Reporte de Caso

PAPILOMATOSIS LARINGEA: PRESENTACION DE UN CASO DE NECROCIRUGIA

Cómo citar: Guadalupe MS, Ivana PLD, Cesar CHJ, Beatriz PDR, Iván BRJ. Papilomatosis laringea: presentacion de un caso de necrocirugia. Persp Med Legal Pericia Med. 2023; 8: e230827

https://dx.doi.org/10.47005/230827

Recibido en 13/05/2022
Aceptado en 08/10/2023

Os autores informam que não há conflito de interesse.

LARYNGEAL PAPILLOMATOSIS: A NECROSURGERY CASE REPORT

Melo Santiesteban Guadalupe (1)

https://orcid.org/0000-0003-0064-1038

Ponce de León Daza Ivana (2)

https://orcid.org/0000-0002-2652-6989

Camacho Hernández Julio Cesar P. (3)

https://orcid.org/0000-0002-8588-257X

Denis Rodríguez Patricia Beatriz (4)

https://orcid.org/0000-0002-8521-7705

Baltazar Ramos Javier Iván (5)

https://orcid.org/0000-0002-5408-6693

(1) Universidad Veracruzana, Instituto de Medicina Forense, Patología forense, Boca del Rio, Veracruz, México, gmelo@uv.mx, (autor principal)

(2) Fiscalía General del Estado de Puebla, Departamento de medicina legal, Tecamachalco, Puebla, México, dra.beindaza@hotmail.com, (recolecta y tratamiento de datos)

(3) Fiscalía General del Estado de Puebla, Departamento de medicina legal, Tecamachalco, Puebla, México, pcamacho_med@yahoo.com.mx, (recolecta y tratamiento de datos)

(4) Universidad Veracruzana, Instituto de Medicina Forense, Boca del Rio Veracruz, México.  pdenis@uv.mx, (supervisor)  (5) Universidad Veracruzana, Instituto de Medicina Forense, Boca del Rio, Veracruz, México. jbaltazar@uv.mx, (redacción y autor de correspondencia

RESUMEN

Introducción: La papilomatosis laríngea (PL) es causada por el virus papiloma humano (VPH), que obstruye vías aéreas superiores. El contacto directo es la forma de contagio, más frecuente en el adulto, aunque puede aparecer desde la niñez y persistir durante la vida, esto durante el parto, la laringe es la más afectada y puede presentar signos leves como disfonía, hasta signos severos de obstrucción aérea. Presentación del caso: corresponde a una femenina de 30 años con un embarazo de 37 semanas, la cual inicio con síntomas de obstrucción de vías respiratorias superiores, que desencadeno una muerte por anoxia causada por una papilomatosis laríngea. Discusión: la práctica de la necrocirugía conlleva a un proceso de enseñanza aprendizaje, genera conocimientos para expertos como para los alumnos que en ella participan, coadyuvando en el proceso pedagógico del médico, para el caso presentado cobra importancia la correlación fisiopatológica de una enfermedad llevada a libre evolución y las consecuencias tan funestas que en una paciente obstétrica provoco. Conclusiones: con la presentación de este caso pretendemos visibilizar a las necropsias como un elemento formativo de inmenso valor para el estudiante y los expertos del área médica y afines, así como el valor para las ciencias en general por la aportación sobre patología, epidemiologia de las enfermedades y fisiopatología.

Palabras clave: Anoxia, Autopsia, Laringe, Neoplasia, Papiloma, Virus.

