifkinson-mann tem-se indícios de sua realização datando 3.000 A.C. ao encontrar, ao lado de crânios Incas trepanados, conchas, cuias e placas de ouro e prata. Desde então, são estudados avanços na técnica e diferentes materiais até chegarmos ao final dos anos noventa onde se incorporam técnicas de computação gráfica e materiais protéticos, possibilitando a confecção de próteses pré-moldadas e, assim, individualizando o tratamento para cada paciente. Tal procedimento ganha importância devido a necessidade em diversos procedimentos neurocirúrgicos de realizar craniotomias, seja devido a Descompressão Craniana ou em casos de ressecção de tumores do sistema nervoso central, sendo por muitas vezes inviável a recolocação do retalho ósseo no mesmo tempo cirúrgico devido a risco aumentado de infecção, ou por vezes, tendo a necessidade de modelar o retalho e usar de materiais complementares para realizar o procedimento. Devido a isso, nos pacientes em que não se é possível executar tal manejo, apresenta-se comprometimento da qualidade de vida multifatorial englobando não somente o dano estético, mas também, funcionais como podemos ver na Síndrome do Trefinado ou na Síndrome do Retalho Deprimido (Syndrome of the siking skin flat), sendo esses decorrentes de uma falha óssea craniana. Porém, um grande problema apresentado é decorrente do custeio de tal material mesmo este sendo estudado e aprovado pela literatura, além de estar no Rol de procedimentos e eventos em saúde da Associação Nacional de Saúde Suplementar determinados pela lei da saúde suplementar constituída em 1998. Tal dificuldade leva aos pacientes a entrarem juridicamente através de processos civis, buscando a aprovação do procedimento.
Objetivos: Traçar o perfil dos acórdãos dos processos judiciais cíveis relacionados a solicitação de realização do procedimento de Cranioplastia em pacientes neurocirúrgicos, nos quais houve discordância e negativa inicial do custeio.
Metodologia: Utilizando a ferramenta de busca consultas de jurisprudência para analisar os acórdãos de disponibilidade pública no site do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), efetuou-se a pesquisa utilizando as palavras-chave «CRANIOPLASTIA» E «OBRIGAÇÃO DE FAZER, sendo encontrados 220 processos dentre as diferentes classes expostas no site do TJSP. Selecionado o período de janeiro de 2020 até junho de 2024, reduz-se a quantidade de processos para 136 resultados, os quais foram individualmente analisados e, em seguida, filtrados com a exclusão de 56 acórdãos por não corresponderem ao objetivo da pesquisa ou por se tratar de processos repetidos. Este critério de exclusão foi adotado devido a dificuldade de realizar a seleção de processos visto que ao escrever as palavras-chave nas buscas do site do TJSP todos que contenham as mesmas serão disponibilizados, mesmo que não tenham correlação com o escopo da pesquisa. Muitos desses processos apresentaram a palavra-chave devido ao ato do desembargador utilizar de sentenças anteriores realizadas por ele para embasar novos processos dentro processualística semelhantes. Dentre os 80 processos remanescentes foram analisados: Polo ativo (quem realizou o processo), polo passivo (quem foi processado), causa base que levou a necessidade de remoção parcial do crânio, método solicitado para realizar a reconstrução craniana, se foi solicitado perícia/auditoria para embasar a sentença e o resultado do acordão. Importante ressaltar que todas as informações pessoais colidas nos processos citados acima serão resguardadas como forma de sigilo.
Resultados e Discussão: Ao analisar individualmente os casos citados acima percebesse que a grande maioria dos processos foram movidos contra os principais planos/seguros de saúde existentes no mercado, sendo geralmente processados sozinhos em forma de tutela de urgência na objetividade de obter o melhor tratamento disponível, porém as empresas em grande maioria dos processos alegando que a prótese prototípica não está no rol da ANS. Dentre estes, obteve-se diferentes motivos da solicitação de cirurgia, sendo eles: acidente vascular encefálico (AVC) 27,5%; Tumor/Neoplasias 13,75%; Traumatismo craniano (TCE) 11,25%; Aneurisma 10%; outros motivos de descompressão 15% e procedimentos cirúrgicos não especificados 22,5%. Analisando a técnica de cranioplastia solicitada temos: prototipagem em seus diversos tipos como a grande maioria 77,5%; retalho ósseo 2,5%; órteses e malhas 3,75% e cranioplastias não especificadas 16,25%. Ademais, quanto às perícias médicas para o acordão, foram solicitadas apenas 5 perícias/auditorias para embasar a decisão, representando apenas 6,25% e sendo notado muitos deferimentos embasados em decisões anteriores a casos similares julgados pelo mesmo tribunal. Entre os casos a grande maioria foi concedido tutela de urgência 81,25%, além de receberam indenização em 18,75% pautadas em danos morais. Foram negadas a tutela de urgência em 8,75% dos casos, 5% aguardam perícia e 5% não foram especificados. Por fim, quanto ao valor das indenizações globais, foi observada uma média geral de 10 mil reais relacionado ao deferimento de danos morais associados. Em paralelo, observa-se a aplicação de multas diárias de 1000 a 2000 mil reais com teto máximo observado nos processos de 100.000,00.
Conclusão: Conclui-se que por mais que os convênios/ seguradoras aleguem que a prototipagem não está inclusa no rol da ANS e devido a isso a lei de saúde suplementar não se aplica, a tendência apresentada nos acórdãos aponta o deferimento da técnica, sendo embasada na alegação de ser a melhor maneira de realizar tal procedimento segundo dados técnicos.
