Resumos

O PAPEL DA PERÍCIA MÉDICO-LEGAL EM COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS: RELATOS DE CASOS DE EMBOLIA GORDUROSA E LIPOABDOMINOPLASTIA.

Os autores informam que não há conflito de interesse.

Horácio Mario Fittipaldi Junior (1)

Lívia Ribeiro Gondim (2)

Letícia Nunes Rocha (2) 

(1) Professor de Medicina Legal e Deontologia Médica do Centro de Ciências Médicas da Universidade Federal de Pernambuco, Brasil. 

(2) Residente de patologia do 3º ano no Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, IMIP, PE, Brasil. 

INTRODUÇÃO: A embolia gordurosa seguida de morte pode ser uma complicação de cirurgias estéticas como a lipoabdominoplastia. Em casos de mortes indeterminadas após esses procedimentos, o exame interno pode evidenciar achados macroscópicos e microscópicos que comprovem o infarto hemorrágico pulmonar devido a microêmbolos de gordura. 

A necropsia é, portanto, determinante para o entendimento e a elucidação da “causa mortis”, provando o valor da autopsia como um passo investigativo de imperícias e negligências médicas com consequências jurídicas e para a determinação da frequência desta complicação neste tipo de cirurgia, como descritos nos relatos a seguir.

DESCRIÇÃO: O primeiro caso recebido no Instituto de Medicina Legal de Pernambuco foi o de uma paciente de sexo feminino, branca, de aproximadamente 35 anos proveniente de um hospital particular de Recife-PE, encaminhada após ofício de delegada de polícia com informações clínicas de “possível morte por embolia pulmonar”. Após a realização da perícia tanatoscópica, os quesitos oficiais tiveram as seguintes respostas: 1º Qual a causa da morte? Indeterminada; 2º Qual o instrumento ou o meio que produziu a morte? Prejudicado; 3º Foi ocasionada pelo emprego de veneno, fogo, explosão, asfixia, tortura ou outro meio insidioso, ou cruel ou de que possa resultar perigo comum? Prejudicado. 

O segundo caso também envolveu uma paciente de sexo feminino, branca, de aproximadamente 38 anos proveniente de um hospital particular de Recife PE, encaminhada por médico com os seguintes informes clínicos: “Morte súbita; trans operatório; submetida a lipoabdominoplastia, sob anestesia peridural com sedação. Mantinha-se estável já na 3ª hora de cirurgia quando apresentou quadro de bradicardia. Embolia pulmonar? IAM?”. Após a realização do exame cadavérico pelos peritos médico legistas, essas foram as respostas aos quesitos oficiais: 1º Qual a causa da morte? Indeterminada; 2º Qual o instrumento ou o meio que produziu a morte? Prejudicado; 3º Foi ocasionada pelo emprego de veneno, fogo, explosão, asfixia, tortura ou outro meio insidioso, ou cruel ou de que possa resultar perigo comum? Prejudicado. 

TÉCNICA E SOLUÇÃO: No primeiro caso, o exame externo do cadáver revelava rigidez cadavérica em evolução, resfriamento corpóreo, hipóstases posteriores e palidez acentuada. Existiam extensas áreas de equimose de cor vermelho vinhosa em toda a parede anterior do abdômen até sulco infra mamário, flancos abdominais, regiões dorso lombares, póstero-interna das coxas, e póstero externa da coxa esquerda e sacral. Incisões cirúrgicas medindo cerca de 05 mm fechadas com suturas intradérmicas localizadas: na região umbilical, supra-púbica e crista ilíaca posterior esquerda. 

No exame interno: a cavidade craniana não apresentava alterações e os achados mais relevantes foram observados no exame da cavidade torácica com o encontro de pulmões congestos com petéquias subpleurais e áreas de sufusão hemorrágica parenquimatosa em ambos os pulmões, com regiões mal delimitadas de consistência mais firme. Aos cortes do pulmão, verificava-se a saída de secreção serosanguínea espumosa. Além disso, em tecido celular subcutâneo, rente à aponerouse, área de descolamento extenso com pontes trabeculares e contendo secreção serohemática em grande quantidade, ocupando toda a parede abdominal anterior, flancos e regiões dorso lombares. Demais cavidades sem alterações. Foram enviados fragmentos de coração, pulmões e demais órgãos para exame histopatológico. Na macroscopia foi encontrada em pulmão área irregular, mais consistente castanho enegrecida, com redução de crepitação. 