ABSTRACT

Introduction: Laryngeal papillomatosis (LP) is caused by the human papillomavirus (HPV), which obstructs the upper airways. Direct contact is the form of contagion, most frequent in adults, although it can appear from childhood and persist throughout life, including during childbirth. The larynx is the most affected and can present mild signs such as dysphonia, up to severe signs of Aerial obstruction. Case presentation: Patient is a 30-year-old female with a 37-week pregnancy, which began with symptoms of upper respiratory tract obstruction and later triggered death from anoxia caused by laryngeal papillomatosis. Discussion: the practice of necrosurgery leads to a teaching-learning process that generates knowledge for experts as well as for the students who participate in it, assisting in the pedagogical process. In the case presented, the pathophysiological outcome of a disease carries important information that may prevent future deaths, considering that the disease’s unimpeded evolution had dire consequences to the obstetric patient. Conclusions: With the presentation of this case, we intend to make necropsies visible as a formative element of enormous value for the student and experts in the medical and related areas, as well as value for science in general due to the contribution on pathology, epidemiology of diseases and pathophysiology.

Keywords: Anoxia, Autopsy, Larynx, Neoplasia, Papilloma, Virus.

1. INTRODUCCIÓN

El carcinoma cérvico uterino, es una de las causas más frecuentes de salud pública en los países en desarrollo y que por lo general es ocasionado por el virus del papiloma humano, a nivel internación México ocupo el 4to lugar en el año 2020; como causa de muerte por cáncer cérvico uterino. (1)

El virus del papiloma humano se presenta con diversos serotipos afectando la región genital y extra genital, la presentación laríngea por ser un sitio que en pocas ocasiones es explorado durante la valoración integral de la paciente embarazada, hace que su incidencia sea incierta. Para el caso de la transmisión materna fetal el virus se trasmite por vía directa en la madre afectada en el canal cérvico vaginal en el momento en que el producto de la concepción pasa por el canal del parto y los fluidos pasan por la cavidad laríngea del bebe. La presentación laríngea en México se ha descrito que ronda el 48.7%, siendo una situación comparada con EE. UU que refiere una frecuencia de 21% -47.6%, en el Reino Unido se reporta una tasa de 12.5%; sin embargo, en América central, región con una mayor relación cultural y epidemiológica como la república de Panamá muestra una mayor incidencia laríngea de hasta el 65%. (2)

Los síntomas son leves, desde una simple disfonía hasta cambios posteriores que dependiendo de las lesiones y del tamaño pueden causar obstrucción de las vías respiratorias altas (Centurión VAM., 2018), y hasta síntomas severos que puede provocar la muerte, como fue el caso de un reporte en México en el que encontraron al virus del papiloma huma por PCR en bloques de parafina donde se identificaron dos genotipos de alto riesgo 18 y 16. (3)

Durante el embarazo suceden cambios adaptativos como consecuencia de la relación entre la madre, la placenta y el feto; dentro de los cuales existe preponderantemente un estado transitorio de inmuno supresión ocasionado por cambios hormonales de la gestación los cuales provocan respuestas celulares deterioradas que aumentan el riesgo de ciertas infecciones como lo es la infección por virus de papiloma humano. (4)

Por ser una infección tan común entre el 10 al 60% de afección en la población general, en el caso de la polipomatosis genital durante el embarazo se corre el riesgo aumentado de que evolucione a estados patológicos como lo son la displasia leve, moderada o en casos severos como carcinomas, situación que favorece la trasmisión al feto durante el parto vaginal (5) y como bien es sabido la mortalidad materna es alta más en países en desarrollo en la que se refieren casi mil mujeres por día situación que no es diferente en México. (6)

La polipomatosis laríngea presenta una incidencia variable y es ocasionada por el virus del papiloma humano en especial por los subtipos seis y once, con una transmisión que, de tipo directa durante prácticas sexuales de riesgo, así como transmisión materno fetal afectando a niños que nacen por parto infectándose durante este evento, este mismo virus es el causante del carcinoma en el cérvix, puede ser altamente recurrente aún en el adulto y con altas tasas de recidivas según lo reportado. (7)