Na microscopia, os cortes de pulmão evidenciam setores de edema com intensa congestão vascular. Evidenciavam-se áreas de hemorragia alveolar com destruição dos septos interalveolares. Foi identificada na luz das artérias e arteríolas a presença de microembolos de gordura (Imagem 1). A conclusão diagnóstica foi de embolia gordurosa do pulmão, enfarte hemorrágico e edema pulmonar.

No segundo caso, o corpo apresentava no exame externo, rigidez inicial e resfriamento cutâneo e ferida cirúrgica recentemente suturada em região de abdômen inferior. No exame interno, segundo o relatório do perito, os achados mais relevantes foram os de pulmões róseos e inflados e edema cerebral moderado. 

Aos cortes dos pulmões, observava-se a saída de secreção serosanguínea espumosa. Foram enviados fragmentos de coração, pulmões e demais órgãos para exame histopatológico. No exame macroscópico das amostras de pulmão se observava a presença de pleura enrugada, pardo-acinzentada. A superfície de corte era compacta e esponjosa, com ectasia bronquiolar. Na microscopia, o parênquima pulmonar revelava congestão vascular (Imagem 2) com luz das artérias e arteríolas dilatadas pela presença de tecido adiposo (Imagem 3). O diagnóstico histopatológico foi o de embolia gordurosa do pulmão.

DISCUSSÃO:

A síndrome de embolia gordurosa fulminante é uma manifestação grave de obstrução pulmonar e cardiovascular aguda por êmbolos adiposos produzida por uma súbita liberação intravascular de uma grande quantidade de gordura. Um dos órgãos mais afetados é o pulmão com a obstrução e o edema nos leitos vasculares pulmonares produzindo hipertensão arterial, subsequente insuficiência cardíaca direita grave e choque. Os achados histopatológicos mostram o parênquima pulmonar exibindo amplos setores de necrose isquêmica hemorrágica com presença de êmbolos de gordura na luz de artérias. (1). Por meio da autopsia médico-legal foi comprovada que essa síndrome causou a morte dessas duas mulheres, que foram submetidas a procedimentos estéticos com propósito de retirada de tecido adiposo abdominal, fatos também comprovados pelo exame externo do corpo com os achados de incisões cirúrgicas e alterações em parede abdominal. 

Após essas conclusões, geradas pelo processo da perícia médico-legal foi possível aventar algumas possibilidades que poderiam promover consequências jurídicas. Existem alguns trabalhos na literatura que demonstram tentativas de se obter uma avaliação do risco real de embolia gordurosa como consequência de procedimentos como lipoaspiração. Estudos experimentais em ratos e porcos mostram que os animais submetidos à lipoaspiração apresentaram disseminação sanguínea de partículas de gordura, com efeito cumulativo em relação ao tempo de cirurgia e quantidade de lipoaspirado, Diante destes dados de estudos experimentais, a prevenção de embolia gordurosa nas cirurgias de lipoaspiração deve ser ainda mais recomendada, evitando-se cirurgias demasiadamente longas e com grandes volumes de aspirado.

CONCLUSÃO: O principal objetivo deste relato é evidenciar e enfatizar a ocorrência de embolia gordurosa como complicação após procedimentos estéticos. Essa possibilidade deve ser considerada na prática médico-legal sendo o exame pericial necroscópico essencial para a detecção da patologia. Os eventos descritos representam uma reafirmação da relevância de um exame cadavérico externo e interno criteriosos e a importância da Medicina Legal para a produção de provas periciais que podem conduzir e instruir de forma adequada o processo legal e a aplicação da justiça.


Referências bibliográficas

  1. Wang HD, Zheng JH, Deng CL, Liu QY, Yang SL. Fat embolism syndromes following  liposuction. Aesthetic Plast Surg. 2008;32(5):731-6. PMID: 18509699 DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00266-008-9183-1 
  2. Nogueira FVM, Coelho GVBF, Silveira Junior VF, Andrade CZN, Hetem CMC, Farina Junior  JA. Lipoaspiração e embolia gordurosa: revisão de literatura. Rev. Bras. Cir.  Plást.2015;30(2):291-294