La necropsia es el examen interno y externo de un cadáver para poder determinar cuatro cuestiones fundamentales que rondan el caso, y son 1.- determinar la causa de la muerte, 2.- ayudar a establecer el mecanismo de muerte, 3.- determinar el intervalo postmortem, y por ultimo 4.- ayudar a establecer la identidad del occiso, por tanto la práctica de la necropsia es una técnica que por demás es enriquecedora para el médico y estudiante ya que aporta información clave que ayuda al jugador a establecer una sentencia de acuerdo a los elementos reportados por el médico legista, empero no solo eso, sino que también aporta datos epidemiológicos, historia natural de la enfermedad, relación causal enfermedad-muerte, diagnostico de patologías no establecidas previamente, análisis fisiopatológicos de las enfermedades y sus manifestaciones orgánicas, es por tanto que su realización en el ámbito forense contribuyen a la educación tanto de profesionales de la salud como otras áreas tan diversas como criminología, criminalística, fotografía forense, pedagogía, matemáticas y estadística, etc. (8)

2. PRESENTACIÓN DEL CASO

Se presenta el caso de una mujer de 30 años de edad, la cual al momento de practicar la necrocirugía de rigor contaba con 7 meses de embarazo, inicio su cuadro en casa con dificultad para respirar hasta un estado anóxico puro, donde se estableció un diagnóstico de: muerte por anoxia mecánica secundara a obstrucción de vía respiratorias por polipomatosis laríngea que obstruye más del 90% de la luz, durante la apertura de bóveda craneal se observó un tejido cerebral congestivo secundario a edema cerebral (figura 1).

Figura 1. Fotografía en la que se muestra los hallazgos encontrados en la cavidad craneal, los cuales consistieron un encéfalo congestivo, con zonas de puntilleo hemorrágico y aplanamiento de circunvoluciones, así como estrechamiento de las incisuras secundario a edema cerebral, en la imagen derecha se aprecia cortes coronales del cerebro con congestion generalizada y aplanamiento de incisuras.

A la apertura de la cavidad torácica se observó unos pulmones congestivos, con presencia de manchas de Tardieu, así como crepitación a la manipulación, sin salida de líquidos por árbol bronquial o tráquea (figura 2)

Figura 2.- fotografía macroscópica correspondiente a los pulmones sin previo proceso de fijación en la que se aprecia una congestión vascular generalizada, así como la presencia de lesiones petequiales sub-pleurales compatibles con manchas de Tardieu, al corte del parénquima pulmonar y tráquea no se encontraron alteraciones patológicas.

A la apertura del cuello por planos anatómicos se llevó a la laringe a nivel sub glótico y posterior al cartílago tiroides se observó una lesión exofitico (figura 3 y 4), la cual obstruyo gran parte de su luz situación que provoco un estado hipóxicos y posteriormente la muerte por anoxia, otros órganos sin lesiones visibles, área genital sin lesiones.

Figura 3. Correspondiente a fotografía macroscópica de la laringe con un corte anterior y posterior en la que se observa una lesión exofitica en cara posterior y laterales del cartílago tiroides, la cual obstruía más del 90% de la vía aérea superior.

La lesión observada se sometió a un examen histopatológico mediante la técnica histológica de rutina utilizando tejido previamente fijado con formalina neutra amortiguada al 10%, posteriormente se realizó un procesamiento del tejido en alcoholes de 70°, 80° 96° y 100° para pasar la muestra al proceso de diafanización con xileno y embeber el tejido en parafina, posteriormente se realizaron los tacos histológicos y se realizaron cortes con micrótomo rotatorio (Leica 1020) a 4 micras de grosor, utilizando un tinción a base de hematoxilina y eosina, ya en la evaluación microscopia (microscopio Olimpus Cx22) se pudo constatar que la lesión observada durante la necrocirugía correspondía a una papilomatosis laríngea (figura 4) comprobándose así un diagnostico tanato- patológico certero.

Figura 4.- fotomicrografía a 10x con técnica de H y E, en la que se pueden observar la lesión que muestra acantosis, tallos papilomatosos, exofiticos, sin atipias celulares, y un tallo vascular prominente.

3. DISCUCIÓN

En la realización de la necrocirugía el cadáver es respetado en todos los ámbitos culturales, esferas y, de acuerdo con las creencias predominantes en muchos países, tiene derechos de protección personal que continúan siendo efectivos post-mortem. De este modo, la dignidad de una persona debe ser respetada incluso después de la muerte. Las creencias religiosas de los difuntos y los dolientes requieren especial consideración. La base legal en México para la autopsia se encuentra en parte en la ley general de salud, reglamento de la ley general de salud en materia de control sanitario de la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos, y en parte en el código penal federal en materia de inhumaciones, exhumaciones y respeto a los difuntos. (9)

Contribuyendo así la práctica de necrocirugía a la asimilación de conocimientos tanto de expertos en el campo forense como por otras ciencias y sus estudiantes, en base a un modelo de enseñanza practico-teórico que se ha realizado desde tiempos tan antiguos como por ejemplo Alcmeón de Crotona – Siglo V a.C.  Sabio y filósofo griego famoso en la escuela Pitagórica, considerado el primer científico que practicó disecciones anatómicas con la finalidad de conocer el lugar donde se encontraba la inteligencia, ya que, en la concepción Aristotélica, era el corazón donde radicaba o el caso de Hipócrates de Cos – 460 – 370 a.C Antiguo medico griego y considerado el Padre de la Medicina, fue el primero en escribir sobre anatomía humana, con base a la inspección de esqueletos humanos y pacientes con diversas lesiones. (7)

Ya en contexto de la patología subyacente que origino el cuadro anoxemico en la paciente, se localizó un estudio retrospectivo realizado en el periodo 2012 A 2017 en Ecuador, en el que se identificaron 34 pacientes con papilomatosis laríngea por medio de PCR (reacción en cadena de polimerasa) en donde el 88,24% iniciaron en edad adulta con una relación hombre/mujer de 2,09:1, una edad de diagnóstico que varió entre 3-75 años con promedio de 45,41 años, y su síntoma predominante fue la disfonía con 97,06%; el principal sitio anatómico de lesión fue las cuerdas vocales en el 85,29%, de un total de 23 pacientes, aunque la paciente del caso presentado no se reportó otros síntomas relacionados previo al momento de muerte, por parte de familiares; y se encontró concordancia con el sitio de presentación de la lesión, por otro lado los autores reportaron que en el 8% de los pacientes contaban con un papiloma escamoso sin displasia (65,21%) situación idéntica a nuestro caso, en otros 5 pacientes evolucionaron hacia la  remisión, 5 con persistencia y 13 con recurrencias postquirúrgica. (4)

Para el caso de la papilomatosis laríngea, generalmente la afección en vías aéreas superiores lo ocasiona el virus de papiloma humano del tipo 6 y 11, aunque este virus no es ocasionante de neoplasias malignas, si presentaras lesiones metaplasias o displásicas en el sitio de infección como la región genital y extra genital como lo es la región laríngea. (10)

Las lesiones son altamente recidivantes y recurrentes además de difícil manejo, estas se pueden tratar con medicamentos como el cidofovir intralesional usándolo como tratamiento coadyuvante efectivo para la papilomatosis respiratoria recurrente (11), así como tratamientos con Láser, como se describe en una serie de casos reportada en un población total de 227 pacientes, en los que se encontró presente lesiones compatibles con papilomatosis en 185 pacientes (81.49%), de los cuales la patología se localizó en la laringe en 17 (7.48%) tuvieron afección laringotraqueal, 11 (4.84%) presentaron afección traqueal, 6 (2.64%) en lengua, 4 (1.76%) en faringe, 2 (0.88%) en nariz y 1 (0.44%) en esófago y bronquios, ya en el tratamiento con láser las lesiones laringotraqueales se resolvieron en una sola sesión y 31 pacientes en varias sesiones siendo la papilomatosis laríngea y la estenosis subglótica las patologías que ameritaron manejos múltiples. (12)(13)

El embarazo se presenta con un estado transitorio de inmunosupresión en el que el sistema inmune debe adaptarse a un organismo extraño y no generar una respuesta inmune exagerada que termine dañando al producto de la concepción, durante este estado, patologías que previamente no generan una alteración en el organismo pueden aflorar, como en el caso de infección por el virus del papiloma humano el cual tiende a tener una mayor expresión y gravedad de las lesiones presentes en organismos inmunosuprimidos, ocasionando en las vías respiratorias un crecimiento rápido pudiendo llevar a la muerte por un cuadro asfíctico, y eso sin tomar en cuenta que el embarazo conlleva un riesgo intrínseco para la madre y es que la mortalidad materna es más alta en países en desarrollo, refiriéndose hasta casi mil mujeres muertas por esta causa. (6)

En México existen guías nacionales de práctica clínica, relativas a la mujer embarazada y su atención en los tres niveles de salud, que a saber son 10 guías del catálogo maestro de guías de práctica clínica, que representan la piedra angular en el manejo de la paciente obstétrica, son: Atención integral de preeclampsia en el segundo y tercer nivel de atención,  Detección y tratamiento de las Enfermedades Hipertensivas en el embarazo,  Detección y tratamiento de las Emergencias Obstétricas,  Diagnóstico y manejo del Parto Pretérmino,  Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo,  Diagnóstico y tratamiento de la Hemorragia Obstétrica, Diagnóstico y tratamiento de SEPSIS,  Prevención y Manejo de la Hemorragia Postparto, Reducción de la Frecuencia de la Operación Cesárea Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto en Embarazo de Bajo Riesgo; en ninguna de ellas se recomienda la realización de forma profiláctica de una exploración laríngea en búsqueda de lesiones papilomatosas, por lo que la detección de esta patología pasara desapercibida por el clínico la gran mayoría de la veces, y más si es que no cuenta con síntomas clínicos de obstrucción en vías aéreas como lo fue el caso de la paciente presentada. (14)

La papilomatosis laríngea tiene una incidencia variable por no decir incierta, pero es más frecuente en países en desarrollo,  frecuente en niños que nacen por parto y se infectan en el canal (7), también puede ser altamente recurrente aún en los adultos con altas tasas de recidivas, la edad predominante en adultos es entre la segunda a cuarta década de la vida, situación congruente con el caso presentado, entre más joven inicia una papilomatosis, tiende a ser más alta la recidiva y de persistencia, se maligniza en un promedio de 20 años, con un sitio de localización en los senos de Morgani y región subglótica de la laringe.

4. CONCLUSIONES

Papilomatosis laríngea es una complicación por el virus del Papiloma Humano, generalmente en los países en desarrollo se incrementa su frecuencia. Existen diversos tratamientos, medicamentosos, con láser y extirpación quirúrgica, que es la de mayor valor terapéutico y de evaluación histopatológica, es altamente recidivante y en algunas ocasiones puede tener una transformación maligna hacia un carcinoma escamoso de alto o bajo grado.

Es importante que siempre se confirme la entidad con estudio histopatológico, en el presente caso tuvo desenlace donde nos muestra el camino de la enfermedad a libre evolución y que careció de manejo materno infantil, y un diagnóstico oportuno, pudiendo prevenirse una muerte materna si se hubiera explorado la región glótica y laringe de forma temprana, ya que el diagnóstico fue tardío y se realizó hasta la necrocirugía, obteniendo así una gran enseñanza y necesidad de poner en platica la exploración laríngea como parte de la rutina en el exploración física de las personas de forma rutinaria.

Como medida de prevención para disminuir el riesgo de contaminación, la aplicación de la vacuna contra el virus del papiloma a todos los niños entre 11 y 12 años es la recomendación por los expertos, existen formatos de vacuna bivalente, tetravalente, útiles también para los varones.

El embarazo debe ser vigilado por el especialista en la etapa materno infantil, con excelente comunicación, por el médico familiar, para prevenir enfermedades que alteren la salud del binomio, en México se lleva el gran reto de disminuir las muertes maternas.


Referencias bibliográficas